Sindromul tunelului carpian

Acesta este un reblog de pe blogul lui Sian Smale și al Aliciei Rayner: Rayner & Smale - Blog de fizioterapie. Schimbul de cunoștințe și încurajarea creșterii.

În timpul stagiilor mele, m-am străduit întotdeauna să diferențiez sindromul de tunel carpian de sindromul de evacuare toracică sau de alte capturi ale nervilor periferici.
Această postare pe blog disecă CTS și vă spune tot ce trebuie să știți de la anatomie la caracteristici clinice, diagnostice diferențiale la opțiuni de tratament!

Sindromul tunelului carpian

Am vorbit despre leziuni neuronale, cum ar fi radiculopatia cervicală, sindromul de evacuare toracică și, anterior, Alicia a scris despre nervii periferici ulnar și radial. Se pare potrivit și în scopul finalizării, să discutăm despre prinderea nervului median și despre cea mai frecventă neuropatie de prindere dintre toate, sindromul tunelului carpian (STC).

Mai ales că atât radiculopatia cervicală, cât și sindromul de evacuare toracică au modele de referire a durerii care pot ajunge până la mână, cunoașterea caracteristicilor diferențiale ale fiecărei afecțiuni este esențială pentru o evaluare de succes. Prin urmare, scopul acestui blog este de a oferi o prezentare generală a STC, cu accent pe prezentarea clinică, cu scopul de a completa blogurile anterioare privind radiculopatia cervicală și sindromul de evacuare toracică.

Leziunile nervoase și mișcarea normală

Neuropatia de prindere a fost definită în literatura de specialitate ca o "leziune izolată a nervului periferic care apare în locuri specifice în care un nerv este constrâns mecanic într-un tunel fibros sau fibro-osoase sau deformat de o bandă fibroasă" (England, 1999). Neuropatiile de prindere sunt "leziuni induse prin presiune cauzate de structuri anatomice sau procese patologice" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). În cazul în care nervii periferici pot fi supuși la compresie, tensiune/întindere, frecare sau orice combinație a acestora (Pratt., 2005).

Pentru ca un sistem nervos să funcționeze normal, acesta trebuie să fie capabil să îndeplinească trei funcții principale: să reziste la tensiune, să alunece în interiorul recipientului său și să fie compresibil. Nervii nu se întind pur și simplu. Mișcarea lor este o combinație de alunecare, compresie, alungire, convergență și îndoire........ Fiecare strat al nervului are un rol separat în fiecare dintre aceste funcții.

• Tensiunea apare în perineul nervului. Nervii pot suporta o alungire de 8-22% înainte de a ceda, fluxul sanguin venos devenind restricționat la 8% și oclus la 15%. Așa că întinderea nervilor nu este o idee bună.
• Alunecarea este o altă mișcare care apare în mezoneurum și permite disiparea tensiunii.
• Compresia are loc în epineurium și poate susține 30-50mmhg înainte de insuficiența țesutului (Shacklock, 2005).

Nervii sunt deosebit de sensibili la ischemie. Atunci când modificările ischemice se datorează compresiei acute, simptomele sunt reversibile. Cu toate acestea, atunci când apare edemul cronic, acesta poate duce la formarea de cicatrici și la modificări ireversibile ale nervului.

Sindromul tunelului carpian

Sindromul tunelului carpian, după cum sugerează și numele, este un sindrom sau un grup de simptome legate de patologia din tunelul carpian. Semnele cardinale ale STC sunt durerea, parestezii și pierderea controlului motor în zona de distribuție a nervului median. Aceasta include durere, furnicături, amorțeală la nivelul primelor trei degete, dar fără a afecta palma, slăbiciune a degetului mare, pierderea forței de prindere și diferite grade de pierdere a funcției. Deasupra încheieturii mâinii sau simptomele care implică întreaga mână sunt mai puțin frecvente și sugerează o leziune nervoasă proximală a tunelului carpian (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Sindromul tunelului carpian (STC) sau prinderea nervului median la nivelul încheieturii mâinii este cea mai frecventă neuropatie de prindere pentru membrul superior și reprezintă până la 90% din toate neuropatiile (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Prevalența sindromului de tunel carpian (STC) este raportată în întreaga literatură între 3% în populația generală și între 5-15% în ocupațiile care implică sarcini repetitive și energice ale mâinilor (Coppieters & Butler, 2008; Nee & Fields, 2010).

