Introducere

Durerea lombară - principala cauză globală de invaliditate - determină o utilizare ridicată a asistenței medicale, însă rezultatele rămân slabe din cauza naturii sale complexe, biopsihosociale. În mod esențial, așteptările pacienților cu privire la tratamentul LBP influențează implicarea și recuperarea, convingerile optimiste îmbunătățind adesea rezultatele. Cu toate acestea, așteptările nepotrivite - cum ar fi supraestimarea beneficiilor intervenției chirurgicale - pot înrăutăți funcția pe termen lung.

Acest studiu investighează modul în care așteptările inițiale de tratament pentru LBP (exercițiu sau intervenție chirurgicală) prezic durerea și funcția la pacienții cu LBP care primesc îngrijire non-farmacologică. Prin dezvăluirea așteptărilor care se aliniază cu rezultate mai bune, constatările pot rafina comunicarea clinician-pacient, ajutând la orientarea pacienților către o îngrijire bazată pe dovezi, sensibilă la așteptări - un pas cheie în îmbunătățirea gestionării LBP.

Metode

Acest studiu de cohortă prospectiv a inclus 629 de participanți proveniți din trei studii de control randomizate diferite. Această analiză comună a inclus participanții la trei studii cu rezultat nul (fără efecte semnificative ale tratamentului) privind tratamentele non-farmacologice ale LBP efectuate în spitalele sistemului de sănătate militară din SUA. Toți pacienții au fost examinați pentru depistarea semnalelor de alarmă și au primit fie: (1) fizioterapie bazată pe clasificarea timpurie, (2) video educațional cu îndrumare pentru autogestionare sau (3) îngrijire cu risc stratificat utilizând instrumentul STarT Back. Grupurile de control au primit îngrijire primară obișnuită. Elementele comune au inclus educație/consiliere privind exercițiile fizice pentru a rămâne activi, unii participanți beneficiind de intervenții structurate privind exercițiile fizice. În special, niciun studiu nu a implicat randomizarea chirurgicală sau intervenții chirurgicale ulterioare în timpul urmăririi.

La momentul inițial, pacienții și-au evaluat acordul (pe o scară de 1-5) cu privire la faptul dacă anumite tratamente le-ar îmbunătăți durerile de spate. Analiza s-a axat pe așteptările privind intervențiile chirurgicale și exercițiile fizice (aerobice/rezistență) ca tratamente cheie contrastante în gestionarea durerii. Răspunsurile au fost clasificate ca: așteptări mari (scoruri 4-5), neutre (scor 3) și așteptări mici (scoruri 1-2) pentru:

1. Chirurgie ("așteptări chirurgicale ridicate")
2. Ambele aerobic și exerciții de rezistență ("așteptări ridicate de exerciții")

Această dihotomizare a permis compararea pacienților care credeau cu tărie în eficacitatea fiecărui tratament înainte de a beneficia de îngrijire non-chirurgicală.

Rezultat primar:Studiul a utilizat PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) dezvoltat de NIH pentru a măsura interferența durerii. PROMIS Pain Interference domain (PI) este un test validat care cuantifică cât de mult durerea împiedică activitățile zilnice (de exemplu, munca, implicarea socială) în ultima săptămână. Scorurile sunt derivate din răspunsurile pacienților la întrebări dinamice, ponderate în funcție de gravitate (de exemplu, "Cât de mult a interferat durerea cu treburile casnice?"). Criteriul principal de evaluare a fost PROMIS PI la 4-6 săptămâni, cu date grupate între studii (scorurile Oswestry ale unui studiu au fost convertite în PROMIS PI utilizând tabele de trecere).

Rezultate secundare:Funcția fizică PROMIS (PF) a fost, de asemenea, evaluată, măsurând mobilitatea și performanța sarcinilor (de exemplu, "Sunteți capabil să urcați scările?"). Ambele măsuri utilizează scoruri T (medie = 50, SD = 10 în populația generală), unde:

• PI: Scoruri mai mari = invaliditate mai gravă legată de durere
• PF: Scoruri mai mari = funcție mai bună.

Abordare statistică

Modele de regresie separate (n=6 în total) au evaluat exercițiul și așteptările chirurgicale ca predictori independenți ai rezultatelor pe termen scurt (4-6 săptămâni) și lung (6 luni), evitând problemele de coliniaritate, deoarece așteptările nu s-au exclus reciproc. Modelele liniare generalizate au ajustat pentru scorurile inițiale, vârsta, statutul de serviciu activ și gradul militar. Un prag de semnificație conservator (p<0,025) a ținut cont de comparațiile multiple. Validarea riguroasă a modelului a confirmat ipotezele de linearitate, independență și homoscedasticitate utilizând diagnostice reziduale. Datele lipsă au fost tratate prin imputare multiplă bayesiană (20 de iterații). Analizele de sensibilitate pe cazuri complete (n=595 rezultate primare; n=481 secundare) au verificat robustețea rezultatelor.

Rezultate

Analiza a inclus 629 de participanți (vârsta medie 33,4±8,3 ani; 28,8% femei; 83,1% în serviciul activ). Caracteristicile demografice au fost relativ echilibrate între grupurile de așteptare.

