BPPV / Vertij pozițional paroxistic benign | Diagnostic și tratament

Vertijul pozițional paroxistic benign, abreviat ca VPPB, este cea mai frecventă problemă a urechii interne și cauza vertijului sau a senzației false de învârtire. Cauzele frecvente sunt traumatismele craniene sau infecțiile urechii, deși majoritatea cazurilor par a fi idiopatice.VPPB poate fi cauzată de resturi în canalul semicircular al urechii, care continuă să se miște după ce capul s-a oprit din mișcare. Acest lucru provoacă mișcări continue care intră în conflict cu alte informații senzoriale.

Canalele semicirculare sunt umplute cu un lichid numit endolimfă. Principalul organ de simț din fiecare canal se numește crista, care este stimulată de mișcarea cupei. Rotația capului determină o mișcare relativă a endolimfei în canalul semicircular, care îndoaie cupula și firele de păr încorporate ale celulelor ciliate și determină stimularea nervului vestibular relevant. Cauza VPPB este considerată a fi canalitiaza, care afectează canalul semicircular posterior în 85 până la 95% din cazuri. În cazul canalitiazei, se presupune că resturile care plutesc liber în canalul semicircular acționează ca un piston, determinând mișcarea continuă a endolimfei chiar și după încetarea mișcării capului. Acest lucru determină mișcarea cupulei și îndoirea firelor de păr ale celulelor părului și provoacă vertij.

Se spune că aproximativ 20% din cazurile de VPPB se rezolvă în termen de 4 săptămâni și până la 50% până la 3 luni fără tratament, dar se raportează recurențe între 10-18% după 1 an.

Imagine clinică

Poate fi util să ne amintim că vertijul necesită un dezechilibru între cele două părți(Molnar et al. 2014). Inițial, clinicienii ar trebui să clasifice amețelile pacientului în unul dintre următoarele 3 tipuri:
1) Vertij
2) Amețeală
3) Dezechilibru

Această abordare se bazează pe investigațiile timpurii ale amețelilor cronice(Drachman și colab. 1972). Tabelul următor prezintă cele trei tipuri principale de amețeli, inclusiv bolile care stau la baza acestora:

Vertijul este o senzație de mișcare, cum ar fi rotirea sau înclinarea percepută la nivelul capului, un simptom care implică o tulburare vestibulară periferică sau centrală. Toate vertijele apar brusc, episodic și sunt agravate de mișcările capului. Diferitele tipuri pot fi diferențiate în funcție de durată, cadru și simptome asociate(Molnar et al. 2014).
Amețeala este o senzație de leșin sau de vedere cenușie, implicând hipotensiune arterială și perfuzie deficitară a creierului. Dezechilibrul este o senzație de instabilitate care nu aparține capului, implicând o boală proprioceptivă sau cerebeloasă(Molnar și colab. 2014). Cu toate acestea, există o suprapunere substanțială a tipurilor de amețeli(Kerber et al. 2017).
Următoarele întrebări pot fi utile pentru a distinge mai bine între cele 3 tipuri principale de amețeli:

Examinare

BPPV canal posterior

Manevra Dix-Hallpike este considerată standardul de aur pentru diagnosticarea VPPB de canal posterior. Lipsa unor standarde de referință externe alternative limitează disponibilitatea datelor privind sensibilitatea și specificitatea. Deoarece manevra Dix-Hallpike este cel mai bun test pe care îl avem și este considerată standardul de aur, acordăm acestui test o valoare clinică ridicată în practică.
Înainte de a efectua testul, pacientul trebuie sfătuit că simptomele sale de vertij vor fi reproduse și că ar putea simți greață. Așadar, asigurați-vă că aveți o găleată la îndemână, în cazul în care pacientul dumneavoastră ar putea avea nevoie de ea.

Pentru a efectua testul Dix-Hallpike, pacientul trebuie să stea pe masa de tratament în șezut lung, cu o pernă pe masă, care va asigura că capul pacientului este extins la 20° într-o secundă. Stați pe partea care urmează să fie examinată și țineți ferm capul pacientului în rotație de 45 de grade spre partea care urmează să fie testată. În acest caz, canalul semicircular posterior stâng al pacientului este aliniat cu planul sagital. Instruiți pacientul să țină ochii deschiși și duceți-l înapoi cu o mișcare rapidă, astfel încât capul pacientului să fie încă rotit și extins la 20° de pernă.

