Introducere

Rupturile mari sau masive ale tendonului coifului rotatorilor reprezintă o povară substanțială pentru sistemul de sănătate, deoarece există o concepție greșită la nivelul asistenței medicale primare, conform căreia imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este necesară pentru a determina calea de îngrijire care trebuie urmată. Acest lucru crește timpul de așteptare al pacienților și copleșește instituțiile de îngrijire secundară și terțiară cu persoane care ar fi putut fi tratate în cadrul asistenței medicale primare. Între timp, pe măsură ce aceste perioade de așteptare determină întârzieri în tratament, crește riscul de cronicizare. Întrucât rupturile mari sau masive ale manșetei rotatorilor afectează în principal populația vârstnică, limitările dobândite în ceea ce privește funcția și activitățile zilnice pot duce la morbiditate și invaliditate substanțiale. 

Întrucât este cunoscut faptul că imagistica are o corelație slabă cu simptomele umărului, încrederea excesivă în RMN încurajează intervențiile chirurgicale, care nu depășesc în mod semnificativ intervențiile bazate exclusiv pe exerciții fizice la toți pacienții afectați. Cu toate acestea, unii pacienți trebuie să fie consultați de un chirurg. Deoarece există încă o mare incertitudine în ceea ce privește diagnosticul, ceea ce conduce la o îngrijire neoptimizată, trebuie să apară mai multe informații. Prin urmare, studiul actual a început de la zero pentru a proiecta o cale de îngrijire, colectând informații și experiențe de la clinicieni, pacienți și cercetători, pentru a obține o îngrijire mai eficientă și mai eficace. Acest lucru a dus la un algoritm de tratament al rupturii manșetei rotatorilor care informează și ajută la orientarea îngrijirii.

Metode

Acest studiu a utilizat Experience-Based Co-Design (EBCD), care este o metodologie participativă cu metode mixte care implică pacienții cu rupturi masive spre mari ale manșetei rotatorilor și clinicienii ca parteneri egali. Aceste rupturi ale manșetei rotatorilor au fost definite ca rupturi care implică ≥2 tendoane și >3 cm în dimensiune. Etapele 1-4 au fost finalizate pe parcursul a 18 luni.

Etapa 1: Configurare pentru succes

A fost creat un comitet director, care a inclus fizioterapeuți, chirurgi ortopezi, medici și cercetători. Concluziile unei meta-analize care compară intervenția chirurgicală cu exercițiul pentru rupturile mari până la masive ale tendonului manșetei rotatorilor, revizuirile ghidurilor clinice și studiile calitative anterioare au fost utilizate pentru elaborarea cadrului inițial. Această lucrare fundamentală a furnizat structura și direcția necesare pentru a începe construirea unui cadru preliminar pentru algoritmul de tratament.

Etapa 2 - Colectarea experienței

Cercetătorii au creat un "cadru schelet" inițial utilizând:

• Grupuri de discuții cu pacienții
• Interviuri semi-structurate cu clinicieni
• Evidențierea ghidurilor de bune practici privind durerea MSK

Cercetătorii au creat un "cadru schelet" bazat pe mai multe studii anterioare, inclusiv cercetări calitative axate pe pacienți și interviuri cu clinicieni care examinează furnizarea de îngrijire a umerilor. Aceștia au încorporat, de asemenea, informații din activitatea de concept-mapping privind aderența și au examinat recomandările ghidurilor clinice pentru gestionarea durerii musculo-scheletice. Această etapă a presupus colectarea și sintetizarea experiențelor trăite și a perspectivelor profesionale care urmau să modeleze prima versiune a parcursului.

Etapa 3 - Înțelegerea experienței

Cercetătorii au invitat un eșantion selectiv de pacienți cu rupturi mari până la masive ale manșetei rotatorilor și medicii care au participat anterior la interviuri să participe la două ateliere separate. 

Atelierul 1 - Pacienți (n=8)

Primul atelier a avut loc față în față cu pacienții și a prezentat cadrul inițial. Pacienții au fost rugați să identifice ceea ce i-a ajutat sau i-a împiedicat să beneficieze de îngrijire în punctele cheie ale traseului de tratament. Pacienții au discutat despre întâlnirile lor cu evaluarea, imagistica, procesele de trimitere și comunicarea. De asemenea, au contribuit cu idei privind modul în care algoritmul ar trebui să arate, să se simtă și să funcționeze și au descris comportamente și abordări pe care profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să le evite. Feedback-ul lor a fost consolidat pentru a se asigura că experiențele lor au fost integrate în mod semnificativ. Cel mai important, aceștia au indicat ceea ce aveau nevoie cel mai mult în ceea ce privește comunicarea, educația, referințele și luarea deciziilor.

