Introducere

Durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor (RCRSP) rămâne una dintre cele mai frecvent întâlnite afecțiuni musculo-scheletice pentru care oamenii solicită asistență medicală. Dezbaterea privind utilizarea sau nu a unei injecții cu corticosteroizi pentru ameliorarea RCRSP este continuă, în ciuda se recomandă intervenții active. Beneficiile potențiale (pe termen scurt) ar trebui surprinse și analizate în funcție de riscurile și efectele secundare asociate. În această lumină, revizuirea sistematică actuală a încercat să se concentreze pe eficacitatea unei injecții cu corticosteroizi în RCRSP și a comparat-o cu intervențiile legate de fizioterapie sau ca tratament de sine stătător.

Metode

A fost efectuată o revizuire sistematică cu meta-analiză, iar protocolul a fost înregistrat prospectiv. Au fost incluși adulți de la 18 ani în sus care au fost afectați de RCRSP. Autorii au folosit o definiție largă a RCRSP (inclusiv termenii de căutare "impingement", "tendinită", "tendinopatie", "bursită subacromială" și "rupturi parțiale ale manșetei rotatorilor") din cauza inconsecvențelor în raportare și a incertitudinilor legate de diagnosticul acestei afecțiuni. 

Intervențiile studiate intervenții au inclus:

• Experiment: injecții unice sau multiple cu corticosteroizi numai în spațiul subacromial, singure sau în combinație cu o injecție anestezică sau orice altă intervenție fizioterapeutică.
• Comparatorul: intervenție fizioterapeutică singură, inclusiv exerciții fizice, terapie manuală sau agenți fizici, singuri sau în combinație.

Rezultatele de interes au inclus:

• Durere, măsurată 
• Funcție sau handicap
• Calitatea vieții
• Îmbunătățirea generală evaluată de pacient
• Evenimente adverse

Datele au fost colectate și subdivizate în urmărire pe termen scurt (≤ 6 săptămâni), mediu (6-12 săptămâni) și lung (> 12 săptămâni). În cazul în care studiile au avut mai multe perioade de evaluare, a fost utilizată cea mai lungă. Diferențele negative favorizează intervenția experimentală. 

Rezultate

Un total de 15 studii au fost incluse în revizuirea sistematică, analizând 1785 de participanți. Aproape jumătate din studii au fost efectuate în Turcia, dar acestea au reprezentat mai puțin de 25% din populația totală inclusă. 

Toate studiile au fost considerate ca având un risc ridicat de erori de performanță și de detecție. 

Injecție cu corticosteroizi pentru RCRSP plus anestezic plus exercițiu versus exercițiu

Din meta-analiza a 708 participanți (un studiu) s-a constatat, cu o certitudine moderată, că injecțiile suplimentare cu corticosteroizi au fost mai eficiente în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției pe termen scurt decât doar exercițiile fizice. Nu a existat nicio diferență la urmărirea pe termen mediu și lung. Un alt RCT de 40 de participanți, care nu a fost potrivit pentru meta-analiză, nu a constatat niciun efect nici la urmărirea pe termen scurt, nici la urmărirea pe termen lung. 

Injecție cu corticosteroid plus anestezic plus terapie manuală plus exerciții versus terapie manuală plus exerciții

Analiza descriptivă a 317 participanți a arătat că adăugarea unei injecții cu corticosteroizi a fost mai eficientă pentru ameliorarea durerii pe termen scurt, dar nu și la urmărirea pe termen mediu sau lung, cu o certitudine scăzută sau foarte scăzută a dovezilor. În mod similar, pentru îmbunătățirile funcționale, urmărirea pe termen scurt, dar și pe termen mediu a favorizat o injecție suplimentară de corticosteroid, care nu a fost menținută pe termen lung. 

Injecție cu corticosteroid plus anestezic plus exercițiu versus agenți fizici plus exercițiu

Dovezile cu certitudine foarte scăzută din analizele descriptive la 196 de participanți au concluzionat că nu a existat nicio diferență în ceea ce privește durerea și funcția între grupuri la urmărirea pe termen scurt sau mediu. Agenții fizici studiați au fost curentul interferențial, stimularea nervoasă electrică transcutanată, terapia cu ultrasunete și compresele de căldură/gheață. 

