Instabilitatea rotuliană | Diagnostic și tratament

Introducere și patomecanism

Instabilitatea rotulei afectează în principal pacienții adolescenți activi și atinge apogeul la vârsta cuprinsă între 10 și 20 de ani. Reprezintă până la 3% din leziunile acute ale genunchiului, iar ratele de recidivă sunt variabile în funcție de sursă, dar frecvent întâlnite.

Patomecanism

Tendonul cvadricepsului exercită o forță asupra rotulei care este ușor laterală față de linia mediană și căreia i se opun vastul medial și ligamentul patelofemural medial. Atunci când sunt prezente caracteristici anatomice precum displazia trohleară, un unghi Q crescut, patela alta, distanța crescută dintre tuberozitatea tibială și canelura trohleară și anomalii de torsiune, acestea pot crește și mai mult riscul de instabilitate sau luxație patelică. Din cauza subluxațiilor sau luxațiilor patelare, cartilajul retropatelar intră în coliziune cu condilul femural lateral. Astfel, defectele cartilajului sunt frecvente, iar în aproximativ 90% din cazuri ligamentul patelofemural medial este rupt sau alungit. Luxațiile traumatice sunt cel mai frecvent asociate cu mai multe leziuni ale cartilajului din cauza mecanismului cu energie ridicată.

Imagine clinică

Luxațiile rotulei apar cel mai frecvent în timpul sportului, dar în unele cazuri pot apărea atraumatic. Într-un eveniment traumatic, genunchiul este în mare parte flexat și supus unei forțe de valgus sau primește o lovitură anterioară sau medială la nivelul genunchiului. Pacientul vă va spune, cel mai probabil, că genunchiul cedează și că are o senzație de "pocnitură" sau un sunet care poate fi urmat de umflături și, eventual, hemartroză. Majoritatea acestor leziuni se reduc spontan și, uneori, prezența hemartrozei poate fi singurul semn care indică faptul că a avut loc o luxație.

Două "tipuri" de pacienți care prezintă instabilitate rotulei sunt propuse de Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Înseamnă "anatomie slabă, atraumatică, riscantă, durere și subluxație". Acest grup include pacienți mai tineri cu o forță și un control neuromuscular diminuat al cvadricepsului (în special al vastus medialis) și o stabilitate redusă a nucleului. Acest grup este asociat în continuare cu probleme anatomice care contribuie la instabilitatea și recurența rotulei, cum ar fi displazia trohleară, șanțul trohlear scurt și superficial, pes planus, o distanță mare între tuberozitatea tibiei și șanțul trohlear, laxitate ligamentară crescută, înclinare rotulei amplificată, aliniere valgică a membrelor și anomalii de rotație ale tibiei și femurului. Acestea se prezintă mai frecvent cu simptome de durere patelofemurală și subluxații recurente, mai degrabă decât cu episoade de luxație francă. Mișcările care necesită o forță minimă se află de obicei la baza simptomelor lor de instabilitate, iar subluxațiile sau luxațiile apar adesea fără traumă.

1. STAID: "STrong, anatomie normală, instabilitate și dislocare". Acest grup include mai mulți pacienți care suferă o dislocare a rotulei la o vârstă mai înaintată și mai mult unilateral. Aceștia tind să aibă o forță mai mare a cvadricepsului și o stabilitate mai mare a trunchiului și niciun factor anatomic predispozant clar. Evenimentul luxației este de natură traumatică și, în mod frecvent, aceștia nu se plâng de dureri patelofemurale înainte de a suferi luxația.

Examinare

Inspecție

În cazul în care rotula este încă dislocată, aceasta va fi cel mai probabil deplasată lateral. În cazurile mai subtile de instabilitate rotuliană cu subluxații recurente, sunt adesea vizibile semne de slăbiciune și epuizare a cvadricepsului. Evaluați alinierea membrelor și prezența unui unghi Q crescut. Mulți pacienți vor avea membrul în poziție de valgus, care poate rezulta din anteversiunea femurală, hiperpronarea piciorului sau torsiunea tibiei externe, dar și din musculatura șoldului slabă

Evaluarea funcțională

Gama de mișcări și forța membrelor inferioare ar trebui evaluate bilateral, dar comparația cu valorile normative poate fi interesantă în cazul în care sunt prezente deficite de forță bilaterale.

