Cefaleea cervicogenă | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți
Cefaleea cervicogenă | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți
Introducere și epidemiologie
Durerile de cap se pot manifesta singure, dar sunt, de asemenea, un simptom foarte frecvent la pacienții cu dureri cervicale, deoarece peste 60% dintre pacienții cu o durere cervicală primară raportează episoade concordante de durere cervicală. Prin urmare, este esențial să aflăm de ce fel de durere de cap suferă pacientul.
Pentru început, să facem diferența între tipurile primare și secundare de dureri de cap. Dar ce înseamnă acest lucru? Pur și simplu, durerile de cap primare sunt o "boală în sine", în timp ce, în cazul durerilor de cap secundare, durerea de cap este un simptom al unei alte afecțiuni. Deci, durerile de cap primare ar fi migrenele, durerile de cap de tip tensional și durerile de cap tip cluster. Durerile de cap de tip secundar sunt dureri de cap cauzate de tumori, hemoragii, alte traume, disfuncții ale articulației temporomandibulare, supradozaj de substanțe sau dureri de gât aka. Cefaleea cervicogenă.
Să analizăm acum mai îndeaproape cefaleea cervicogenă, care este un tip secundar de cefalee.
Epidemiologie
Figura următoare arată prevalența durerilor de cap pe diferite continente ale lumii:
Alte studii privind prevalența CGH au raportat o prevalență între 0,17 - 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Dar cum poate gâtul să trimită durerea la cap?
În cazul durerii referite, durerea este percepută într-o altă regiune decât locul stimulului dureros. Astfel, presiunea sau încărcarea locului în care se simte durerea nu duce, de obicei, la o creștere a intensității durerii. Cu toate acestea, presiunea sau sarcina pe locul nociceptorilor sensibilizați determină o creștere a intensității durerii în zona respectivă. În cazul cefaleei cervicogenice, nocicepția în structurile gâtului duce la dureri referite la nivelul capului.
Dacă urmăm teoria convergenței-proiecției prezentată în celălalt videoclip, avem nevoie mai întâi de o structură responsabilă de nocicepție în zona cervicală înaltă care are o densitate scăzută de inervație aferentă nociceptivă. Acestea sunt, de obicei, structuri care se află în profunzime, cum ar fi articulațiile fațetare, inclusiv capsulele lor articulare la C2/C3 sau ligamentele alare care se întind de la densul C2 la occiput, de exemplu. Inervația aferentă a acestor structuri converge către neuronii de ordinul doi din cornul dorsal la înălțimea C1/C2.
În același timp, fața noastră are o densitate foarte mare de inervație nociceptivă aferentă și primește inervație senzorială de la nervul cranian numărul 5 - nervul trigemen. La rândul său, nervul trigemen converge către neuronii de ordinul doi din nucleul nervului trigemen, care este cel mai mare nucleu al nervului cranian. Se întinde de la creierul mijlociu, la pons și măduva spinării în măduva spinării până la C1/C2. Astfel, inervația nervului trigemen și inervația structurilor profunde ale coloanei cervicale superioare converg către același segment spinal.
Astfel, atunci când stimulul nociceptiv aferent de la gât ajunge la neuronii de ordinul al doilea din cornul dorsal la segmentul C1/C2 și ajunge în cele din urmă la cortexul somatosenzorial, această parte a creierului trebuie să-și dea seama de originea stimulului. În acest caz, creierul face o eroare de proiecție și decide că stimulul nociceptiv trebuie să provină din zona cu inervație aferentă nociceptivă mai mare, care este fața, mai degrabă decât zona cervicală superioară slab inervată. Cu alte cuvinte, creierul proiectează durerea în zona fronto-orbitală a capului.