STC nu a fost bine recunoscută până în 1941 (Arle, 2000) și a fost mai târziu, în jurul anului 1959, când Phalen a promovat tratamentul chirurgical pentru această problemă. Din acel moment, au fost efectuate cercetări aprofundate cu privire la această afecțiune, în special din cauza prevalenței sale și a costurilor medicale asociate, însă nu există niciun criteriu stabilit pentru diagnosticare.

Anatomie clinică

STC a fost prima afecțiune pe care am cercetat-o în timpul programului meu de masterat și, după ce am aflat mai multe despre neuropatiile de prindere, curiozitatea mea în ceea ce privește durerea neurogenă, neuropatiile și tratamentele neurodinamice a crescut. Ceea ce am ajuns să realizez este că, în cazul acestor afecțiuni, o bună înțelegere a anatomiei și a punctelor de prindere poate ajuta foarte mult la diagnosticul clinic.

• Nervul median provine din corzile mediale și laterale ale plexului brahial (C6-T1).
• Acesta nu se desprinde din ramurile motorii până când nu ajunge la antebraț.
• În antebraț, nervul median alimentează:
  • Grupul de mușchi flexori/pronatori - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus și flexor digitorum superficialis - nu flexor carpi ulnaris.
  • Acesta furnizează ramuri articulare cotului și articulației radio-ulna proximale și nu are o distribuție senzorială în antebraț.
• La nivelul cotului, la aproximativ 2 până la 5 cm sub epicondilul medial, nervul median emite o ramură motorie numită nerv interosos anterior care inervează jumătatea radială a mușchilor flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus și pronator quadratus
• Nervul median continuă prin antebraț și, înainte de a trece prin tunelul carpian, nervul median prezintă o ramură palmară senzorială care inervează porțiunea centrală a palmei.
• Nervul median trece apoi prin tunelul carpian pe sub retinaculul flexorului și dă din ramuri motorii și senzitive pentru a inerva abductorul pollicis brevis, opponens pollicis, partea superficială a flexorului pollicis brevis și primul și al doilea lumbrical, precum și ramuri senzitive pentru a inerva suprafața palmară a celor trei degete și jumătate laterale (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Pentru nervul median în special, această listă prezintă punctele posibile în care se poate produce prinderea:

• Mușchiul Brachialis,
• Ligament de struther,
• Aponevroza bicipitală,
• Între capetele de pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis și
• La unele persoane între capul accesoriu al flexorului pollicis longus.

Prin urmare, este important să luați în considerare mult mai mult decât încheietura mâinii. Există și alte cauze ale STC care nu se datorează prinderii, ci mai degrabă compresiei datorate unor condiții medicale (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Cauzele STC

Populația de persoane cu STC poate varia considerabil. Printre posibilele etiologii se numără munca repetitivă cu mâna și încheietura mâinii, vârsta, obezitatea, sarcina, diabetul zaharat, bolile renale, bolile tiroidiene, acromegalia, traumatismele, artrita reumatoidă și osteoartrita (Oktayoglu, et al., 2015). Cauzele prinderii nervului median au fost împărțite în aceste 8 categorii principale în cercetare (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Afecțiuni neuropatice
• Afecțiuni inflamatorii
• Condiții metabolice
• Condiții posttraumatice
• Balanță modificată a fluidelor
• Anatomie alterată
• Creșterea conținutului canalului
• Sarcini manuale repetitive
• Presiune externă

A fost documentat anterior (Tekin, et al., 2015) faptul că există o corelație puternică între prezența sindromului de tunel carpian (STC) și diabetul zaharat. La populația diabetică a existat o prevalență mai mare a edemului sinovial, a proliferării vasculare și a îngroșării pereților vasculari. Cu toate acestea, diabetul zaharat poate să nu fie singura tulburare endocrină și/sau metabolică care crește prevalența STC.