Injecție cu corticosteroizi versus terapie manuală plus exerciții fizice

La 145 de participanți, analizele descriptive au găsit dovezi de certitudine foarte scăzută pentru lipsa diferențelor în ceea ce privește durerea și funcția între grupuri la urmărirea pe termen scurt, mediu sau lung. 

Injecție cu corticosteroid plus anestezic plus exercițiu versus Kinesio Taping plus exercițiu

Datele meta-analizate de la 131 de participanți au arătat, pe baza unor dovezi de certitudine foarte scăzută, că nu există nicio diferență în ceea ce privește durerea și funcția între intervenții la urmărirea pe termen scurt sau mediu. Datele studiului non-meta-analizat, care a inclus 39 de participanți, au constatat că Kinesio Taping plus exerciții fizice a fost mai eficient pentru îmbunătățirea funcțională pe termen scurt și mediu în comparație cu același program de exerciții fizice cu injecție suplimentară de corticosteroid.

Injecție cu corticosteroizi plus anestezic versus acupunctură plus exerciții fizice

Un RCT (analiză descriptivă) cu 99 de participanți a concluzionat că nu există dovezi de certitudine foarte scăzută pentru nicio diferență în ceea ce privește durerea și funcția la urmărirea pe termen scurt, mediu și lung. 

Injecție cu corticosteroizi plus anestezic versus diatermie cu microunde

Un RCT (analiză descriptivă) cu 92 de participanți a avut dovezi de certitudine foarte scăzută care nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește durerea și funcția între intervenții la urmărirea pe termen scurt, mediu și lung. Cu excepția faptului că durerea la monitorizarea pe termen mediu a favorizat injecția cu corticosteroid. 

Injecție cu corticosteroid plus anestezic plus terapie manuală plus exerciții versus terapie manuală plus exerciții plus ESWT

Dovezile cu certitudine foarte scăzută provenite de la 42 de participanți nu au găsit nicio dovadă a unei diferențe în funcție pe termen scurt într-o analiză descriptivă. Cu toate acestea, în urma pe termen mediu, terapia manuală, exercițiile fizice și ESWT au fost mai eficiente în ceea ce privește îmbunătățirile funcționale. 

Injecție cu corticosteroizi plus anestezic versus ESWT

Un RCT cu 26 de participanți a arătat în mod descriptiv, cu o certitudine foarte scăzută, că o injecție cu corticosteroizi plus o injecție anestezică a fost mai eficientă în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției pe termen scurt, comparativ cu o singură sesiune ESWT.

Evenimente adverse

Din păcate, doar 8 studii au raportat efecte adverse. Evenimentele adverse raportate au fost, din fericire, de natură tranzitorie și au fost asociate în cea mai mare parte cu inserția acului care a provocat unele dureri. 

Întrebări și gânduri

Doar una dintre comparații s-a bazat pe dovezi de certitudine moderată: injecțiile cu corticosteroizi plus injecția anestezică plus exercițiile fizice au fost mai eficiente în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției la 8 săptămâni comparativ cu exercițiile fizice singure. Acest efect nu a fost menținut pe termen mediu (26 săptămâni) sau lung (52 săptămâni). Ceea ce înseamnă că, din săptămâna 8 până în săptămâna 26, grupul de exerciții obține rezultate similare în comparație cu grupul care primește injecții pe lângă exerciții. Aceasta poate fi o informație importantă pentru ca pacientul să decidă dacă să opteze sau nu pentru o injecție cu corticosteroizi pentru RCRSP cu o injecție analgezică suplimentară. Amploarea durerii și situația persoanei vor fi cruciale în luarea acestei decizii. 