Provocare

• -Testul de aprehensiuneatelară
• Testul de aprehensiune a rotulei în mișcare

Examinare activă

Semnul J poate indica o deplasare greșită a rotulei. În plus, pot fi observate (in)capacitatea de a mișca și de a încărca articulația genunchiului, precum și semne de reținere în timpul mișcării.

• Examinare pasivă

Durerea și umflarea împiedică adesea o evaluare pasivă. Atunci când este posibil, examinarea relevă adesea sensibilitate la nivelul epicondilului medial al femurului și al rotulei și aprehensiune în timpul deplasării laterale a rotulei. Epicondilul femural lateral poate fi sensibil din cauza coliziunii cu rotula în timpul luxației și/sau reducerii. Sensibilitatea la originea ligamentului patelofemural medial (semnul Bassett) poate indica o ruptură ligamentară. O alunecare laterală crescută a rotulei (2 sau 3 cadrane ale lățimii rotulei) însoțită de aprehensiune poate da o idee despre laxitatea ligamentară sau ruptură.

Laxitatea ligamentară generală poate fi evaluată cu ajutorul scorului Beighton. Unii autori descriu un defect palpabil de-a lungul retinaculului medial sau al ligamentului patelofemural medial.

A pozitiv testul de măcinare patelară poate fi sugestivă pentru o leziune condrală.

Înclinarea laterală a rotulei poate sugera un retinaculum lateral strâns.

Tratament

Inițiați purtarea completă a greutății în funcție de toleranță și avansați treptat gama de mișcări împreună cu reabilitarea propriocepției și a forței. Hipermobilitatea poate crește riscul de a suferi o luxație a rotulei, astfel încât sunt importante o forță și un control neuromuscular bune pe întreaga gamă de mișcări.

• Stabilitatea articulației patelo-femurale este menținută de stabilizatorii statici (anatomia articulației), stabilizatorii activi (M. cvadricepsul femural) și stabilizatorii pasivi (ligamentele retinaculare). Deoarece numai stabilizatorii activi pot fi antrenați prin tratament conservator, întărirea eficientă ar trebui să se concentreze inițial pe combaterea deplasării laterale excesive a rotulei și a poziției de valgus a genunchiului. Prin urmare, vastus medialis și musculatura gluteală pot fi vizate încă de la începutul reabilitării. Pacientul trebuie să fie suficient de puternic pentru a rezista momentelor de rotație externă induse de forțele de valgus, de exemplu în timpul placajelor la rugby. Și aici musculatura hamstring joacă un rol important.

• Suportul sau bandajul McConnell pot ajuta pacientul să se întoarcă la activitățile sportive sau să-și depășească teama de a încărca genunchiul în prima fază a reabilitării. Suporturile articulate pentru genunchi sau suporturile de stabilizare laterală pot spori sentimentul de stabilitate al pacientului și pot crește încrederea acestuia în genunchi.

Referințe

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Concepte actuale pentru dislocarea rotulei. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Introducerea unui sistem de clasificare pentru pacienții cu instabilitate patelofemurală (WARPS și STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Managementul primei luxații laterale a rotulei. Genunchi. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Dislocarea rotulei: o prezentare generală. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Revenirea la sport după dislocarea rotulei sau după o intervenție chirurgicală pentru instabilitatea patelofemurală. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. O abordare algoritmică a gestionării luxației laterale recurente a rotulei. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum în: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Tratamentul dislocărilor rotulei pentru prima dată și evaluarea factorilor de risc pentru instabilitatea rotulei recurente. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Dezvoltarea unui model multivariabil bazat pe factorii de risc individuali pentru luxația laterală recurentă a rotulei. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.