Hipotiroidismul este o afecțiune metabolică care apare atunci când tiroida nu secretă suficienți hormoni tiroidieni. "Principalii hormoni produși de tiroidă sunt tiroxina, triodotirona și calcitonina". (Goodman, 2009, p. 465). Unul dintre simptomele majore ale hipotiroidismului este acumularea de mucopolizaharide și proteine în țesuturi, cauzând edem. Acest edem este cauza rezultată a compresiei nervului median în tunelul carpian care duce la apariția STC la persoanele cu hipotiroidism.

Acromegalia este o altă problemă și o afecțiune cauzată de secreția excesivă de hormoni de creștere din glanda pituitară, care duce la mărirea mâinilor și a picioarelor din cauza creșterii grosimii oaselor și a hipertrofiei țesuturilor moi (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Acestea sunt doar trei afecțiuni posibile care pot duce la STC, iar în calitate de fizioterapeuți, vom fi mai eficienți în abordarea leziunilor nervoase care apar fie din cauza activității repetitive, fie din cauza presiunilor externe sau a afecțiunilor posttraumatice. Ceea ce am învățat recent studiind bolile metabolice și endocrine este că gestionarea medicală solidă a celorlalte afecțiuni este foarte importantă dacă STC este cauzată de boli tiroidiene, hormoni de creștere, diabet etc. Toate aceste afecțiuni duc la alterarea echilibrului fluidelor, la modificarea structurii canalului și la diferite grade de inflamație. Nu uitați să puneți întrebări cu privire la condițiile medicale în timpul evaluării subiective și să stabiliți dacă aceste condiții sunt bine gestionate. În caz contrar, avem mai puține șanse de succes în tratamentul nostru, deoarece nu putem schimba acești factori prin tratamentul nostru de fizioterapie.

Caracteristicile clinice ale STC

În timpul evaluării subiective este important să ascultați următoarele caracteristici (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Plângere primară de parestezii sau amorțeală la nivelul mâinii, care implică primele trei degete și jumătate și patul unghiilor și degetele distale de pe partea dorsală.
2. Pacientul va raporta că simptomele sunt mai grave în timpul nopții.
3. Aceștia pot menționa, de asemenea, că simptomele pot fi atenuate prin scuturarea viguroasă a mâinilor.
4. Aceștia pot raporta o pierdere a dexterității la apucarea obiectelor și la ridicarea butoanelor.

Este important de știut că următoarele caracteristici sunt simptome neobișnuite ale sindromului de tunel carpian (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Durere proximală a încheieturii mâinii (poate apărea, dar este mai puțin frecventă)
2. Amorțeala întregii mâini.
3. Durere care nu implică primele trei degete și jumătate.
4. Pierderea sensibilității eminenței thenare sau a întregii palme.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Distribuția durerii:
După cum s-a menționat anterior , CTS se prezintă cu durere și P&N la 3,5 degete, radiculopatia C6/7 se va prezenta cu durere dureroasă prin marginea medială a scapulei și durere radiantă de-a lungul distribuției nervului, sindromul de evacuare toracică se va prezenta mai probabil cu durere ușoară sau dureroasă pe partea ulnară a antebrațului.

P&N și N se vor afla în aceeași distribuție ca durerea din STC și este mai probabil să urmeze dermatomul C6/7 cu CR.

Slăbiciune:

• În cazul radiculopatiei cervicale, slăbiciunea va fi miotomală.
• În STC, slăbiciunea va fi la nivelul degetului mare - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, partea superficială a flexorului pollicis brevis și primul și al doilea lumbrical.
• În cazul TOS, este prezentă slăbiciunea mâinii, precum și atrofia sau jgheabul eminenței thenare, unde se află Adductor pollicis brevis.

Factorii agravanți și factorii atenuanți sunt mai ușor de diferențiat.

