Durere cervicobrahială legată de nervi: Mobilizări neurale

Introducere

O complicație frecventă a durerii cervicale este apariția concomitentă a durerii brațelor. Durerea cervicobrahială legată de nervi este un tip de durere a brațului care provine din creșterea mecanosensibilității de-a lungul nervului sau a rădăcinii nervoase. Durerea cervicobrahială legată de nervi poate implica diverse prezentări, de la radiculopatie adevărată cu deficite neurologice obiective la mecanosensibilitate neuronală crescută fără leziuni nervoase. Mobilizările neurale sunt concepute pentru a mobiliza sistemul nervos în sine și pentru a facilita mișcarea între structurile neurale și țesuturile din jur. Cercetările anterioare nu au analizat subgrupurile de pacienți cu diferite cauze ale durerii lor cervicobrahiale, iar acest studiu a dorit să umple această lacună.

Metode

Această revizuire sistematică, publicată în 2024, a inclus studii controlate randomizate (RCT) care au studiat efectul mobilizărilor neurale asupra durerii sau invalidității la persoanele cu dureri cervicobrahiale legate de nervi. Studiile incluse au fost clasificate pe baza prezentărilor subiacente ale durerii cervicobrahiale legate de nervi în:

1. Radiculopatie cervicală dureroasă: în cazul în care sunt prezente semne de pierdere a conducției nervoase. De exemplu, slăbiciune miotomală sau pierdere senzorială dermatomală
2. Grupul Wainner: 3 din 4 teste pozitive din următoarele:
  1. Test neurodinamic al membrului superior
  2. Amplitudinea mișcării de rotație cervicală ipsilaterală < 60°
  3. Testul de distragere a atenției ușurează plângerile
  4. Testul Spurling reproduce simptomele tipice

Clusterul Hall și Elvey

1. 1. Reducerea gamei de mișcări cervicale active sau pasive
  2. Dovada unei mecanosensibilități neuronale crescute printr-un test neurodinamic pozitiv al membrului superior
  3. Disfuncția cervicală locală obiectivată prin testarea mișcărilor intervertebrale

Altele

Efectul mobilizărilor neuronale a fost exprimat ca o diferență medie și interpretat în conformitate cu diferența minimă importantă din punct de vedere clinic (MCID). O diferență medie a fost clasificată ca fiind mică dacă a fost sub MCID, moderată dacă a fost puțin peste MCID sau mare dacă a fost mai mare de două ori decât MCID. Pentru intensitatea durerii, MCID a fost definit ca 1,3 din 10 puncte pe o scară VAS, în timp ce dizabilitatea a necesitat 10 puncte pe scala 0-100 Indicele de invaliditate a gâtului. În cazul în care au fost combinate diferite măsuri de rezultat, a fost calculată o diferență medie standardizată sumară și interpretată ca mică (0,20-0,50), moderată (0,50-0,80) sau mare (>0,80).

Rezultate

Din 16.376 de înregistrări selectate, 27 de studii au îndeplinit criteriile de includere și au fost incluse în revizuirea sistematică. Toate studiile incluse au fost RCT care au evaluat eficacitatea mobilizărilor neurale și majoritatea au comparat efectul acestor mobilizări neurale ca adjuvant la fizioterapia standard, comparativ cu fizioterapia standard singură. Alte comparatoare au inclus tracțiune cervicală, exerciții pentru gât, manipulare/exercițiu McKenzie, mobilizări cervicale Mulligan și Maitland, ultrasunete, laser și ibuprofen oral. Trei studii au comparat mobilizările neurale cu niciun tratament.