Modelul de așteptări de tratament pentru LBP dezvăluit:

• 32,9% aveau așteptări mari în ceea ce privește exercițiile fizice (credeau că atât antrenamentele aerobice, cât și cele de rezistență ar fi utile).
• 28,9% au avut așteptări mari doar pentru exerciții fizice.
• 11% au avut așteptări mari de la operație.
• 7% au avut așteptări mari doar pentru intervenție chirurgicală.
• Doar 4% au avut așteptări mari pentru ambele tratamente.
• 60,1% au avut așteptări scăzute atât în ceea ce privește exercițiile fizice, cât și intervenția chirurgicală.

În special, grupul cu așteptări mari de intervenție chirurgicală a prezentat o stare inițială mai proastă: cea mai mare interferență a durerii și cele mai scăzute scoruri ale funcției fizice.

Așteptări privind interferența durerii și funcția fizică

Așteptările chirurgicale:

Așteptările ridicate nu au fost un predictor semnificativ al interferenței durerii sau al funcției fizice la 6 săptămâni sau 6 luni (tabelele 2 și 3).

Așteptări privind exercițiul:

La 6 săptămâni: Așteptările ridicate privind exercițiul au prezis o interferență mai scăzută a durerii și o funcție fizică mai ridicată.

La 6 luni: Așteptările ridicate au rămas semnificative pentru reducerea interferenței durerii și îmbunătățirea funcției.

Influența covariatelor

Vârsta a demonstrat efecte progresive în timp, neprezentând nicio asociere cu interferența durerii pe termen scurt, dar apărând ca un predictor semnificativ al unei funcții fizice mai slabe atât la 6 săptămâni, cât și la 6 luni, împreună cu creșterea interferenței durerii la 6 luni.

gradul militar a influențat selectiv rezultatele pe termen lung, personalul înrolat prezentând îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic la 6 luni - raportând atât o interferență redusă a durerii, cât și o funcție fizică îmbunătățită în comparație cu ofițerii. Aceste modele demografice au completat constatările bazate pe așteptări primare, evidențiind în același timp traiectorii temporale distincte pentru diferite covariate.

Întrebări și reflecții

Deși acest studiu a fost efectuat într-o populație militară specifică - cu caracteristici sociale și demografice distincte care limitează generalizarea - evidențiază totuși o deconectare critică în convingerile pacienților. Doar 32,9% dintre participanți au avut așteptări mari de la exerciții, iar dintre aceștia, majoritatea (55,1%) și-au exprimat simultan îndoielile cu privire la eficacitatea intervenției chirurgicale. Această lipsă de încredere atât în tratamentele conservatoare, cât și în cele invazive a fost strâns legată de rezultate mai slabe, sugerând că pesimismul înainte de tratament poate crea o profeție care se împlinește singură. Din punct de vedere clinic, acest lucru subliniază necesitatea de a aborda în mod proactiv concepțiile greșite legate de exerciții fizice la începutul tratamentului. De exemplu, utilizarea tehnicilor de interviu motivațional pentru a explora temerile ("Ce vă îngrijorează în legătură cu încercarea de a face exerciții fizice?") sau împărtășirea poveștilor de succes ale pacienților similari ar putea ajuta la reformularea așteptărilor.

În special, pacienții cu dureri și dizabilități inițiale mai mari erau mai predispuși să se aștepte la o intervenție chirurgicală - chiar dacă severitatea durerii este rareori corelată cu leziunile structurale în cazul durerilor de spate. Acest lucru reflectă o percepție greșită comună a pacienților, conform căreia durerea intensă se datorează unei leziuni tisulare severe care necesită o intervenție agresivă. Aici, educația în domeniul neuroștiinței durerii ar putea juca un rol transformator, explicând cum funcționează durerea (de exemplu, sensibilizarea centrală) și de ce mișcarea este adesea sigură și benefică. Cercetările viitoare ar trebui să testeze dacă o astfel de educație reduce așteptările chirurgicale în subgrupurile cu dureri mari.

Natura dinamică a așteptărilor de tratament pentru LBP - modelată de interacțiunile și timpul clinicienilor - reprezintă atât o provocare, cât și o oportunitate. Definiția strictă a studiului privind "așteptările ridicate privind exercițiile fizice" (care necesită credința atât în antrenamentul aerobic, cât și în cel de rezistență) poate subestima optimismul pentru intervenții specifice. Acest lucru sugerează că evaluările personalizate ale așteptărilor (de exemplu, întrebarea despre yoga vs. antrenamentul de forță) ar putea prezice mai bine aderența și rezultatele. Limitări precum lipsa datelor privind așteptările post-tratament evidențiază necesitatea urmăririi longitudinale a modului în care convingerile evoluează în timpul îngrijirii.