• STC a fost menționat anterior ca simptome nocturne și cu poziții susținute de flexie a încheieturii mâinii.
• CR este agg cu mișcări ale gâtului și compresie adăugată.
• În cazul TOS, simptomele se modifică foarte puțin sau deloc în cazul mișcărilor și compresiei gâtului, în schimb simptomele sunt percepute la palpare prin partea din față a gâtului, deasupra claviculei

Palparea este un alt instrument de examinare util și va necesita palparea coloanei vertebrale cervicale și a nervului median de-a lungul brațului și în mână, în special în ceea ce privește punctele potențiale de prindere enumerate mai sus.

Aceasta este o listă restrânsă a caracteristicilor de diferențiere, dar nu uitați de utilitatea testelor AROM și PROM, a examenului neurologic, a examenului neurodinamic și a testelor speciale pentru radiculopatia cervicală(testele Spurling și de distragere), TOS(testele Wright, Adson, Costoclavicular și Roos) și CTS (semnul Tinel și testul Phalen).

Un alt aspect care trebuie luat în considerare pentru evaluare este includerea forței de prindere, a forței de strângere și a măsurilor de rezultat autoevaluate pentru nivelurile de invaliditate și funcția ADL-urilor. Acestea sunt toate măsuri de rezultat excelente care analizează impactul STC, nu doar simptomele de durere și parestezii.

TESTE SPECIALE PENTRU CTS

Testele speciale raportate în literatura de specialitate pentru evaluarea STC sunt testul lui Phalen și semnul lui Tinel.

• Testul lui Phalen este descris ca o flexie susținută a încheieturii mâinii timp de cel puțin 60 de secunde, care este considerată pozitivă dacă simptomele mâinii sunt reproduse.
• Semnul Tinel este reproducerea durerii sau a simptomelor în urma a trei bătăi în tunelul carpian de către terapeut.

S-a demonstrat că testul lui Phalen are o sensibilitate de 75% cuprinsă între 10 și 91% și o specificitate cuprinsă între 33-100%, în timp ce semnul lui Tinel are o sensibilitate cuprinsă între 23-67% și o specificitate cuprinsă între 55-100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Unul dintre celelalte teste pe care le consider esențiale în diagnosticarea STC este utilizarea evaluării neurodinamice cu o părtinire a nervului median. Dacă doriți să citiți mai multe despre teoria din spatele evaluărilor neurodinamice și nivelurile de evaluare/tratament, vă rugăm să consultați acest blog.

Cleland și Koppenhaver (2011) definesc un răspuns pozitiv ca având oricare dintre următoarele: reproducerea simptomelor, modificarea simptomelor cu mișcări segmentare îndepărtate sau o diferență între membre de >10°. Răspunsurile senzoriale normale pot include durere, arsură, întindere sau furnicături în cotul medial, antebraț sau mână. Majoritatea cercetărilor analizează specificitatea și sensibilitatea în diagnosticarea radiculopatiei cervicale, doar trei studii cunoscute evaluând acest aspect în sindromul tunelului carpian. Sensibilitatea testului neurodinamic de polarizare a nervului median a fost raportată între 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Utilizarea imagisticii medicale

Studiile de conducere nervoasă rămân standardul de diagnostic datorită capacității lor de a detecta diferența dintre patologiile axonale și cele de demielinizare. Un dezavantaj al studiilor de conducere nervoasă este că acestea nu oferă informații cu privire la anomalii structurale ale nervului periferic și, prin urmare, trebuie utilizate împreună cu U/S și RMN pentru a îmbunătăți diagnosticul (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ecografia poate fi utilizată pentru a detecta suprafața secțiunii transversale a nervului, care este o măsură obiectivă fiabilă a bolii. În comparație cu RMN-ul, acesta are o vizualizare excelentă a nervilor, dar depinde foarte mult de operator.

În ultimii ani, RMN a devenit din ce în ce mai implicat în diagnostic, deoarece este util în detectarea patologiilor coexistente, a modelelor de denervare musculară și a afectării rădăcinilor nervoase. În ceea ce privește în special tunelul carpian, RMN are patru caracteristici de diagnostic:

• Intensitate crescută a semnalului nervului median,
• Dimensiunea crescută a nervului median la nivelul pisiformei,
• Înclinarea volară pentru retinaculum flexor și
• Aplatizarea nervului median la nivelul hamatei.

