Introducere

Aceasta este a doua parte a seriei noastre în două părți privind reabilitarea meniscului. În timp ce partea 1 a abordat îngrijirea postchirurgicală, acest articol se concentrează pe gestionarea conservatoare a rupturii meniscale - o abordare critică de primă linie pentru pacienții cu leziuni meniscale. Intervenția chirurgicală implică riscuri inerente, consumă resurse semnificative de asistență medicală și nu este întotdeauna necesară, în special având în vedere faptul că leziunile structurale nu sunt în mod constant corelate cu durerea.

Îngrijirea conservatoare oferă un cadru centrat pe pacient, acordând prioritate funcției, factorilor psihosociali și participării active. Această abordare se aliniază dovezilor din ce în ce mai numeroase care susțin strategiile non-operatorii ca o opțiune valoroasă pentru gestionarea rupturilor meniscale.

Această revizuire examinează prevenirea bazată pe dovezi, tratamentul non-operator pentru rupturile acute/degenerative și criteriile de revenire la sport, aplicând consensul 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT pentru a optimiza gestionarea conservatoare a rupturilor meniscale în practică.

Metode

Acest studiu a utilizat aceeași metodologie ca și partea 1 a consensului privind reabilitarea meniscală postchirurgicală. Pe baza discuției noastre anterioare privind abordarea cercetării, prezentăm pe scurt etapele-cheie de mai jos.

Un grup de coordonare format din 26 de membri (50% fizioterapeuți, 50% chirurgi din Europa și SUA) a identificat întrebările-cheie, a efectuat analize ale literaturii de specialitate și a redactat declarațiile de consens. Un grup internațional independent de evaluare a evaluat apoi aceste declarații prin două runde de notare utilizând o scală Likert în 9 puncte (0=neacceptabil, 9=acord puternic). Dezacordurile au fost soluționate prin discuții structurate între ambele grupuri.

Afirmațiile au fost clasificate în funcție de forța științifică (A=evidență ridicată; B=presumție; C=evidență scăzută; D=opinia experților) și nivelul consensului:

• Acord relativ: scor median >7 (toți evaluatorii ≥5)
• Acord puternic: mediana >7 (niciun scor <7)

Acest proces transparent asigură recomandări relevante din punct de vedere clinic pentru gestionarea conservatoare a rupturilor meniscale, menținând în același timp rigoarea științifică.

Rezultate

Prevenirea leziunilor meniscului

Putem preveni rupturile traumatice ale meniscului?

Programele de antrenament neuromuscular precum FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) și Knäkontroll pot contribui la prevenirea leziunilor meniscale traumatice, în ciuda faptului că au fost concepute inițial pentru prevenirea leziunilor ACL și a leziunilor generale ale membrelor inferioare. (GRADE C) Acord relativ: Media 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (interval 5-9).

Factori de risc

Activitățile cu risc ridicat pentru leziunile meniscale includ:

• Sporturi care implică manevre de tăiere, pivotare și aterizare
• Sarcini profesionale (>10 lbs/4.5kg ridicare, îngenunchiere, ghemuire profundă)
• Volum ridicat de alpinism

(GRADE A) Acord relativ: Media 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (interval 5-9).

Managementul reabilitării rupturilor acute ale meniscului neoperate

Reabilitare vs tratament chirurgical pentru rupturile meniscale

Consensul nu a găsit criterii de alocare definitive pentru alegerea între tratamentul conservator al rupturii meniscale și intervenția chirurgicală din cauza dovezilor științifice insuficiente. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (interval 5-9).

Considerații chirurgicale

Rupturile mai mari (mânerul găleții, leziunile RAMP) și populațiile de pacienți tineri pot beneficia mai mult de intervenția chirurgicală. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (interval 5-9).

Rezultatele raportate de pacienți

Două studii au arătat rezultate autoevaluate echivalente între tratamentul chirurgical și cel conservator atât pentru rupturile meniscale traumatice, cât și pentru cele netraumatice. (GRADE A) Acord relativ: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (interval 5-9).

Factorii care influențează eficiența reabilitării

Autorii au identificat o lipsă de dovezi științifice pentru a determina cu exactitate factorii care influențează rezultatele reabilitării. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (interval 6-9).

Cu toate acestea, mai mulți factori potențiali pot juca un rol, inclusiv alinierea extremității inferioare, IMC, comorbidități medicale, factori psihosociali și socioeconomici, consumul de tutun, respectarea tratamentului și nivelul de activitate. În plus, prezența osteoartritei și a caracteristicilor rupturii meniscale (tip, localizare și magnitudine) ar putea influența rezultatele reabilitării. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (interval 6-9).