Observați ochii pacientului pentru a observa latența, durata și direcția nistagmusului. Nistagmusul are de obicei o latență de aproximativ 5-20 de secunde și se estompează în 60 de secunde de la apariție. În cazul unui test pozitiv, pacientul va experimenta vertij în timpul acestui test.
În cazul VPPB de canal posterior, nistagmusul va fi ascendent și torsional, ceea ce înseamnă că polul superior al ochiului bate spre urechea dependentă, iar componenta verticală bate spre frunte.

După rezolvarea vertijului subiectiv și a nistagmusului, dacă este prezent, pacientul poate fi readus încet în poziția verticală. Nistagmusul poate fi observat din nou în direcția inversă după ce pacientul revine la poziția verticală și trebuie lăsat să dispară. Dacă rezultatul inițial este negativ, testul Dix-Hallpike trebuie repetat pentru cealaltă parte.

Dacă nistagmusul prezenta o bătaie laterală sau o bătaie descendentă, trebuie suspectată VPPB laterală sau anterioară. În plus, dacă suspectați BPPV la pacientul dvs. și această manevră este negativă în ambele direcții, ar trebui să evaluați canalul lateral cu manevra de rotire a capului în decubit dorsal. Canalul anterior este rareori afectat cu 1-3% din toate cazurile de VPPB, iar fiziopatologia sa este puțin înțeleasă. În aceste cazuri, trebuie să vă adresați unui specialist.

VPPB cu canal lateral

Pentru a efectua testul Supine Head Roll, pacientul trebuie să stea în decubit dorsal pe masa de tratament și să își aducă capul la 30 de grade de flexie pentru a alinia canalul semicircular lateral în plan orizontal. Apoi rotiți rapid 90 de grade într-o parte și observați ochii pacientului pentru nistagmus, care are de obicei o latență de 5-20 de secunde și se estompează în 60 de secunde de la apariție. După dispariția nistagmusului (sau dacă nu este provocat niciun nistagmus), capul este readus în poziția de decubit dorsal cu fața dreaptă în sus. După ce nistagmusul suplimentar provocat s-a diminuat, capul este apoi întors rapid cu 90 de grade în partea opusă și ochii sunt din nou observați pentru nistagmus

În cazul unui test pozitiv, pacientul va experimenta vertij în timpul acestui test. În cazul VPPB de canal semicircular lateral, nistagmusul va fi predominant orizontal. Pot apărea două potențiale rezultate ale nistagmusului:

• Tipul geotropic de nistagmus este marcat de un nistagmus orizontal foarte intens care bate spre pământ pe partea afectată și, de obicei, de o bătaie mai puțin intensă spre pământ pe partea sănătoasă. Pare probabil că în această formă de nistagmus, resturile de carbonat de calciu sunt localizate în brațul lung al canalului semicircular
• Tip apogeotropic: Mai puțin frecvent cu un nistagmus orizontal care bate spre urechea cea mai de sus pe ambele părți. În acest caz, se consideră că resturile de carbonat de calciu sunt localizate aderent sau aproape de ampulla canalului semicircular. În acest caz, partea opusă celui mai puternic nistagmus este urechea afectată.

ÎNVĂȚAȚI SĂ TRATAȚI CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ A VERTIJULUI ÎN ACEASTĂ MINI-SERIE VIDEO GRATUITĂ

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

BPPV canal posterior

Manevra Epley modificată implică o serie de patru mișcări ale capului și corpului pentru a scoate resturile din canalul semicircular posterior.

Într-o analiză Cochrane, Hilton et al. (2014) au constatat că manevra Epley a fost mai eficientă decât manevrele fictive sau controlul. Nu a existat nicio diferență atunci când Epley a fost comparat cu manevra Semont sau Gans pe care o puteți viziona cu un clic în colțul din dreapta sus. Șansele de reușită în această revizuire au fost descrise ca fiind de până la 80%. Rețineți că manevra Epley poate duce la greață, care a fost raportată la 17-32% dintre pacienți. Așadar, asigurați-vă că aveți o găleată la îndemână, în cazul în care pacientul dumneavoastră ar putea avea nevoie de ea. Pacientul trebuie sfătuit că simptomele sale de vertij vor fi reproduse și că s-ar putea să simtă greață. În plus, asigurați-vă că pacientul dumneavoastră poate tolera mișcarea gâtului.