Intervențiile de mobilizare neuronală au fost în mare parte induse pasiv de terapeut și incluse:

Glisiere laterale cervicale
Glisoare pentru membrul superior
Tensoare pentru membrele superioare
O combinație de glisoare și tensoare pentru membrele superioare
Glisiere laterale cervicale cu glisiere sau tensoare pentru membrele superioare

Majoritatea studiilor au utilizat mobilizări neurale fără sau cu reproducerea minimă a simptomelor. Două studii au efectuat mobilizările neurale în punctul de reproducere a simptomelor, dar în 14 studii, nu a fost clar dacă s-a permis sau nu apariția simptomelor. Durata tratamentelor a variat de la o săptămână la 12 săptămâni. Numărul de ședințe de tratament pe săptămână a variat de la două la șapte ședințe pe săptămână.

Un studiu a fost clasificat ca radiculopatie, deoarece criteriile sale de includere impuneau prezența amorțelii dermatomale și/sau a slăbiciunii miotomului. Cincisprezece studii au fost clasificate ca grup Wainner, 4 au fost clasificate ca grup Hall și Elvey, iar 6 studii au fost clasificate ca "altele".

Mobilizări neurale versus lipsa tratamentului

Pentru rezultatul durere, au fost incluse 3 studii cu risc ridicat de părtinire, care au evaluat 159 de participanți. Meta-analiza a arătat o eficacitate superioară pentru mobilizările neurale în durerea cervicobrahială legată de nervi, atât pentru subclasificarea Wainner, cât și pentru "alte" subclasificări ale pacienților, comparativ cu lipsa tratamentului. Diferența medie grupată a fost de -2,81, cu intervalul de încredere cuprins între -3,81 și -1,81, dar efectul a avut o eterogenitate ridicată, deoarece statistica I-squared a fost de 79%. Magnitudinea efectului a fost mai mare în subclasificarea clusterului Wainner.

durere cervicobrahială legată de nervi — Din: Lascurain-Aguirrebeña et al. Pain. (2024)

Trei studii cu risc ridicat cu 159 de participanți au comparat mobilizările neuronale versus niciun tratament pentru rezultatul reducerii dizabilității. Direcția efectului a favorizat mobilizările neurale, cu o diferență medie de -1,55 și un interval de încredere de 95% cuprins între -2,72 și -0,37. Și aici s-a constatat o eterogenitate substanțială prin statistica I2. Subclasificarea pacienților din grupul Wainner a avut cel mai mare efect, fără eterogenitate. Nu a fost evidențiat niciun efect în studiul cu subclasificarea "altele".

Mobilizări neurale versus tracțiune cervicală

Având în vedere rezultatul durerii, au fost incluse patru studii cu 128 de participanți. Nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea mobilizărilor neurale față de tracțiune, chiar și după eliminarea a 2 studii cu risc ridicat de părtinire în analiza de sensibilitate. Cu toate acestea, analiza subgrupului a constatat un efect benefic semnificativ în favoarea mobilizărilor neurale la pacienții clasificați în grupul Wainner. Un studiu a constatat că tracțiunea a fost mai eficientă în comparație cu mobilizările neurale.

Pentru rezultatul reducerii handicapului, au fost incluse patru studii cu 140 de participanți. Nu s-a constatat nicio diferență generală între cele două tratamente, chiar și după eliminarea unui studiu cu risc ridicat de părtinire în analiza de sensibilitate.

Mobilizări neuronale versus exerciții fizice

Au fost incluse două studii cu 78 de participanți care prezentau durere cervicobrahială legată de nervi, dar nu a putut fi efectuată nicio meta-analiză privind rezultatul durerii. Pentru rezultatul dizabilității, au fost metaanalizate două studii cu 74 de participanți. Efectul general a indicat că mobilizările neurale au fost mai eficiente comparativ cu exercițiile fizice pentru reducerea dizabilității la persoanele cu durere cervicobrahială legată de nervi, cu o diferență medie de -18,87 și un interval de încredere cuprins între -20,29 și -17,44. Heterogenitatea a fost scăzută, deoarece statistica I2 a fost de 26%. Nu s-au constatat diferențe între pacienții clasificați ca durere cervicobrahială conform criteriilor clusterului Wainner sau altor criterii. GRADE a evaluat certitudinea dovezilor ca fiind moderată.