Intervenții optime pentru tratamentul conservator al rupturii de menisc

Deși nu există intervenții specifice pentru reabilitarea meniscală izolată, pot fi aplicate principiile de gestionare a leziunilor membrelor inferioare. Prioritățile cheie includ rezolvarea efuziunii genunchiului, reducerea durerii, restabilirea forței cvadricepsului și recâștigarea controlului motor specific articulației. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (interval 5-9).

Modalități adjuvante

Autorii propun să se ia în considerare NMES, TENS, crioterapia și exercițiile de restricționare a fluxului sanguin, deși dovezile rămân limitate. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (interval 5-9).

Cadru de reabilitare

Atunci când se compară reabilitarea la domiciliu versus reabilitarea supravegheată cu exerciții adaptate la domiciliu, consensul favorizează programele supravegheate, în ciuda lipsei dovezilor disponibile. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,26 ± 1,20, mediana 9 (interval 5-9).

Planificarea reabilitării

Clinicienii ar trebui să adopte o abordare bazată pe criterii (în concordanță cu protocoalele postoperatorii) atunci când elaborează planuri de reabilitare. (GRADE B) Acord relativ: Media 7,55 ± 1,86, mediana 8 (interval 5-9).

Reabilitarea leziunilor meniscale degenerative neoperate

Tratamentul neoperator vs. Meniscectomie parțială artroscopică pentru leziuni degenerative Dovezi solide indică rezultate comparabile între tratamentul conservator și intervenția chirurgicală pentru leziunile meniscale degenerative, susținând tratamentul non-operator ca terapie de primă linie. (GRADE A) Acord relativ: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (interval 5- 9).

Considerații chirurgicale

Dacă simptomele persistă după 3-6 luni de tratament conservator, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare în ciuda indicatorilor de prognostic limitat. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (interval 5-9).

Factorii care influențează eficiența reabilitării pentru rupturile meniscale degenerative

Ca și în cazul leziunilor traumatice, niciun factor clar identificabil nu împiedică recuperarea în cazul rupturilor meniscale degenerative. Cu toate acestea, un IMC mai ridicat, osteoartrita și durata mai lungă a simptomelor pot influența negativ rezultatele. (GRADE D) Acord puternic: Media 8,23 ± 0,59, mediana 8 (interval 7-9).

Abordări de reabilitare recomandate

Intervențiile susținute de dovezi includ:

• Terapie manuală și tehnici de mobilizare a articulațiilor
• Exerciții ROM și de control neuromuscular
• Consolidarea progresivă a genunchiului și a șoldului
• Stimulare electrică neuromusculară (NMES)

(GRADE B) Acord relativ: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (interval 5-9)

Terapii adjuvante

• Antrenamentul de restricționare a fluxului sanguin pentru consolidarea în stadiu incipient
• Programe combinate de exerciții fizice supravegheate și la domiciliu
• Protezare a genunchiului pentru percepția stabilității și gestionarea simptomelor

(GRADE D) Acord relativ: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (interval 5-9)

Întoarcerea la sport după o leziune a meniscului și o intervenție chirurgicală.

Întoarcerea la sport Criterii și termene după o leziune meniscală

Revenirea la sport (RTS) în urma unei leziuni meniscale ar trebui să urmeze o progresie bazată atât pe timp, cât și pe criterii. Pentru termene detaliate de vindecare, consultați documentul de consens UE-SUA privind reabilitarea meniscului.

Criterii cheie RTS

Funcția articulară:

• Restaurare ROM completă
• Absența efuziunilor

Metrici de rezistență:

• Forța și activarea cvadricepsului/hamstring-ului

Testarea performanței:

• Sarcini de coordonare și stabilizare
• Teste Hop (simetria membrelor ≥90%)

Pregătire psihologică:

• Încrederea și motivația pacienților

(GRADE C). Acord relativ: Media 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Reabilitare pe teren pentru atleți

Sportivii au nevoie de programe personalizate de reabilitare pe teren care să includă o analiză completă a sarcinilor și protocoale progresive de revenire la sport. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,08 ± 1,25, mediana 9 (interval 5-9).

Factorii care influențează termenele de revenire la sport

Timpul necesar pentru revenirea la sport este influențat de mai mulți factori, inclusiv tipul, localizarea și dimensiunea leziunii, precum și de tehnica chirurgicală, dacă este cazul. În plus, leziunile concomitente și procedurile chirurgicale specifice pot afecta și mai mult termenele RTS. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,13 ± 1,21, mediana 9 (interval 5-9).