Atelierul 2 - clinicieni (n=8)

Al doilea atelier a reunit clinicieni (chirurgi, medici și fizioterapeuți) care au analizat același cadru. Aceștia au evaluat punctele forte și punctele slabe ale serviciilor lor actuale, au identificat lacune în ceea ce privește cunoștințele sau fluxul de lucru, au sugerat îmbunătățiri ale structurii și conținutului parcursului și au rafinat obiectivele și principiile-cheie. 

Chirurgii, medicii și fizioterapeuții împreună:

• Identificarea a ceea ce funcționează în practica curentă
• Lacune evidențiate în ceea ce privește adecvarea, triajul și coerența
• Rafinarea structurii și a punctelor esențiale de decizie
• S-a solicitat claritate cu privire la situațiile în care RMN-ul este sau nu este necesar 

Informațiile din ambele ateliere au fost combinate și integrate într-o versiune aproape finală.

Etapa 4 - Îmbunătățirea experienței

Un al treilea atelier a reunit pacienți și clinicieni pentru a finaliza algoritmul de tratament. Au fost adăugați trei pacienți noi pentru a asigura saturarea informațiilor. Grupul:

• Votat cu privire la aspectul final și utilizabilitate
• Accent ajustat la anumite momente
• Materiale suplimentare adăugate (clipuri video cu linkuri QR, liste de verificare)

Rezultate

În cadrul primelor două ateliere, au fost identificate cinci componente de intervenție esențiale pentru evaluarea și tratarea acestor rupturi masive spre mari ale manșetei rotatorilor. Din discuțiile lor, cercetătorii au desprins cinci "componente de intervenție" majore. Acestea sunt în esență cinci domenii importante care trebuie abordate în cadrul oricărei proceduri eficiente de îngrijire.

Aceste cinci componente (prezentate în tabelul 3 din studiu) includ aspecte precum:

• Cum ar trebui efectuată prima evaluare clinică
• Cum ar trebui furnizate informațiile și educația
• Cum ar trebui tratate trimiterile
• Ce ar trebui să includă intervenția (tratamentul)
• Cum ar trebui structurat și comunicat traseul de îngrijire

Trei "factori determinanți" au fost identificați ca influențe esențiale asupra acestor cinci componente. Un "motor" înseamnă o forță sau o temă subiacentă care modelează toate celelalte.

Acești factori sunt:

1. Încredere: Pacienții trebuie să se simtă încrezători în plan, iar medicii trebuie să aibă încredere în procesul lor decizional.
2. Educație: Toată lumea a fost de acord că sunt necesare informații clare, credibile și coerente pentru a îmbunătăți înțelegerea și așteptările. Atât clinicienii, cât și pacienții au exprimat nevoia unei resurse "unice".
3. Planul: Fiecare pacient are nevoie de un plan individualizat, bine comunicat, care utilizează luarea de decizii în comun.

Aceste trei motoare acționează ca piloni fundamentali care susțin cele cinci componente ale intervenției și orientează prioritățile și rezultatele identificate de grup.

Ca atare, cele cinci componente descriu ce trebuie să se întâmple într-o bună cale de îngrijire. Cele trei motoare explică ce trebuie să fie prezent pentru ca aceste componente să funcționeze eficient. Aceste informații au fost utilizate pentru a crea 10 puncte de acțiune clinică pentru a sprijini evaluarea și gestionarea chirurgicală și nechirurgicală.

Principalele puncte de acțiune clinică

Atât clinicienii, cât și grupurile de pacienți au subliniat nevoia de:

• Mesaje coerente ("clinicienii trebuie să vorbească cu o singură voce")
• Evaluare la primul punct simplă, eficientă din punct de vedere al timpului
• Educație clară care stabilește așteptări realiste
• Un studiu de minimum 12 săptămâni privind tratamentul nechirurgical pentru pacienții eligibili
• Criterii mai bune de triaj pentru trimitere și imagistică
• Luarea deciziilor în comun și planificarea individualizată
• Opțiuni simple de exerciții legate de răspunsul la durere
• Un "plan B" pentru toți pacienții, cu sau fără intervenție chirurgicală
• O listă de verificare pentru clinicieni cu apel la acțiune
• Două căi separate, dar conectate (chirurgicale și non-chirurgicale)

Calea Cătușei CALMeR

În cele din urmă, a fost construit rezultatul final. Acronimul CALMeR Cuff înseamnă Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears (Abordare cuprinzătoare pentru rupturile mari și masive ale manșetei rotatorilor).