Pe de altă parte, deoarece nu toate studiile au raportat efectele adverse ale acestor injecții, nu trebuie să subestimăm posibilitatea riscurilor asociate. Faptul că unele studii nu au raportat efecte adverse nu înseamnă că nu au avut loc efecte adverse. În mod important, au fost excluse alte tipuri de injecții în afara injecțiilor cu corticosteroizi pentru RCRSP (plasmă bogată în trombocite, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, acid hialuronic) sau injecții cu corticosteroizi în alte locații anatomice decât spațiul subacromial. 

Heterogenitatea studiilor ar trebui analizată îndeaproape în studiile viitoare. Deoarece RCRSP este un termen generic care cuprinde diferite etiologii ale durerii, subiectul studiului în sine poate avea, de asemenea, o eterogenitate substanțială, care nu poate fi luată în considerare direct. RCRSP include de obicei tendinopatia manșetei rotatorilor, sindromul durerii subacromiale, rupturile de grosime parțială ale manșetei rotatorilor și bursita subacromială. Dar, deoarece simptomele se suprapun, această patologie este acoperită sub umbrela RCRSP. În ciuda faptului că ne confruntăm cu o precizie scăzută a diagnosticului în jurul umărului, utilizarea RCRSP pentru a include un spectru larg de tulburări care conduc la caracteristici similare ale durerii, trecerea de la etichetele patologice specifice structurii poate fi făcută către o manieră funcțională și bazată pe sarcină. 

Modul în care este etichetată durerea pacientului poate influența semnificativ așteptările. De exemplu, impingementul etichetei poate afecta negativ și împiedica recuperarea cuiva din cauza convingerilor incorecte privind durerea. În acest studiu pe care l-am revizuit, au fost incluse alte definiții decât RCRSP, inclusiv impingement, ceea ce ar fi putut duce, de asemenea, la inconsecvențe în rezultate. De exemplu: cineva care crede că tendonul este inflamat (-ită) poate răspunde mai bine la o injecție cu corticosteroid decât cineva care știe că tendonul este mai puțin tolerant la sarcină.

Revizuirea sistematică nu s-a bazat pe testele ortopedice pentru diagnostic, din cauza fiabilității scăzute a acestora. Cu toate acestea, un grup de teste are o fiabilitate adecvată, deoarece combină cele mai bune teste ortopedice. O combinație de 3 sau mai multe din cele 5 teste pozitive din testele menționate mai jos este considerată pozitivă, iar aceasta se referă la o sensibilitate de 75%, o specificitate de 74%, un raport de probabilitate pozitivă de 2,93 și un raport de probabilitate negativă de 0,34. 

1. Efectuați testul Hawkins-Kennedy
2. Efectuați testul Neer
3. Efectuați semnul arcului dureros
4. Efectuați testul canistră goală/job
5. Efectuați rotația externă rezistată în poziția zero

Rupturile parțiale ale RC au fost, de asemenea, eligibile pentru includere, de-a lungul spectrului de patologii legate de manșoanele rotatorilor, dar este important de remarcat faptul că au fost excluse rupturile cu grosime totală. Din păcate, nu s-a menționat exact pe ce bază au fost diferențiate lacrimile parțiale de lacrimile cu grosime totală. Nu ar trebui să evităm deloc injecția cu corticosteroid pentru RCRSP, știind că injecția în cazul unei rupturi cu grosime parțială crește riscul unei rupturi cu grosime totală la 12 săptămâni? În studiul prospectiv al lui Ramírez et al. (2014), 17% dintre participanții cu rupturi parțiale au dezvoltat o ruptură completă la 12 săptămâni după injectarea cu corticosteroid. Deși acesta nu a fost un studiu controlat și, prin urmare, factorii de confuzie ar fi putut influența constatările, expunerea pacienților la acest risc pare să fie luată în considerare cu atenție în cazul fiecărui individ, în loc să fie efectuată în mod obișnuit. 