În cele din urmă, aceste constatări îi poziționează pe clinicieni ca "arhitecți ai așteptărilor". Prin normalizarea îndoielilor ("Mulți pacienți vă împărtășesc îngrijorările"), reformularea intervenției chirurgicale ("Este un instrument, dar sistemul nervos se vindecă adesea prin activitate") și valorificarea efectelor placebo ("Această abordare i-a ajutat pe alții cu dureri similare"), furnizorii pot alinia convingerile pacienților cu recuperarea bazată pe dovezi. Următoarea frontieră este încorporarea strategiilor de modificare a așteptărilor în studii și în practică - de la "încadrarea beneficiilor" de 5 minute înainte de exercițiu la monitorizarea așteptărilor în mai multe puncte temporale.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a evidențiat modul în care așteptările de tratament pentru LBP - în special preferințele pentru exerciții față de chirurgie - au influențat direct durerea și rezultatele funcționale pe termen lung. Deoarece participanții ar putea avea așteptări mari pentru ambele tratamente simultan, cercetătorii au evitat confuzia statistică prin modelarea separată a așteptărilor privind exercițiile și intervențiile chirurgicale. Această abordare a fost esențială deoarece pacienții ar putea avea convingeri puternice despre ambele tratamente simultan, care - dacă sunt analizate împreună - ar putea ascunde dacă îmbunătățirile au fost cu adevărat determinate de așteptările legate de exerciții, de așteptările legate de intervenție chirurgicală sau de interacțiunea acestora. Pentru a izola complet aceste efecte, ținând cont în același timp de diferitele termene de obținere a rezultatelor, ei au rulat șase modele de regresie liniară distincte - teste statistice care măsoară modul în care așteptările prezic rezultatele - evaluând separat fiecare tip de așteptare (exerciții/chirurgie) în raport cu măsurile pe termen scurt (4-6 săptămâni) și lung (6 luni) atât ale interferenței durerii, cât și ale funcției fizice. Această abordare cuprinzătoare nu numai că a împiedicat încurcarea statistică a așteptărilor care se suprapun, dar a arătat și dacă influența acestora variază în funcție de tipul de rezultat sau de perioada de monitorizare.

Fiecare model a fost ajustat în funcție de scorurile inițiale, vârstă, statutul de militar activ și gradul militar pentru a izola impactul specific al așteptărilor. Pentru a asigura rezultate solide, aceștia au validat ipotezele statistice cheie (cum ar fi relațiile liniare și modelele de eroare consecvente) utilizând diagrame și teste de diagnostic, aplicând în același timp un prag de semnificație mai strict (p<0,025) pentru a ține cont de comparațiile multiple.

S-a presupus că datele lipsă privind rezultatele apar aleatoriu (de exemplu, din cauza lacunelor administrative, mai degrabă decât a eșecului tratamentului) și au fost abordate utilizând imputarea multiplă Bayesiană cu simulări Markov chain Monte Carlo (MCMC) (20 iterații). Această metodă a înlocuit valorile lipsă cu estimări plauzibile din punct de vedere statistic bazate pe modelele din datele observate, utilizând eșantionarea iterativă pentru a rafina acuratețea, ținând seama în același timp de incertitudine. Cercetătorii au reluat toate analizele folosind doar cazuri complete - participanți fără date lipsă(N=595 pentru rezultatele primare; N=481 pentru rezultatele secundare) - pentru a verifica dacă procesul de imputare nu a denaturat în mod artificial rezultatele. În cazul în care constatările din seturile de date imputate (cu presupuneri statistice pentru valorile lipsă) corespund analizei cazului complet, se confirmă că:

1. Modelul de imputare a fost fiabil.
2. Concluziile nu au fost determinate de presupuneri privind datele lipsă.

Mesaje de luat acasă

Această analiză confirmă faptul că așteptările pacienților în ceea ce privește tratamentul pentru durerile de spate influențează semnificativ rezultatele, atât nivelurile durerii, cât și recuperarea funcțională. Evaluarea proactivă și abordarea acestor convingeri ar trebui să devină o rutină în practica clinică.

Cum să evaluați convingerile

Întrebați direct: Utilizați întrebări simple precum:"Ce vă așteptați să facă exercițiile pentru spatele dumneavoastră?" "Tratamentele anterioare v-au satisfăcut așteptările?"

Pentru a vă sprijini evaluarea și gestionarea reabilitării durerii lombare și a așteptărilor pacienților, explorați aceste resurse Physiotutors pentru practica clinică:

Instrumente standardizate: Completați cu scale validate:

• STarT Înapoi (stratificarea riscului)
• Scala Tampa pentru kinesiofobie (frica de mișcare)
• Scala de catastrofizare a durerii (tipare de gândire negative)

Strategii de modificare a convingerilor nefolositoare

• Expunere treptată: Reintroduceți în mod sistematic mișcările temute (de exemplu, aplecare, ridicare) pentru a infirma așteptările legate de rău.
• Ritmul activității: Colaborați la planuri progresive de revenire la activitate pentru a restabili încrederea.
• Îngrijire bazată pe echipă: Trimiterea la psihologi sau specialiști în durere pentru frica/catastrofizarea înrădăcinată.

Referință

Așteptările privind beneficiile exercițiilor fizice, nu ale intervenției chirurgicale, sunt asociate cu durerea și funcția fizică viitoare la pacienții cu dureri lombare nespecifice. Rhon, Daniel I. și colab. The Journal of Pain, Volumul 31, 105414