Mobilizări neurale plus fizioterapie standard versus fizioterapie standard

În ceea ce privește rezultatul durerii, 12 studii au fost incluse în meta-analiză, acoperind 475 de participanți. Pentru reducerea handicapului, mobilizările neurale s-au dovedit a fi mai eficiente atunci când au fost adăugate la fizioterapia standard, comparativ cu fizioterapia standard în sine. Efectul general a indicat o diferență medie de -1,44, variind de la -1,98 la -0,89 în intervalul de încredere de 95%. Atunci când au fost eliminate patru studii cu risc ridicat de părtinire, efectul a rămas semnificativ în favoarea mobilizărilor neurale. Cele mai mari efecte ale mobilizărilor neurale pentru reducerea durerii au fost observate la pacienții cu durere cervicobrahială legată de nervi clasificați ca un grup Wainner pozitiv (8 studii) și la cei clasificați cu un grup Hall și Elvey pozitiv; cu toate acestea, acesta din urmă a fost derivat doar din 1 studiu. Nu a fost observat niciun efect la pacienții clasificați cu alte criterii pentru durerea cervicobrahială legată de nervi.

În ceea ce privește rezultatul dizabilității, au fost meta-analizate șapte studii, incluzând 337 de participanți. Mobilizările neurale adjuvante la fizioterapia standard au fost mai eficiente decât fizioterapia standard singură pentru reducerea handicapului la persoanele cu dureri cervicobrahiale legate de nervi. Diferența medie a fost de -11,07, iar intervalul de încredere 95% a variat de la -16,38 la -5,75. Diferențele au rămas semnificative chiar și atunci când două studii cu risc ridicat de părtinire au fost eliminate în analiza de sensibilitate. Eficacitatea mobilizărilor neuronale adjuvante adăugate la fizioterapia standard a fost observată în special la pacienții cu dureri cervicobrahiale legate de nervi identificate de un grup Wainner pozitiv.

Mobilizări neurale versus alte modalități

Nu a fost posibilă nicio meta-analiză, deoarece numai un studiu a examinat fiecare comparația dintre mobilizările neurale și manipularea/exercițiul McKenzie, mobilizările cervicale Maitland, ultrasunetele, laserul și ibuprofenul oral, în ceea ce privește rezultatul durerii.

Chiar și așa, pentru invaliditatea de rezultat, doar un studiu a comparat eficacitatea mobilizărilor neurale pentru reducerea invalidității în durerea cervicobrahială legată de nervi în comparație cu mobilizările cervicale Mulligan, laserul și ibuprofenul oral.

Întrebări și gânduri

Mobilizările neurale au fost eficiente pentru reducerea durerii cervicobrahiale legate de nervi durerea comparativ cu lipsa tratamentului, cu un efect moderat. Atunci când se adaugă la "fizioterapie standard", se observă un efect moderat, dar limita inferioară a intervalului de încredere se situează chiar sub MCID, indicând incertitudinea cu privire la semnificația acestei ultime comparații.

În ceea ce privește rezultatul dizabilitate, mobilizările neurale au fost mai eficiente comparativ cu exercițiile pentru gât, cu un efect moderat. Intervalul de încredere a fost îngust și a variat de la un efect mare la un efect moderat, indicând faptul că estimarea este precisă. Atunci când au fost adăugate la fizioterapia standard, mobilizările neurale au fost mai eficiente în reducerea handicapului, dar limita inferioară a intervalului de încredere a fost sub MCID, indicând faptul că pentru unii pacienți cu dureri cervicobrahiale legate de nervi, nu se observă efecte semnificative din punct de vedere clinic.