Dacă întreaga față este inervată de nervul trigemen, de ce simțim dureri de cap doar în zona frontal-orbitală și nu în obraz și maxilar? Nervul trigemen se împarte în 3 ramuri diferite, care sunt:
- Nervul oftalmic care alimentează scalpul, fruntea și zona orbitală, printre altele
- Nervul maxilar alimentează, printre altele, obrazul, buza superioară și dinții superiori
- Nervul mandibular care alimentează buza inferioară, bărbia și maxilarul până la zona temporală
Când aceste 3 ramuri nervoase ajung la nucleul nervului trigemen, ele sunt inversate. Amintiți-vă că nucleul nervului trigemen este mare și este format din trei subparți diferite. Nervii mandibulari și maxilari converg spre pars oralis și, respectiv, pars interpolaris ale nucleului nervului trigemen, care nu ajung atât de departe caudal ca măduva spinării. Numai nervul oftalmic converge către pars caudalis a nucleului nervului trigemen, care este situat în măduva spinării la înălțimea C1/C2, exact acolo unde converg aferentele din structurile din coloana cervicală superioară.
Este important să menționăm că vorbim despre structuri unilateral inervate ale gâtului și feței. Astfel, durerea transmisă de structurile gâtului pe partea dreaptă, de exemplu, va duce întotdeauna la dureri de cap pe partea dreaptă, iar partea stângă se va referi la partea stângă.
Tablou clinic și examinare
Pentru ca o cefalee să se califice drept cefalee cervicogenă, trebuie să îndeplinească anumite criterii(ICHD-III):
În primul rând, vor exista dovezi clinice, de laborator și/sau imagistice ale unei afecțiuni sau leziuni în regiunea cervicală cunoscută ca fiind capabilă să provoace dureri de cap, cum ar fi, de exemplu, articulațiile fațetare sau anumiți mușchi.
În plus, trebuie să se aplice cel puțin două dintre următoarele criterii:
- Cefaleea a apărut după apariția tulburării sau a leziunii cervicale. Astfel, pacienții vor descrie probabil o traumă în timpul istoricului pacientului.
- Cefaleea se ameliorează sau dispare în paralel cu ameliorarea și/sau dispariția afecțiunii sau leziunii cervicale
- Amplitudinea mișcării cervicale este redusă, durerea este dependentă de mișcare/postură, iar cefaleea se agravează semnificativ prin teste provocatoare. De exemplu, scăderea rotației coloanei cervicale superioare, evaluată prin testul de rotație în flexie, poate fi legată de cefaleea cervicogenă
- Cefaleea dispare după blocarea diagnostică a unei structuri cervicale sau a alimentării sale nervoase
Alături de criteriile ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) au propus următoarele criterii pentru a clasifica o cefalee drept cervicogenă:
- Provocare: poziții nefiziologice ale gâtului
- Provocare externă, gât
- Reducerea amplitudinii de mișcare a gâtului ( deficit ≥ 10 grade)
- Durere de umăr ipsilateral
- Durere în braț, ipsilateral
- Cefalee unilaterală (fără deplasare laterală)
- Debut posterior în zona gâtului/occipitală
Examinare
Comparativ cu controalele sănătoase, pacientul mediu cu cefalee cervicogenă diferă în ceea ce privește provocarea, gama de mișcări cervicale (inclusiv testul de flexie-rotație) și rezistența musculaturii gâtului.
Scopul testelor de provocare este de a recrea durerea familiară a pacientului. În acest fel, puteți confirma localizarea nocicepției în structurile cervicale, ceea ce poate duce la dureri referite la cap. Cefaleea cervicogenă poate fi provocată cu următoarea tehnică:
Evaluarea pasivă a cantității și calității mișcării intervertebrale segmentare, cunoscută și sub denumirea de palparea mișcării, face parte din expertiza clinică diagnostică a practicienilor în medicina manuală pentru a ghida deciziile privind strategia terapeutică pentru pacienții cu dureri de coloană
Hipomobilitatea indică intervenții mobilizatoare, în timp ce hipermobilitatea necesită o abordare stabilizatoare. O revizuire sistematică efectuată de van Trijffel et al. (2005) au evaluat fiabilitatea evaluării segmentare pasive a coloanei cervicale și au constatat o fiabilitate generală de la slabă la corectă. Cu toate acestea, pentru segmentele C1/C2 și C2/C3 a fost atinsă în mod constant o fiabilitate cel puțin satisfăcătoare. Din acest motiv, acordăm acestei examinări o valoare clinică moderată.
