Fiabilitatea Acordului de la Doha pentru clasificarea leziunilor inghinale

Introducere

În 2014 a fost elaborat un sistem de clasificare clinică de către un grup de experți în cadrul reuniunii acordului de la Doha. Sistemul de clasificare a fost publicat de Weir et al. (2015) și a ajuns la clinicienii care lucrează cu sportivi și leziuni inghinale din întreaga lume. Deoarece sistemul de clasificare pentru leziunile inghinale este utilizat frecvent, trebuie să se verifice dacă fiabilitatea este adecvată. Acesta este scopul acestei lucrări de cercetare.

Metode

Grupul pentru acordul de la Doha a definit 4 entități clinice ale durerii inghinale: legată de aductori, legată de iliopsoas, legată de inghinali și legată de pubis. Pe lângă acestea, au fost definite și cauzele legate de șold pentru durerile inghinale și alte cauze.

sistem de clasificare pentru leziunile inghinale — De la: Heijboer și colab., Scand J Med Sci Sports (2022)

Acest studiu a fost stabilit pentru a examina fiabilitatea inter-rater a utilizării sistemului de clasificare. Un chirurg și un fizioterapeut au examinat în mod independent sportivi adulți de sex masculin cu dureri inghinale care au apărut treptat și s-au agravat cu exerciții fizice sau au apărut brusc și au persistat peste 6 săptămâni.

Prin intermediul unui dialog semi-structurat, au fost chestionate simptomele pacientului și istoricul leziunilor. Acestea s-au bazat pe clasificarea acordului de la Doha, dar medicilor li s-a permis să pună și alte întrebări. Pe lângă interviu, participanții au completat versiunea arabă a scorului de rezultat al șoldului și inghinală de la Copenhaga (HAGOS). Acest chestionar este conceput pentru a măsura simptomele, durerea, funcția în viața de zi cu zi, funcția în sport și recreere, participarea la activități fizice și calitatea vieții legate de șold și/sau inghinali. Scorurile variază de la 0 la 100, iar 0 reprezintă simptome extreme ale șoldului și/sau inghinalei.

Pe lângă inventarierea simptomelor, s-a efectuat examenul clinic, care a constat în teste de provocare a durerii (palpare, teste de rezistență, întinderi), teste de amplitudine a mișcării șoldului și teste de impingement al șoldului [flexie-adducție-rotație internă (FADIR) și flexie-abducție-rotație externă (FABER)]. Pe baza acestor informații și a informațiilor obținute prin interviu, durerea inghinală a fost clasificată conform acordului de la Doha. A fost posibilă clasificarea mai multor entități clinice și acest lucru a fost la latitudinea examinatorului. Entitățile au fost clasificate în cazul în care au fost identificate cauze multiple pentru durerea inghinală.

Fiabilitatea între examinatori a fost studiată utilizând statistica Kappa a lui Cohen. Interpretarea valorilor Kappa a fost următoarea:

aproape perfectă (κ = 0,81-1,00),
substanțială (κ = 0,61-0,80),
moderate (κ = 0,41-0,60),
echitabil (κ = 0,21-0,40),
ușoară (κ = 0-0,20),
și slabă (κ < 0).

Rezultate

Patruzeci și opt de bărbați cu dureri inghinale au fost incluși în acest studiu. Optsprezece dintre aceștia au avut simptome bilaterale și, prin urmare, au fost examinate 66 de părți în total. Pentru cele 4 entități clinice ale durerii inghinale, fiabilitatea inter-examinatori s-a dovedit a fi corectă pentru durerea inghinală legată de aductori, moderată pentru durerea inghinală legată de iliopsoas și inghinală și ușoară pentru durerea inghinală legată de pubis (Kappa conform interpretării scalei dicotomice).