Majoritatea studiilor incluse au comparat eficacitatea mobilizărilor neurale ca adjuvant la fizioterapia standard cu fizioterapia standard singură. Dar ce se definește ca fizioterapie standard pentru durerea cervicobrahială legată de nervi? Aceste studii au variat foarte mult în ceea ce privește definiția lor:

Barot et al. (2020): terapie interferențială plus exerciții pentru flexorii cervicali profunzi și exerciții izometrice pentru gât în toate direcțiile, consolidarea trapezului și a serratului
Dhuriya et al. (2021): tracțiune cervicală intermitentă, exerciții izometrice cervicale, întărire scapulară, levator și întindere a trapezului superior
Ibrahim et al. (2021): radiații infraroșii și tracțiune
Kim et al. (2017): tracțiune cervicală
Rafiq et al. (2021): Consolidarea izometrică a gâtului
Ranganath et al. (2018): mobilizarea cu mișcare
Raval et al. (2014): tracțiune cervicală
Savva et al. (2021): tracțiune cervicală
Kayiran et al. (2021): Hotpack, TENS, ultrasunete, întărirea trapezului inferior și mijlociu, întinderea extremității superioare, exerciții izometrice pentru gât, exerciții pentru flexorul cervical profund, întărirea serratus anterior
Kumar et al. (2010): "manipulare mackenzie"
Sudhakar et al. (2022): pachet cald, alunecare laterală cervicală și sfaturi posturale

După cum puteți observa, comparația dintre mobilizările neurale și fizioterapia standard a inclus studii care au utilizat intervenții care, pe baza dovezilor actuale, nu sunt considerate tratamente standard sau eficiente pentru această afecțiune în multe practici contemporane de fizioterapie, cum ar fi, de exemplu, radiațiile infraroșii. Întrucât unele dintre aceste studii au utilizat intervenții cu o bază de dovezi limitată sau inexistentă, presupun că concluziile s-ar putea schimba în cazul în care comparatorul fizioterapiei standard ar fi mai în conformitate cu abordarea modernă și contemporană a profesiei noastre.

În timp ce unele studii enumerate mai sus în această comparație "fizioterapie standard" au utilizat doar tracțiunea cervicală, autorii le-au inclus totuși în comparație ca fiind fizioterapie standard. Acest lucru este ciudat deoarece o altă meta-analiză (figurile 5 și 6) a acoperit deja mobilizările neurale versus tracțiunea.

Efectele mobilizărilor neurale au fost mai pronunțate la pacienții clasificați sub grupul Wainner. În timp ce grupul Wainner este conceput pentru a prezice radiculopatia (care se caracterizează prin semne obiective de pierdere a forței miotomale și tulburări senzoriale dermatomale), acest studiu nu a inclus pacienții cu pierdere obiectivă a conducerii motorii și senzoriale în acest subgrup. În cazul în care au apărut pierderi motorii și tulburări senzoriale reale, pacienții au fost subgrupați sub termenul "radiculopatie". Pacienții au fost grupați ca atare numai în cazul în care au avut 3 din 4 teste pozitive ale grupului Wainner. Participanții cu mecanosensibilitate neurală crescută, o disfuncție cervicală locală și o gamă redusă de mișcări cervicale active sau pasive au fost grupați în grupul Hall și Elvey. După cum puteți vedea, pot exista 3 subgrupuri diferite de pacienți:

Pacienți cu radiculopatie obiectivă reală care duce la pierderea funcțiilor (motorii, senzoriale)
Persoane cu provocarea durerii din clusterul Wainner, indicând un câștig în funcție (provocarea durerii) din sensibilizarea rădăcinilor nervoase
Persoanele cu mai multe caracteristici ale sensibilității țesutului neural, dacă acest lucru se datorează unei sensibilizări mai centrale sau periferice

Deși grupul Wainner evaluează manevrele de provocare a durerii (cu excepția testului de tracțiune, care urmărește reducerea durerii), grupul a fost validat în raport cu studiile EMG și RMN care indică o disfuncție a rădăcinii nervoase datorată radiculopatiei. Astfel, este posibil ca ambele clustere să identifice populații diferite de pacienți.