Algoritmul de tratament al rupturii manșetei rotatorilor include un algoritm de examinare clinică, format din 4 etape:

1. Selecția pacienților și stegulețele roșii: Utilizați întrebări-cheie pentru a exclude instabilitatea, rigiditatea umărului sau prezentările îngrijorătoare (stegulețe roșii), în conformitate cu British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Componente esențiale ale examenului clinic
   • Vârsta, istoricul, cerințele funcționale și debutul
   • ROM activ în 3 planuri: flexie, abducție, mână-înapoi-spate/extensie
   • Documentarea așteptărilor pentru tratament
3. Diviziunea traseului - chirurgical vs non-chirurgical
   • RMN nu este nerecomandat în calea non-chirurgicală
   • RMN-ul este rezervat chirurgului atunci când planifică o intervenție chirurgicală
   • Utilizați mecanismul (traumatic vs persistent/non-traumatic) pentru a orienta urgența
4. Recomandări de management non-chirurgical
   • Cel puțin 12 săptămâni de exerciții fizice la domiciliu sau supravegheate
   • Analgezice la nevoie
   • Exercițiu de bază inițiat de medic dacă există timpi de așteptare
   • Trimitere la fizioterapie pentru progresie structurată

Exercițiile sunt descrise prin intermediul codurilor QR și includ două mișcări ușoare de rotație selectate pentru provocare redusă și siguranță ridicată.

Pacienții au întrebat: 

• Pentru a fi ascultat
• Pentru a primi explicații simple și clare
• Să știți la ce să vă așteptați
• Pentru a avea încredere în plan
• Pentru a evita mesajele contradictorii
• Pentru a înțelege opțiunile și termenele non-chirurgicale

Caseta Call-to-Action a practicienilor din domeniul sănătății conține memento-uri despre:

• Furnizarea de mesaje coerente
• Oferirea de exerciții fizice și educație timpurie
• Utilizarea judicioasă a imagisticii
• Documentație clară pentru trimiteri

Actualizarea timpurie a așteptărilor pacienților

Întrebări și gânduri

Algoritmul de tratament al rupturii manșetei rotatorilor, astfel cum este propus aici, oferă doar două exerciții. Deși pacienții și medicii au convenit asupra unui traseu de îngrijire individualizat, propunerea a două exerciții nu este în sine o abordare orientată individual. Deși acest cadru este conceput pentru a oferi un punct de plecare pentru evaluare și următorii pași asociați, eficacitatea sa nu a fost încă validată și se poate schimba în viitor. Nu este nedrept să se creadă că un plan de încărcare mai amplu și progresiv ar putea avea rezultate mai bune decât 2 exerciții, dar o cale de îngrijire trebuie să înceapă undeva. 

În urma elaborării traseului de îngrijire "ideal", următorul pas logic ar fi punerea în aplicare a acestui algoritm de tratament al rupturii manșetei rotatorilor în medii de îngrijire reale. Atunci când această cale este pusă în aplicare, eficiența și eficacitatea acesteia trebuie să fie validate. Astfel, în cazul în care această cale poate ajuta la organizarea îngrijirii, nu este un algoritm de îngrijire dovedit ca fiind "cel mai bun" (încă).

Un aspect cheie este nevoia de coerență între furnizori. Totuși, pot fizioterapeuții, medicii generaliști și chirurgii să "vorbească cu adevărat cu o singură voce" în diferite sisteme de sănătate? Acesta este un pas important care sporește încrederea pacienților și va influența probabil și aderența acestora. Dacă toată lumea este pe aceeași lungime de undă și transmite mesaje coerente, fără îndoială că pacienții vor fi mai siguri că sunt în mâini bune.

Calea de urmat prevede în mod explicit că RMN-ul de rutină nu este necesar pentru tratamentul non-chirurgical. Un studiu de trei luni de fizioterapie poate produce diferențe semnificative la o mulțime de persoane, chiar și fără efectuarea unui RMN al umărului. Vor adera medicii generaliști la recomandările de a nu solicita RMN, în ciuda așteptărilor pacienților și a normelor de practică anterioare? 

Vorbește tocilar cu mine

Studiul efectuat de Fahy et al. a utilizat o metodologie de proiectare comună bazată pe experiență (EBCD), care este din ce în ce mai apreciată în cercetarea privind îmbunătățirea asistenței medicale, deoarece combină dovezile empirice cu experiența utilizatorilor din lumea reală. Spre deosebire de dezvoltarea tradițională de sus în jos a căilor de urmat, EBCD acordă aceeași importanță opiniilor pacienților și medicilor. Această abordare este deosebit de interesantă în contextul durerii de umăr, unde au fost raportate ambiguitatea diagnosticului, variabilitatea procesului decizional și inconsecvența îngrijirilor. Prin încorporarea ambelor grupuri de părți interesate în mai multe etape iterative, cercetătorii au creat o cale modelată nu numai de literatura de specialitate, ci și de experiența trăită de cei care primesc și oferă îngrijire. Acest lucru reprezintă un punct forte metodologic, deoarece sporește validitatea ecologică și îmbunătățește probabilitatea de adoptare clinică. Cu toate acestea, eficacitatea sa nu a fost studiată până în prezent. Deoarece obiectivul final al acestui algoritm de tratament al rupturii manșonului rotator este de a îmbunătăți eficiența și calitatea îngrijirii, trebuie investigate în continuare studiile bazate pe punerea în aplicare care evaluează adoptarea acestuia în mediul real și capacitatea sa de a modifica rezultatele pentru pacienți. 