Autorii au ales să includă un spectru larg de terapie fizică, inclusiv unele forme care foloseau aplicații fizice precum diatermia termică sau cu microunde. În afară de faptul că nu s-a constatat nicio diferență în această comparație, aceste aplicații nu ar trebui să fie considerate ca fiind punctul central al profesiei noastre. Utilizarea acestor aplicații poate varia foarte mult de la o țară la alta, după cum au demonstrat Swinkels et al. încă din 2008, după cum se poate vedea în tabelul de mai jos. Faptul că aproape jumătate dintre studii au fost efectuate în Turcia, de exemplu, poate fi considerat o formă de prejudecată geografică. Factorii contextuali pot fi diferiți între mediile de îngrijire și țări. Deși studiile din Turcia au reprezentat <25% din populația studiată, acest lucru trebuie luat în considerare. Aceasta nu face ca rezultatele studiului să fie invalide, dar generalizabilitatea poate fi afectată.

Vorbește tocilar cu mine

Este important să se ia în considerare faptul că comparația dintre injecțiile cu corticosteroizi plus injecții anestezice plus exerciții fizice versus exerciții fizice a fost meta-analizată pe baza unui singur studiu. Prin urmare, aceasta nu poate fi privită ca o meta-analiză, deși acesta a fost scopul acestei lucrări. Deoarece a existat un singur studiu, nu există rezultate care să fie puse în comun, nu există eterogenitate care să fie evaluată și nu poate exista un câștig în precizia efectelor. Titlul articolului poate fi considerat înșelător, iar cei care nu pot accesa PDF-ul se vor baza probabil în mod eronat pe constatările derivate din rezumat, care prezintă concluziile unui singur RCT (Hopewell et al. 2021). Deși acest RCT a avut cel mai mic risc de părtinire dintre toate studiile, lucrarea actuală care rezumă acest RCT nu ar trebui să fie considerată ca dovezi de nivel 1a.

Celelalte studii care au furnizat date pentru meta-analiză au prezentat un risc discutabil de părtinire. Acestea au inclus 131 de participanți în total, dar ambele studii au fost efectuate în Turcia, ceea ce poate limita generalizabilitatea. Meta-analiza nu a constatat nicio diferență între injecția cu corticosteroizi plus injecția anestezică plus exerciții fizice comparativ cu Kinesio Taping plus exerciții fizice. Aceste dovezi au fost evaluate ca având un grad de certitudine foarte scăzut. Alte rezultate sunt descrise narativ în text, dar sunt doar descriptive și au un nivel foarte scăzut de dovezi. 

Deși planificate, analizele de subgrup privind influența ghidării injecției pe bază de palpare sau ghidată cu ultrasunete nu au fost efectuate din cauza datelor insuficiente disponibile. La fel s-a întâmplat și cu prejudecățile de publicare. Din cauza numărului prea mic de studii incluse, nu a putut fi evaluată tendința de publicare. 

Aproximativ 80% din studiile incluse au măsurat durerea, în timp ce toate au măsurat funcția, care este esențială. Durerea este foarte individuală și influențată de mult mai mult decât de declanșatorul nociceptiv în sine, dacă acesta este încă prezent. Această trecere de la concentrarea pe durere la funcționalitate poate, în opinia mea, să dea mai mult sens rezultatelor în general.  

Mesaje de luat în considerare

În ciuda faptului că este etichetată ca o "revizuire sistematică și meta-analiză", această lucrare prezintă în principal comparații narative și cu un singur studiu, cu o punere în comun minimă a datelor. Singura concluzie bazată pe o certitudine moderată este că, pe termen scurt, administrarea unei injecții suplimentare cu corticosteroizi pentru RCRSP pe lângă fizioterapie și exercițiile prescrise poate ameliora durerea și îmbunătăți funcția, dar acest efect dispare pe termen mediu și lung. Cu toate acestea, putem fi critici cu privire la dovezile cu certitudine moderată, deoarece nu au fost raportate evenimente adverse, iar acest efect s-a bazat pe rezultatele unui singur studiu. Prin urmare, dovezile rămân puține, iar concluziile acestui articol sunt discutabile. 

Referință

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Eficacitatea injecțiilor cu corticosteroizi suplimentare sau de sine stătătoare comparativ cu intervențiile kinetoterapeuților în tendinopatia manșetei rotatorilor: O revizuire sistematică și o metaanaliză a trialurilor controlate randomizate. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.