Atunci când entitățile clinice, în cazul în care au fost identificate cauze multiple pentru durerea inghinală, au fost clasificate în ordinea descrescătoare a importanței clinice percepute, valorile Kappa au indicat o fiabilitate substanțială pentru cele legate de aductori și iliopsoas, o fiabilitate moderată pentru cele legate de inghinali și o fiabilitate redusă pentru cele legate de pubis. Acest lucru poate fi observat în interpretarea valorilor Kappa pe scara ordinală.

La șapte dintre cei 48 de participanți, a fost diagnosticată o singură entitate clinică. Aici, acordul dintre examinatorii orbi a fost de 100%. Cu toate acestea, majoritatea participanților au fost clasificați ca având mai mult de o entitate clinică care cauzează durerea inghinală, iar acordul între examinatori a fost mult mai scăzut aici. Examinatorii au convenit asupra aceleiași combinații de clasificări în 29% și 23% din cazuri.

Întrebări și gânduri

Se pare că există multe variații în diagnosticul leziunilor inghinale între doi examinatori. Ar fi putut fi influențat de profesiile diferite ale celor doi (chirurg versus fizioterapeut)? Se pare că utilizarea sistemului de clasificare Doha pentru leziunile inghinale nu conduce la uniformitatea diagnosticului între diferiți examinatori. Motivele pot fi explicate parțial prin faptul că a fost posibilă diagnosticarea mai multor entități clinice care au cauzat leziunile inghinale și prin faptul că anchetatorii au fost rugați să clasifice aceste entități în funcție de percepția lor privind importanța lor clinică de la cea mai importantă la cea mai puțin importantă. Aceste ranguri au fost analizate ca o variabilă ordinală, ceea ce înseamnă că ordinea contează. Atunci când clasificarea clinică a fost clasificată ca atare, examinatorii au fost de acord într-o mai mare măsură.

Tabelul 1 arată că examinarea de către al doilea examinator nu a fost efectuată în aceeași zi la o treime dintre participanți. La 13% a fost efectuată după 1-2 zile, la 15% după 3-5 zile, iar la 6% după 6-7 zile. Acest lucru ar fi putut avea avantaje și dezavantaje. O întârziere a celei de-a doua examinări ar fi putut influența acordul între examinatori, deoarece simptomele s-ar fi putut schimba. Pe de altă parte, evitarea unei examinări repetate în aceeași zi ar fi putut limita provocarea și agravarea simptomelor în timpul celei de-a doua examinări.

În articol, se afirmă următoarele: "Ambii examinatori orbi au fost de acord cu aceeași clasificare/combinație de clasificări în cazul a 14/48 (29%) dintre participanți și 15/66 (23%) dintre părți". Astfel, în mai puțin de o treime din cazuri, examinatorii au fost de acord cu privire la cauza leziunii inghinale. Atunci când a fost definită o singură entitate clinică a durerii inghinale, acordul a fost de 100%, dar numai 7 din 48 de participanți au avut simptome unilaterale și o singură entitate clinică. Pare evident că, în cazul unor imagini clinice mai clare, acordul este mult mai mare decât în cazul în care se crede că leziunea inghinală rezultă din probleme diferite. Dar mă întreb cum este posibil ca un sistem de clasificare foarte detaliat să aibă atât de multe suprapuneri. Se explică faptul că examinatorul a putut clasifica prejudiciul chiar dacă nu au fost prezente toate criteriile. Am auzit că vă gândiți la utilitatea clasificării, într-adevăr. Atunci când au fost analizate numai leziunile care au îndeplinit toate criteriile sistemului de clasificare, acordul inter-rater a fost îmbunătățit.