Rezultatele activității și contraindicațiile pentru revenirea la sport

Rezultatele activității după leziunea sau intervenția chirurgicală a meniscului depind în mare măsură de caracteristicile leziunii, inclusiv tipul, dimensiunea și localizarea rupturii. Revenirea la sport (RTS) ar trebui luată în considerare numai atunci când sunt îndeplinite toate reperele clinice stabilite; dimpotrivă, RTS nu este recomandată atunci când aceste repere de reabilitare rămân nerealizate. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,84 ± 1,60, mediana 8 (interval 5-9).

Măsurile și evaluarea rezultatelor raportate de pacienți.

Ce rezultate autoevaluate de pacienți ar trebui utilizate după o ruptură meniscală sau o intervenție chirurgicală?

În urma unei leziuni meniscale sau a unei intervenții chirurgicale, medicii trebuie să pună în aplicare instrumente de evaluare validate, inclusiv: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) și International Knee Documentation Committee (IKDC) pentru funcția specifică genunchiului; Tegner Activity Scale și Marx Activity Rating Scale pentru nivelurile de activitate; și Visual Analog Scale (VAS) pentru măsurarea durerii. (GRADE B) Acord: Media 8,39 ± 1,02, mediana 9 (interval 5-9).

Măsuri de evaluare clinică pentru monitorizarea reabilitării meniscale

Pentru o evaluare obiectivă în timpul reabilitării post-leziuni sau post-chirurgicale, clinicienii ar trebui să includă mai multe domenii de evaluare. Măsurătorile amplitudinii de mișcare (ROM) și cuantificarea efuziunilor oferă indicatori fundamentali ai stării articulației, în timp ce dinamometria portabilă oferă o evaluare practică a forței de flexie/extensie a genunchiului. Progresia funcțională ar trebui evaluată prin teste de salt standardizate, cu reabilitare în stadiu avansat care să includă măsurători ale distanței interpretate prin calcule ale indicelui de simetrie a membrelor. (GRADE D) Acord relativ: Media 7,78 ± 1,20, mediana 8 (interval 5-9).

Indicații pentru trimitere în urma unei leziuni meniscale

Pacienții ar trebui să fie trimiși pentru evaluare chirurgicală atunci când prezintă durere persistentă care nu răspunde la tratamentul conservator, rigiditate articulară recurentă sau efuziune, simptome mecanice (blocare/prindere), instabilitate persistentă sau manifestări neurologice neașteptate. (GRADE C) În plus, neîndeplinirea etapelor de reabilitare predefinite în termenele prevăzute justifică consultarea unui specialist. (GRADE D) Acord relativ: Media 8,24 ± 1,0, mediana 9 (interval 6-9).

Întrebări și reflecții

Acest consens evidențiază activități precum îngenuncherea și ghemuirea ca riscuri potențiale, dar trebuie să contextualizăm aceste constatări - protocoalele adecvate de progresie a sarcinii și de recuperare reduc probabil riscurile mai mult decât evitarea absolută. În tratamentul conservator al rupturii de menisc, ar trebui să ne concentrăm pe construirea unor modele de mișcare rezistente, mai degrabă decât pe încurajarea kinesiofobiei prin recomandări prea restrictive.

Aplicarea criteriilor GRADE (de la dovezi de înaltă calitate [A] la opinia experților [D]) necesită clarificare. Cum sunt determinate cantitativ aceste evaluări? Deși consensul oferă orientări valoroase, medicii care pun în aplicare strategii conservatoare de gestionare a rupturilor meniscale ar trebui să evalueze în mod critic dacă recomandările de grad inferior (precum crioterapia din acest studiu de consens) se aliniază paradigmelor emergente, cum ar fi principiile PEACE & LOVE, care contestă protocoalele tradiționale de glazurare.

După cum am propus în partea 1 a reabilitării meniscului, deciziile privind revenirea la sport (RTS) rămân o provocare clinică din cauza dovezilor limitate privind progresia optimă. Dinamometria manuală și testarea izocinetică, deși valoroase pentru cuantificarea forței, nu reușesc să surprindă solicitările duble ale sportului: sarcini externe (solicitările biomecanice măsurabile - forțele de tăiere, de săritură și de pivotare) și sarcini interne (răspunsul fiziologic al sportivului, inclusiv toleranța tisulară, tensiunea cardiorespiratorie și efortul perceput). Pentru a aborda această lacună, reabilitarea trebuie să evolueze de la măsurători de forță izolate la teste specifice sportului care reproduc sarcini externe, monitorizând în același timp în mod riguros răspunsurile interne la sarcină. Numai prin integrarea ambelor dimensiuni - prin exerciții progresive care simulează cerințele competiționale și evaluarea fiziologică în timp real - clinicienii pot stabili repere obiective RTS adaptate capacității țesutului vindecat, controlului neuromuscular și pregătirii psihologice a unui sportiv.