Un singur studiu a inclus participanți cu radiculopatie adevărată, cu o pierdere a funcției. Ca atare, nu pot fi obținute dovezi care să susțină mobilizările neurale la persoanele cu semne obiective de radiculopatie. V-aș recomanda să utilizați grupul Wainner atunci când suspectați că pacientul dumneavoastră este afectat de radiculopatie, împreună cu un examen neurologic obiectiv, inclusiv teste dermatomale și miotomale. În cazul în care grupul Wainner este pozitiv, dar testele neurologice obiective sunt negative, mobilizările neurale vor contribui probabil la reducerea sensibilizării rădăcinilor nervoase.

Vorbește tocilar cu mine

Majoritatea studiilor au măsurat eficacitatea mobilizărilor neurale imediat după ultima ședință de tratament. Doar trei studii au măsurat efectele la una și două săptămâni după ultima sesiune. Prin urmare, dovezile privind eficacitatea mobilizărilor neuronale sunt în principal pe termen scurt.

A fost observată o eterogenitate considerabilă a efectelor, ceea ce indică o mare variație între studii. Variația poate rezulta din factori multipli, cum ar fi populația specifică de pacienți studiată, utilizarea tehnicilor, momentul intervențiilor etc.

Eficacitatea mobilizărilor neurale în durerea cervicobrahială legată de nervi poate varia în funcție de diferite criterii de clasificare (subgrupurile de pacienți din acest studiu).

În 5 din cele 7 metaanalize, au fost găsite analize semnificative ale subgrupurilor, indicând faptul că criteriile de clasificare utilizate joacă un rol semnificativ în eficacitatea mobilizărilor neurale pentru durerea cervicobrahială legată de nervi. Atunci când a fost utilizat clusterul Wainner, 13 din 14 studii au indicat rezultate mai favorabile în urma mobilizărilor neurale. Dimensiunile efectului au fost mici (durere) până la moderate (invaliditate) în comparație cu tracțiunea, moderate (durere și invaliditate) în comparație cu fizioterapia standard singură și mari în comparație cu lipsa tratamentului (durere și invaliditate) și cu exercițiul (invaliditate). Acest lucru indică în ansamblu eficacitatea îmbunătățită a mobilizărilor neurale într-un anumit subgrup de persoane cu dureri cervicobrahiale legate de nervi, cu un scor pozitiv pe clusterul Wainner.

Douăsprezece studii au fost evaluate ca având un risc ridicat de părtinire, ceea ce reprezintă aproape jumătate din studiile incluse. Cincisprezece studii au fost evaluate ca având "unele preocupări". Tendința de publicare a fost evaluată prin intermediul registrelor de studii care enumeră protocoalele studiilor nepublicate și a găsit patru studii înregistrate, dar nepublicate. Acești autori au fost contactați, dar nu au fost furnizate informații clare cu privire la motivele nepublicării. Revizuirile sistematice și meta-analizele joacă un rol semnificativ în luarea deciziilor în practica clinică modernă bazată pe dovezi. Meta-analizele reunesc date din toate RCT-urile publicate. Cu toate acestea, din cauza prejudecăților de publicare, analiza finală poate fi lipsită de dovezi negative, care fie nu au fost publicate, fie au fost respinse, iar acest lucru poate afecta concluziile derivate din meta-analize.