Strategii de tratament

Există două abordări generale pentru tratamentul STC, conservatoare și chirurgicale. Abordările conservatoare implică în mod tradițional evitarea factorilor agravanți, utilizarea unei atele în timpul zilei sau al nopții, medicație steroidiană orală și, ocazional, tehnici de mobilizare a încheieturii mâinii (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Nu se discută adesea în articole despre utilizarea tehnicilor de tratament sau a exercițiilor de alunecare neurodinamică, care reprezintă un aspect important al tratamentului pe care îl folosesc pentru această afecțiune.

Fizioterapia ortopedică a extremităților superioare și inferioare

Îmbunătățiți-vă cunoștințele despre cele mai comune 23 de patologii ortopedice în doar 40 de ore, fără a cheltui o avere pe cursuri CPD

Aflați mai multe

"Mobilizarea neurodinamică, tehnica de alunecare neurală se bazează pe mișcare și încearcă să ducă nervul în toată gama de mișcări disponibilă, afectând potențial nervul atât mecanic, cât și fiziologic" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Rezultatele acestui studiu realizat de McKeon și Yuncosek au arătat că exercițiile de alunecare neurală au un efect puternic asupra forței de prindere și a forței cleștilor, asupra durerii și simptomelor, precum și asupra nivelurilor de handicap raportate de pacienți cu STC. Din păcate, acestea nu descriu în detaliu astfel de exerciții. Pentru a înțelege mai bine aceste mișcări, m-am referit la cartea lui Shacklock Clinical Neurodynamics.

CA TRATAMENT

Pentru a efectua o alunecare a nervului median în poziția standard, trebuie să vă poziționați ca și cum ați avea de gând să efectuați evaluarea neurodinamică părtinitoare a nervului median. Pentru a trece de la evaluare la tratament, combinați flexia încheieturii mâinii cu extensia cotului și extensia încheieturii mâinii cu flexia cotului.

Pe baza nivelului de severitate și iritabilitate al pacientului dumneavoastră, am ales să descarc pacientul prin poziționarea sa în flexie laterală cervicală ipsilaterală și fără a utiliza depresia scapulei.

De asemenea, puteți alege să controlați mișcarea de flexie laterală cervicală și să oferiți o mișcare de alunecare laterală în timp ce pacientul efectuează mișcarea la nivelul cotului +- încheieturii mâinii (în funcție de nivelul de severitate).

CA UN EXERCIȚIU LA DOMICILIU

Mai jos sunt prezentate două imagini care reprezintă o versiune a glisorului nervului median în poziție șezândă. Atunci când se exercită o presiune mai mare asupra porțiunii distale a nervului la nivelul încheieturii mâinii, presiunea este redusă proximal cu flexia laterală cervicală. Dacă ați dori să transformați acest exercițiu mai degrabă într-un tensor decât într-un cursor, atunci ați folosi flexia laterală cervicală contralaterală. Personal, consider că glisierele sunt confortabile, ușor de efectuat de către pacienți și au un efect bun asupra durerii și funcției fără provocarea simptomelor.

Tratamentele chirurgicale implică, în general, eliberarea chirurgicală deschisă a retinaculului flexor și sunt recomandate pacienților care nu reușesc tratamentul conservator, au dureri intolerabile, amorțeală constantă și slăbiciune cu ADLS (Bayramaglu., 2004).

Rezumat

STC este cea mai frecventă neuropatie de prindere a membrului superior. Acesta este frecvent considerat în diagnosticul diferențial cu sindromul de evacuare toracică și radiculopatia cervicală. Înțelegerea cauzei primare a STC poate fi dificilă doar pe baza testelor clinice, așa că asigurați-vă că puneți la îndoială afecțiunile medicale care pot cauza STC prin modificarea echilibrului fluidelor, a inflamației și a structurii canalului.

Aveți grijă să luați în considerare punctele proximale de prindere și rolul coloanei cervicale în această afecțiune. Din perspectiva tratamentului, evaluarea și tratamentul neurodinamic sunt din ce în ce mai recunoscute pentru capacitatea lor de a modifica mecanica și fiziologia nervului.