Pentru a efectua o evaluare regională a amplitudinii de mișcare pentru flexia coloanei cervicale superioare a vertebrelor C0 până la C3, pacientul trebuie să stea drept pe marginea băncii sau pe un scaun; înălțimea băncii trebuie reglată astfel încât capul pacientului să fie la aceeași înălțime cu burta dumneavoastră.
În primul rând, fixați procesul spinos al C3 cu o prindere cheie în direcția ventrocraniană. Rețineți că acest lucru este invers decât în alte părți ale coloanei vertebrale, datorită conexiunilor ligamentare ale coloanei cervicale superioare.
Apoi, mâna de lucru este plasată jos pe occipitul pacientului, iar capul pacientului este fixat între mâna de lucru și piept. Acum efectuați o mișcare 3D heteronimă maximă cu componente egale de flexie, flexie laterală contralaterală și rotație ipsilaterală.
Pentru evaluarea regională a extensiei coloanei cervicale superioare, schimbați fixarea lui C3 în direcția ventrocaudală și plasați mâna de lucru mai sus pe occipitul pacientului. Apoi efectuați o mișcare 3D heteronimă maximă cu componente egale de extensie, flexie laterală contralaterală și rotație ipsilaterală.
Ambele mișcări sunt evaluate în ceea ce privește rezistența în timpul mișcării și la final, amplitudinea mișcării, precum și posibila provocare a durerii în comparație cu cealaltă parte.
Pentru evaluarea coloanei vertebrale cervicale superioare, rețineți că o limitare la nivelul C2/C3 poate influența mișcarea segmentelor superioare, motiv pentru care C2/C3 trebuie să fie evaluat mai întâi. O limitare a C0/C1 poate limita mișcarea C1/C2. Din acest motiv, vom începe mai întâi cu evaluarea segmentară a C0/C1.
În primul rând, fixați procesul spinos C2 al pacientului dvs. cu o prindere cheie. Așezați apoi eminența ipotenară pe procesul mastoidian al pacientului pe partea contralaterală și fixați capul pacientului cu pieptul. Apoi rotiți capul pacientului până când simțiți rezistență.
Pentru a evalua mișcarea la C0/C1, efectuați o mișcare de flexie laterală spre partea contralaterală printr-o mișcare cuplată între mâna de lucru și piept. Mișcarea trebuie să aibă loc în jurul unei axe sagitale prin nasul pacientului dumneavoastră. În plus, puteți specifica dacă limitarea se află pe condilul contralateral sau ipsilateral al occipitalului pentru a pronunța mișcarea de alunecare în jos a condilului contralateral al lui C0 (condilul de pe partea mâinii de lucru) și pentru a efectua aceeași mișcare de flexie laterală cu C0/C1 în extensie.
Pentru a pronunța mișcarea de ridicare a condilului ipsilateral al lui C0 (partea laterală a pieptului), efectuați aceeași mișcare laterală cu C0/C1 în flexie.
Pentru evaluarea C1/C2, mențineți fixarea și deplasați eminența hipotalenară a mâinii de lucru în jos spre arcul contralateral al C1. Capul pacientului dumneavoastră este în poziție neutră și nu există flexie laterală. Apoi rotiți la maximum și evaluați senzația finală. Ambele mișcări sunt evaluate în funcție de rezistența în timpul mișcării, senzația finală, precum și posibila provocare a durerii, comparativ cu cealaltă parte.
Amplitudinea mișcării cervicale superioare în direcția de rotație poate fi evaluată în mod fiabil și precis cu ajutorul testului de flexie-rotație(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Acest test - dacă este pozitiv - vă poate indica o rotație limitată pe segmentele C1/C2. La rândul său, hipomobilitatea pe C0/C1 sau C2/C3 poate duce la această limitare a rotației pe C1/C2.Astfel, în cazul unui test pozitiv, trebuie să efectuăm evaluarea mișcării intervertebrale a tuturor segmentelor cervicale superioare pentru a găsi segmentul disfuncțional.
Deși nu sunt oferite valori limită clare, timpul de execuție poate oferi o indicație a rezistenței flexorului gâtului:
Program de exerciții la domiciliu 100% gratuit pentru dureri de cap