Mesaje de luat în considerare

Mobilizarea neurală vs. Fără tratament: La compararea mobilizărilor neurale cu lipsa tratamentului, mobilizările neurale s-au dovedit a fi mai eficiente în reducerea atât a durerii, cât și a dizabilității. Dimensiunea efectului a fost mare.
- Aplicație practică: Pentru pacienții cu dureri cervicobrahiale legate de nervi, care altfel nu ar beneficia de nicio intervenție, mobilizările neuronale sunt un bun punct de plecare.
Mobilizarea neurală ca adjuvant la fizioterapia standard: Adăugarea mobilizărilor neuronale la fizioterapia standard a crescut eficacitatea acesteia atât pentru reducerea durerii, cât și a handicapului. A fost observată o dimensiune moderată a efectului.
- Aplicație practică: Dacă oferiți deja fizioterapie standard, luați în considerare încorporarea tehnicilor de mobilizare neurală. Aceasta pare să îmbunătățească rezultatul general.
Mobilizarea neurală vs. Exerciții fizice: Pentru reducerea handicapului, mobilizările neurale s-au dovedit a fi mai eficiente decât exercițiile fizice.
- Aplicație practică: În cazul în care exercițiile fizice singure nu dau rezultate suficiente în ceea ce privește dizabilitatea, adăugarea sau prioritizarea mobilizărilor neuronale poate fi benefică.
Mobilizarea neurală vs. Tracțiunea cervicală: Interesant, mobilizările neurale s-au dovedit a nu fi mai eficiente decât tracțiunea cervicală pentru reducerea atât a durerii, cât și a dizabilității.

Aplicație practică: Acest lucru sugerează că ambele intervenții pot fi opțiuni viabile, iar alegerea dvs. ar putea depinde de preferințele pacientului, de disponibilitatea echipamentului sau de raționamentul dvs. clinic pentru prezentări specifice.

Diferențele dintre subgrupuri sunt esențiale: Revizuirea a constatat în mod constant că eficacitatea mobilizărilor neurale diferă între subgrupurile de pacienți:

Pacienții cu cluster Wainner: Mobilizările neurale au fost în mod constant mai eficiente decât toate intervențiile alternative (niciun tratament, tracțiune, exerciții fizice și fizioterapie standard) la pacienții care au îndeplinit criteriile grupului Wainner.
- Aplicație practică: În cazul în care pacientul dumneavoastră prezintă dureri cervicobrahiale legate de nervi și îndeplinește criteriile grupului Wainner, mobilizările neurale ar trebui să fie un element important în planul dumneavoastră de tratament. Dovezile sugerează că este deosebit de benefică pentru acest subgrup.
Pacienți din subgrupul "Altele": Pentru pacienții clasificați ca "alții" (ceea ce înseamnă că nu s-au încadrat în grupele radiculopatie sau Hall/Elvey), constatările au fost mai puțin clare și variate. Mobilizările neuronale au prezentat unele beneficii în ceea ce privește durerea, dar nu și invaliditatea, în comparație cu lipsa tratamentului și niciun efect atunci când au fost adăugate la fizioterapia standard.
- Aplicație practică: Pentru acești pacienți, mobilizările neuronale ar putea fi mai puțin eficiente în mod constant și ar putea fi necesar să explorați alte intervenții sau combinații.
Radiculopatie (cu pierdere de conducție): Revizuirea a evidențiat faptul că mobilizările neurale au fost cel mai puțin eficiente la pacienții clasificați ca radiculopatie (adică cei cu semne de pierdere a conducției, cum ar fi pierderea senzorială dermatomală, slăbiciune miotomală sau hiporeflexie); cu toate acestea, acest lucru s-a bazat pe un singur studiu.
- Aplicație practică: În cazul în care pacientul prezintă deficite neurologice clare care indică radiculopatie, mobilizările neurale ar putea să nu fie cel mai eficient tratament de sine stătător. Luați în considerare alte modalități și concentrați-vă pe îmbunătățirea funcției nervoase prin alte mijloace.

În timp ce această meta-analiză oferă informații valoroase, este important să rețineți că unele studii incluse au încorporat intervenții, cum ar fi terapia interferențială, compresele calde și ultrasunetele, care ar putea să nu se alinieze cu standardele actuale de fizioterapie bazate pe dovezi în multe părți ale lumii. Prezența acestor studii, care utilizează tratamente cu eficacitate demonstrată limitată, contribuie probabil la eterogenitatea semnificativă observată și garantează o analiză atentă la interpretarea constatărilor generale. Un accent pe compararea mobilizării neuronale cu alte tehnici stabilite, bazate pe dovezi în cercetările viitoare ar fi benefic pentru avansarea înțelegerii noastre privind abordările optime de tratament.