Din punct de vedere analitic, studiul s-a bazat în întregime pe date calitative. Înregistrările audio ale atelierelor au fost transcrise și supuse analizei conținutului, o abordare care permite cercetătorilor să detecteze modele în mai multe forme de contribuții (discuții, vot, feedback și observații comportamentale). Procesul de coproiectare a utilizat sinteza iterativă în fiecare etapă, ceea ce înseamnă că primele informații au influențat structurile și discuțiile ulterioare ale atelierului. 

În mod important, studiul a aderat la standardele SQUIRE 2.0 pentru raportarea îmbunătățirii calității, care consolidează transparența și rigoarea metodologică chiar și în absența statisticilor cantitative. În proiectarea calitativă a asistenței medicale, un astfel de cadru metodologic este esențial, deoarece protejează împotriva interpretării selective și garantează că fiecare element tematic inclus în traseul final este susținut de mai multe surse de date.

Metoda EBCD a creat, de asemenea, o interacțiune între cunoștințele bazate pe teorie și cele bazate pe experiență. Dovezile din revizuirea sistematică și meta-analiza care stau la baza proiectului au ghidat conținutul cadrului schelet, asigurând că recomandările chirurgicale și non-chirurgicale au fost înrădăcinate în cele mai bune cercetări disponibile. Între timp, pacienții au oferit informații despre aspectele emoționale, comportamentale și practice ale parcursului lor de îngrijire, elemente pe care studiile tradiționale nu reușesc adesea să le surprindă. De exemplu, accentul pe mesaje coerente, așteptări clare și materiale educaționale credibile a apărut direct din relatările pacienților, demonstrând modul în care metodologiile calitative îmbogățesc căile clinice prin încorporarea aspectelor de îngrijire care influențează profund aderența și rezultatele.

În ciuda punctelor sale forte, studiul conține mai multe limitări metodologice. Atelierele au recrutat persoane care au fost probabil mai motivate, mai angajate sau mai alfabetizate în domeniul sănătății decât populația generală de pacienți, introducând un risc de părtinire a selecției. Acest lucru ar putea avea ca rezultat o cale care reflectă nevoile pacienților mai proactivi, în timp ce îi sub-reprezintă pe cei care sunt mai puțin încrezători în navigarea prin sistemele de sănătate. În plus, deși echipa de cercetare a încercat în mod conștient să aplatizeze dinamica ierarhică prin separarea pacienților și a clinicienilor și prin reunirea acestora doar în etapa 4, influența potențială a autorității clinicienilor în cadrul atelierelor comune rămâne o provocare recunoscută în cercetarea de proiectare comună. O altă limitare este contextul unei singure țări; structurile sistemului de sănătate, comportamentele de trimitere și limitele profesionale diferă la nivel internațional, astfel încât calea poate necesita adaptare înainte de a fi aplicată în altă parte. În cele din urmă - și poate cel mai important - calea CALMeR Cuff nu a fost încă supusă unor teste de fezabilitate sau de punere în aplicare. Deși concepția este solidă din punct de vedere metodologic și puternic fundamentată pe experiența părților interesate, eficacitatea sa în lumea reală nu a fost încă testată.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu a creat primul algoritm de tratament co-proiectat al rupturii manșetei rotatorilor, în special pentru rupturile mari până la masive ale manșetei rotatorilor, combinând dovezile cu experiența pacienților. Pentru majoritatea pacienților, îngrijirea non-chirurgicală ar trebui să înceapă imediat, incluzând exerciții simple și educație. Calea afirmă că RMN-ul și intervenția chirurgicală nu sunt necesare în mod automat. În plus, calea urmărește să se asigure că toată lumea (medicii generaliști, fizioterapeuții și chirurgii) furnizează mesaje coerente, o muncă coordonată și îngrijiri care creează încredere. Algoritmul nu a fost încă testat în clinici din lumea reală. Până la realizarea studiilor de fezabilitate și eficacitate, impactul său practic rămâne incert.

Referință

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of a Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tears: The CALMeR Cuff Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.