Pentru a efectua manevra Epley modificată, pacientul trebuie să stea pe masa de tratament în șezut lung, cu o pernă pe masă, care va asigura că capul pacientului este extins la 20° într-o secundă. Rotiți capul pacientului la 45 de grade spre dreapta pentru a efectua manevra pentru canalul semicircular posterior drept. Deci, dacă testul Dix-Hallpike a fost pozitiv în această poziție, acesta este modul în care începeți. Pașii sunt o oglindă exactă pentru partea stângă. Acum duceți pacientul înapoi cu o mișcare rapidă, astfel încât capul pacientului să fie încă rotit și extins la 20 de grade de pernă. Mențineți această poziție timp de 20-30 de secunde. Apoi, întoarceți rapid capul pacientului cu 90 de grade spre partea neafectată și mențineți această poziție timp de încă 20 de secunde. După aceea, cereți pacientului să se rostogolească pe umărul stâng și să își întoarcă rapid capul cu 90 de grade, astfel încât capul să fie orientat în jos, la un unghi de 45 de grade. Din nou, mențineți această poziție timp de 20-30 de secunde. După aceea, aduceți pacientul în poziția șezând drept pentru a finaliza manevra.

Literatura de specialitate a demonstrat efectele benefice ale mai multor sesiuni de tratament pentru pacienții cu nistagmus persistent în urma manevrei inițiale. Rețineți că conversia canalului din canalul semicircular posterior în cel lateral apare la 6-7% dintre cei tratați cu proceduri de repoziționare a canalitelor. Prin urmare, este important să se recunoască și varianta de canal a BBPV.

Manevra de eliberare Semont implică o serie de mișcări ale capului și corpului pentru a scoate resturile din canalul semicircular posterior.

Hilton et al. (2014) au constatat că manevra Semont a fost mai eficientă decât manevrele fictive sau controlul. Nu a existat nicio diferență atunci când Semont a fost comparat cu manevra Epley. Șansele de reușită în această revizuire au fost descrise ca fiind de până la 85%. Rețineți că manevra poate duce la greață, care a fost raportată la 17-32% dintre pacienți. Așadar, asigurați-vă că aveți o găleată la îndemână, în cazul în care pacientul dumneavoastră ar putea avea nevoie de ea. Pacientul trebuie sfătuit că simptomele sale de vertij vor fi reproduse și că ar putea simți greață. În plus, asigurați-vă că pacientul dumneavoastră poate tolera mișcarea gâtului.

Pentru a efectua manevra Semont, pacientul trebuie să stea în mijlocul mesei de tratament, cu capul întors de la partea dreaptă afectată. Apoi, aduceți rapid pacientul într-o poziție culcată lateral spre partea afectată, cu capul întors în sus. Un nistagmus va apărea la scurt timp după obținerea poziției culcate lateral, iar pacientul va suferi probabil vertij. Păstrați pacientul în această poziție până la cel puțin 20 de secunde după ce nistagmusul a încetat. Unii recomandă chiar până la 1-2 minute.

VPPB cu canal lateral

Manevra Barbeque Roll implică o serie de mișcări ale capului și corpului pentru a scoate resturile din canalul semicircular lateral. Mai multe studii de cohortă și rapoarte de caz au raportat rate de succes între 50 și 100% pentru manevra de rulare pe grătar pentru a trata VPPB geotropică a canalului semicircular lateral și Kim et al. (2012) au arătat că rola barbeque a avut rezultate mai bune decât manevrele simulate atât la 1 oră, cât și la 1 lună după tratament. Rețineți că manevra Barbeque roll poate duce la greață, așa că asigurați-vă că aveți o găleată la îndemână, în cazul în care pacientul dumneavoastră ar putea avea nevoie de ea. Pacientul trebuie sfătuit că simptomele sale de vertij vor fi reproduse și că s-ar putea să simtă greață. În plus, asigurați-vă că pacientul dumneavoastră poate tolera mișcarea gâtului.

Pentru a efectua cu succes rostogolirea la grătar, trebuie să fi diagnosticat partea afectată în timpul testului de rostogolire a capului în decubit dorsal înainte. Faceți clic pe butonul de informații din colțul din dreapta sus pentru a afla mai multe despre acest test.