Vorbește tocilar cu mine

În timp ce abordarea metodologică a fost detaliată în publicația noastră anterioară, această analiză examinează în mod specific cadrul de clasificare a dovezilor aplicat declarațiilor individuale de consens.

Metodologia de consens utilizează o ierarhie riguroasă a dovezilor pentru a atribui niveluri GRADE (A-D) fiecărei declarații clinice. La baza acestui sistem se află piramida medicinei bazate pe dovezi, în care modelele de studiu sunt stratificate în funcție de robustețea lor științifică. Studiile randomizate controlate (RCT) și meta-analizele ocupă vârful ca dovezi de nivel 1, oferind cel mai puternic sprijin pentru recomandările clinice prin modelele lor experimentale controlate care stabilesc cauzalitatea. Acestea stau la baza recomandărilor GRADE A, cum ar fi eficacitatea bine stabilită a tratamentului conservator pentru rupturile meniscale degenerative.

Progresând în piramidă, studiile prospective de cohortă de mari dimensiuni constituie dovezi de nivel 2, oferind date corelaționale valoroase care, de obicei, conduc la recomandări GRADE B. Studiile retrospective caz-control reprezintă dovezi de nivel 3 și 4 și corespund în general GRADE C, în timp ce rapoartele de caz izolate și opiniile experților formează dovezi de nivel 5 care stau la baza recomandărilor GRADE D. Grupul de consens a evaluat trei dimensiuni critice la atribuirea acestor note: riscul agregat de părtinire între studiile disponibile, coerența constatărilor între studii și aplicabilitatea directă a dovezilor în practica clinică.

Această abordare sistematică explică de ce anumite intervenții comune primesc calificative modeste - adoptarea lor clinică poate precede un suport probatoriu solid. De exemplu, antrenamentul pentru restricționarea fluxului sanguin deține în prezent o clasificare GRADE D din cauza numărului limitat de studii de înaltă calitate, în ciuda observațiilor clinice promițătoare. Sistemul de clasificare nu are rolul de a respinge recomandările de grad inferior, ci de a contextualiza baza lor de dovezi și de a ghida implementarea clinică adecvată.

Sistemul de stratificare a dovezilor, adaptat după lucrarea fundamentală a lui Forrest și Miller și modificat ulterior pentru metodologia de consens ESSKA, ilustrează abordarea ierarhică a autorilor pentru clasificarea nivelurilor de dovezi.

Mesaje de luat în considerare

1. Prevenire

• Un program specific precum PEP, FIFA11+ și Knäkontroll poate reduce riscul de rănire, chiar dacă nu este specific leziunilor meniscale.
• Mișcările cu risc ridicat, cum ar fi tăierea cu forțe mari sau ghemuirea adâncă repetitivă, ridicarea de greutăți cresc riscul de patologii ale meniscului.

2. Management conservator și chirurgical.

• Nu există reguli clare pentru chirurgie vs. reabilitare, dar rupturile mai mari (de exemplu, mânerul găleții) pot necesita intervenție chirurgicală (grad D).
• Lacrimi degenerative? Reabilitare chirurgicală inițială numai dacă simptomele persistă după 3-6 luni (grad A).

3. Rehab Essentials

• Concentrare timpurie: Reducerea durerii/efuziunii, restabilirea ROM și a forței cvadricepțiale, apoi îmbunătățirea controlului motor.
• Instrumente: NMES, BFR, exerciții supravegheate + exerciții la domiciliu.
• Progrese bazate pe etape și timp.

4. Întoarcerea la sport (RTS)

• Testați forța, săriturile, pregătirea psihologică înainte de compensare.
• Reabilitarea pe teren ar trebui să fie specifică sportului.

Pentru dureri persistente și simptome nerezolvate, consultați un chirurg.

Referință

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consensul oficial UE-SUA privind reabilitarea meniscului 2024: O inițiativă ESSKA-AOSSM-AASPT. Partea II- Prevenirea, tratamentul non-operator și revenirea la sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11