Sian 

Referințe

Arle, J. E. (2000). Tratamentul chirurgical al neuropatiilor de prindere comune la nivelul membrelor superioare. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatii de prindere ale membrelor superioare. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Neuropatiile de prindere ale umărului și cotului la atlet. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Catastrofizarea durerii prezice intensitatea durerii în timpul unui test neurodinamic pentru nervul median la participanții sănătoși. Manual Therapy, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Structuri anatomice posibile care cauzează neuropatiile de prindere ale nervului median: un studiu anatomic. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Imagistica RMN a neuropatiilor comune de prindere la nivelul încheieturii mâinii. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). Imagistica MR a neuropatiilor de prindere la nivelul cotului. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Sistemul nervos sensibil. Unley, Australia: Publicațiile Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Diagnosticul și gestionarea neuropatiilor comune de compresie și prindere. Neurologic clinics, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Neuropatii de prindere controversate. Neurosurgical Clinical Anatomy,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Manifestări musculo-scheletice la pacienții cu afecțiuni tiroidiene. Endocrinologie clinică, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Examen clinic ortopedic : o abordare bazată pe dovezi pentru kinetoterapeuți (ed. a 2-a): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Fiabilitatea detectării "debutului durerii" și a "durerii submaximale" în timpul testului de provocare neurală a cvadrantului superior. [Studiu comparativ;]. Physiotherapy research international : jurnalul pentru cercetători și clinicieni în domeniul terapiei fizice, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Un model experimental de durere pentru a investiga specificitatea testului neurodinamic pentru nervul median în diagnosticul diferențial al simptomelor mâinii. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). "Glisierele" alunecă și "tensoarele" tensionează? O analiză a tehnicilor neurodinamice și considerații privind aplicarea lor. Manual Therapy, 13(3), 213-221.

Anglia, J. D. (1999). Neuropatii de prindere. Opinie actuală în neurologie, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologie: implicații pentru kinetoterapeut. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografia în diagnosticul bolilor nervilor periferici. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Rolul imagisticii prin rezonanță magnetică în blocajul și neuropatia compresivă - ce, unde și cum să vedem nervii periferici pe imaginea de rezonanță magnetică musculo-scheletală: partea 1. Prezentare generală și extremitatea inferioară. Radiologie europeană, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Rolul imagisticii prin rezonanță magnetică în blocajul și neuropatia compresivă - ce, unde și cum să vedem nervii periferici pe imaginea de rezonanță magnetică musculo-scheletală: partea 2. Extremitatea superioară. Radiologie europeană, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Testele de tensiune ale membrelor superioare ca instrumente în diagnosticul leziunilor nervilor și plexelor. Aspecte anatomice și biomecanice. Biomecanică clinică (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Caracteristici clinice și caracteristici electrodiagnostice la pacienții cu sindrom de tunel carpian, sindrom dublu de strivire și radiculopatie cervicală. Reumatologie internațională, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Răspuns normal la testul neurodinamic al membrelor superioare 1 și 2A. Manual Therapy, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofiziologia compresiei nervoase. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US de prindere a nervilor în tunelurile osteofibroase ale membrelor superioare și inferioare1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radiculopatie cervicală, neuropatie de prindere și sindrom de evacuare toracică: cum se face diferența? Comunicare invitată la reuniunea secțiunii comune privind tulburările coloanei vertebrale și ale nervilor periferici, martie 2004. Jurnalul de neurochirurgie. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Tehnici de alunecare neurală pentru tratamentul sindromului de tunel carpian: o revizuire sistematică. Journal of sport rehabilitation, 2008, vol. 17, nr. 3, p. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Prinderea și leziunea nervilor periferici la nivelul extremității superioare [Recenzie]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Managementul durerii neuropatice periferice: Integrarea neurobiologiei, neurodinamicii și a dovezilor clinice. Terapia fizică în sport, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, și colab. Concepte actuale ale sindromului de tunel carpian: fiziopatologie, tratament și evaluare. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, nr. 1, p. 1-13.