Pentru a începe manevra, pacientul trebuie să se întindă pe bancul de tratament în poziție dorsală. Unii autori recomandă ca prim pas rotirea capului spre partea afectată. Deci, pentru urechea dreaptă, începem cu o rotație maximă spre dreapta. Această poziție este apoi menținută timp de 15-30 de secunde sau până când nistagmusul se oprește. Apoi rotiți capul pacientului către partea neafectată. Din nou, mențineți această poziție timp de 15 până la 30 de secunde sau până când nistagmusul s-a diminuat. Ca pas următor, continuați să vă rostogoliți pacientul în aceeași direcție până când capul pacientului este complet în jos și acesta se află în poziția culcat pentru încă 15 până la 30 de secunde. Unii autori recomandă încheierea manevrei aici și întoarcerea pacientului în poziția șezând, deoarece resturile sunt repoziționate anatomic. Inițial, rostogolirea este finalizată la 360 °, astfel încât pacientul se rostogolește mai mult pe partea dreaptă și poziția este din nou menținută timp de 15 până la 30 de secunde sau până când nistagmusul a încetat. În cele din urmă, pacientul este readus în poziția șezând.

Manevra Gufoni este cealaltă opțiune, de fapt mai simplă, pentru a trata ambele tipuri de VPPB laterale.

Pentru a efectua cu succes manevra Gufoni, trebuie să fi diagnosticat partea afectată în timpul testului de rostogolire a capului în decubit dorsal și să fi clasificat nistagmusul pacientului fie în tipul geotropic - deci un nistagmus care bate spre sol pe partea afectată - fie în tipul apogeotropic - deci un nistagmus care bate spre tavan în timpul testării părții afectate. Faceți clic pe butonul de informații din colțul din dreapta sus pentru a afla mai multe despre acest test.

Pentru a trata tipul geotropic - în acest caz al urechii drepte, puneți pacientul în poziția șezând și duceți-l în poziția de culcare laterală dreaptă pe partea stângă neafectată timp de aproximativ 30 de secunde. Apoi capul pacientului este întors rapid spre sol la 45-60 de grade și menținut în această poziție timp de 1-2 minute. În cele din urmă, pacientul se așează din nou cu capul ținut spre umărul stâng până când se ridică complet și apoi poate fi îndreptat.

Pentru tipul apogeotropic - în acest caz al urechii drepte -, pacientul se află în poziție șezândă și este așezat într-o poziție laterală dreaptă pe partea afectată timp de aproximativ 30 de secunde. Din acest punct, există două variante ale acestei manevre bazate pe posibilitatea ca resturile să se afle fie pe partea utriculară, fie pe partea canalară a cupei. Pentru a elibera resturile din partea utriculară, capul pacientului este întors rapid spre sol la 45-60 de grade și menținut în această poziție timp de 1-2 minute. În cele din urmă, pacientul se așează din nou cu capul ținut spre umărul drept până când se ridică complet și apoi poate fi îndreptat. Pentru a doua variantă, capul pacientului este mutat cu nasul în sus cu 45-60 de grade pentru a elibera resturile din partea canalului cupei. Această poziție este apoi menținută timp de 1-2 minute și pacientul este readus în poziția șezând cu capul spre umărul stâng și poate fi îndreptat din nou când este complet vertical.

O meta-analiză de la Devaiah et al. (2010) au arătat că restricțiile post manevră nu sunt necesare, deoarece acestea nu au demonstrat niciun beneficiu semnificativ în comparație cu lipsa restricțiilor. Literatura de specialitate a demonstrat efectele benefice ale mai multor sesiuni de tratament pentru pacienții cu nistagmus persistent în urma manevrei inițiale.

Referințe

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Ghid de practică clinică: vertij pozițional paroxistic benign (actualizare). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diagnosticul diferențial al amețelilor. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Restricțiile post manevră în vertijul pozițional paroxistic benign: o meta-analiză a datelor individuale ale pacienților. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). O abordare a pacientului amețit. Neurologie.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Manevra Epley (repoziționarea canalitelor) pentru vertijul pozițional paroxistic benign. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalența și suprapunerea simptomelor de amețeală: un studiu reprezentativ la nivel național din SUA. The American Journal of Medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Studiu clinic randomizat pentru vertijul pozițional paroxistic benign cu canal orizontal geotropic. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Intoxicația cu monoxid de carbon: o cauză neobișnuită a amețelilor. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Pacienți amețiți: Diagnostic și tratament. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Diagnosticarea și tratarea amețelilor. Clinici medicale, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Sindromul de întrerupere a tratamentului cu antidepresive inhibitoare selective ale recaptării serotoninei: o revizuire a dovezilor clinice și a posibilelor mecanisme implicate. Frontiere în farmacologie, 4, 45.