Atunci de ce nu au respectat "regulile" sistemului de clasificare? Clasificarea Doha lasă loc de interpretări, așa cum este descrisă de autori: "De exemplu, definiția durerii inghinale legate de iliopsoas ("sensibilitate iliopsoas și mai probabilă dacă există durere la flexia rezistată a șoldului și/sau durere la întinderea flexorului șoldului") permite o cantitate considerabilă de interpretare individuală a examinatorului. Dacă un sportiv prezintă simptome secundare ușoare reproduse în timpul unui test de palpare a iliopsoasului, dar nu și în timpul testelor de întindere sau rezistență, un examinator poate clasifica acest lucru drept durere inghinală legată de iliopsoas, în timp ce celălalt nu. Este posibil ca acest lucru să fi condus la interpretări diferite și, ulterior, la un acord mai scăzut. Pe de altă parte, vă încurajez să rămâneți critici și să evitați să bifați căsuțe în cadrul examinării clinice. Raționamentul clinic rămâne cea mai importantă parte a diagnosticului dumneavoastră.

A fost utilizată o traducere în limba arabă a scorului HAGOS, însă această versiune trebuie încă validată. Acest lucru nu reprezintă o mare problemă, deoarece scorul a fost utilizat doar pentru a descrie caracteristicile de bază ale participanților.

Vorbește tocilar cu mine

Important în interpretarea acestor rezultate este faptul că ambii cercetători au făcut parte din grupul de experți implicat în dezvoltarea sistemului de clasificare Doha pentru leziunile inghinale utilizate în acest studiu. Ei aveau expertiza lor clinică în acest domeniu. Acest lucru poate limita generalizarea acestor rezultate la evaluatorii mai puțin experimentați. De asemenea, este posibil ca rezultatele să fi fost distorsionate, deoarece rezultatele pot fi formulate ușor diferit. Vedem acest lucru, de exemplu, atunci când autorii spun că fiabilitatea fluctuează între ușoară și substanțială. Cu toate acestea, acest lucru este valabil atunci când se analizează date ordinale (când diferitele entități clinice au fost clasificate în funcție de importanța lor clinică). Cu toate acestea, atunci când ne uităm la datele nominale (când nu a fost făcută nicio clasificare a importanței diferitelor cauze ale durerii inghinale la un pacient), observăm că fiabilitatea între evaluatori fluctuează de la ușoară la moderată. Aici puteți vedea un exemplu al modului în care rezultatele sunt uneori formulate ușor diferit. Acești autori au fost implicați în dezvoltarea acestei clasificări și, evident, doresc un rezultat bun. Ar fi fost mai bine ca acest studiu să fie efectuat de evaluatori independenți care nu au fost implicați în grupul de experți sau de cercetători mai puțin experimentați. Dar, desigur, acest lucru s-ar putea întâmpla și în viitor.

Tabelul 2 arată că prevalența cauzelor legate de pubis, șold și alte cauze a fost relativ scăzută. Valoarea kappa este însă influențată de prevalența afecțiunii. Prin urmare, rezultatele legate de pubis, șold și alte cauze ale durerii inghinale pot fi inexacte. Indicele de părtinire măsurat oferă o indicație a măsurii în care evaluatorii nu sunt de acord cu privire la proporția de cazuri pozitive sau negative. Atunci când părtinirea este ridicată, aceasta înseamnă că evaluatorii sunt mai mult în dezacord. Acest lucru poate duce la o supraestimare a valorii kappa.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a examinat fiabilitatea inter-rater a sistemului de clasificare Doha pentru leziunile inghinale. Rezultatele indică faptul că acordul dintre ambii examinatori a fost bun atunci când a fost identificată o singură cauză a durerii inghinale. În cazul în care există mai multe entități clinice, fiabilitatea a fost cea mai bună atunci când a fost clasificată în funcție de importanța clinică percepută a leziunii pentru durerea inghinală legată de adductor, inghinal și iliopsoas, dar nu și pentru durerea inghinală legată de pubis, șold și alte cauze. Se poate spune că nici măcar experții nu au fost întotdeauna de acord, chiar și atunci când au folosit strict criteriile clinice propuse în Acordul de la Doha. Prin urmare, vă sugerez să vă familiarizați cu criteriile înainte de a le utiliza. De asemenea, este mai bine să vă documentați clar constatările, astfel încât să vă puteți compara mai bine deciziile cu cele ale unui alt coleg și să vă puteți justifica mai bine diagnosticul.