Sunt sigur că o mulțime de studenți și terapeuți au învățat că durerea radiculară și radiculopatia urmează o distribuție dermatomală. Dar este acest lucru adevărat și exact așa cum am învățat din manuale?
Mai întâi de toate, să facem distincția între durerea radiculară și radiculopatie. Chiar dacă "durere radiculară" și "radiculopatie" sunt sinonime în literatura de specialitate, acestea nu sunt identice. Durerea radiculară este definită ca "durere evocată de descărcări ectopice provenite de la o rădăcină dorsală sau de la ganglionul acesteia". Este vorba despre durerea neuropatică, electrică, pe care pacienții o simt în josul piciorului.
Sindromul radicular este termenul generic pentru durerea radiculară (durere care provine din radix) și radiculopatie (blocarea conducerii de-a lungul unui nerv sau rădăcină spinală)
Radiculopatia este o altă entitate distinctă. Este o stare neurologică în care conducerea este blocată de-a lungul unui nerv spinal sau al rădăcinilor acestuia(Bogduk et al. 2009). Acest lucru duce la semne obiective de pierdere a funcției neurologice, cum ar fi pierderea senzorială numită hipoestezie sau anestezie în forma severă, pierderea motorie numită pareză sau atrofie în forma severă, sau reflexe afectate numite hiporeflexie sau areflexie dacă acestea sunt complet absente. Dacă există durere radiculară sau radiculopatie sau ambele, vorbim despre sindrom radicular, care este un termen generic.
Durerea radiculară urmează un model dermatomal?
Bine, acum să vedem dacă durerea radiculară urmează un model dermatomal. Un studiu realizat de Murphy et al. (2009) au observat tiparele durerii la pacienții cu durere radiculară și au constatat următoarele:
Durerea radiculară la nivelul coloanei cervicale a urmat o distribuție dermatomală în doar 30% din cazuri, în timp ce la nivelul coloanei lombare a fost puțin mai bună, cu 36%. Acum, să ne uităm separat la dermatomi specifici.
Pentru nivelurile cervicale, doar C4 pare să fie mai mult sau mai puțin fiabil cu 60% - deși trebuie să fim atenți cu interpretarea aici, deoarece au existat doar 2 pacienți cu o rădăcină nervoasă afectată la C4. Toate celelalte niveluri nu par a fi fiabile.
Nu se poate mai bine pentru coloana lombară:
Se pare că doar nivelul S1 ar putea fi mai mult sau mai puțin fiabil, 65% dintre pacienții cu compresie a rădăcinii nervoase S1 raportând durere în distribuția dermatomală a S1. Toate celelalte niveluri nu au urmat în mod regulat o distribuție dermatomală. Totuși, trebuie spus că Murphy și colegii săi au inclus pacienți cu afecțiuni pe mai multe niveluri, ceea ce probabil a diminuat puțin fiabilitatea. Un alt studiu, mai recent, realizat de McAnany et al. (2019) modele de durere observate în radiculopatia cervicală. Ei au constatat că doar 54% se potrivesc cu modelul dermatomului regulat descris în cartea de anatomie Netter. În distribuția non-standard, nivelurile dermatomale diferă cu 1,68 niveluri fie cranial, fie caudal față de standard.
Durerea radiculară pare să urmeze în mod fiabil o distribuție dermatomală numai în rădăcinile nervoase C4 (60%) și S1 (65%)
Cât de fiabile sunt dermatomii, miotomii și reflexele?
Bine, deci, dacă durerea radiculară nu este fiabilă și este raportată mai ales ca o durere electrică, ca un foc, de-a lungul întregii distribuții a brațului sau a piciorului - cât de fiabile sunt dermatomii, miotomii și reflexele noastre?
Un studiu realizat de Rainville et al. (2017) au comparat modificările senzoriale și slăbiciunea la pacienții cu radiculopatie C6 și C7. Ei au concluzionat că aceste simptome au o valoare limitată pentru diferențierea între cele două niveluri. Al Nezari et al. (2013) au efectuat o meta-analiză pentru a vedea dacă un examen neurologic periferic este capabil să diagnosticheze nivelul herniei de disc lombare. Ei afirmă că testele senzoriale, motorii și reflexe au avut o sensibilitate scăzută, o specificitate moderată și o acuratețe limitată a diagnosticului pentru a determina nivelul herniei de disc. Astfel, deși un examen neurologic poate ajuta la confirmarea prezenței sindromului radicular și la evaluarea hipofuncției pentru a stabili o bază de referință și pentru a monitoriza evoluția tratamentului, acesta nu poate determina nivelul afectat de compresie a rădăcinii nervoase.
Acum, care este motivul pentru care hărțile noastre dermatomice sunt atât de nesigure? Literatura de specialitate menționează mai multe posibilități. În primul rând, există o variabilitate uriașă în plexul brahial și lombosacral. Dacă ne uităm la studiile pe cadavre pentru plexul brahial, o anatomie tipică a plexului brahial din manuale a fost găsită doar în 37-77% din cazuri. Două variații majore sunt descrise în plexul brahial:
Vorbim de "prefixare" atunci când rădăcina nervoasă C4 contribuie considerabil la plex, iar T1 nu contribuie sau contribuie foarte puțin. Această variație are o prevalență între 26-48%. A doua variantă se numește "postfixare". Acest lucru se întâmplă în cazul în care contribuția lui C5 este redusă sau inexistentă, iar inervația lui T2 este considerabilă. Această variație este prezentă în 4% din populație. O prefixare sau o postfixare poate schimba modelul observat de radiculopatie cervicală cranial sau caudal, în funcție de varianta anatomică prezentă.
Un al doilea motiv este că conexiunile intradurale ale rădăcinilor la mai mult de 50 % dintre cadavre sunt găsite la C5 și C6 și C6 și C7. O astfel de conexiune între rădăcinile diferitelor rădăcini nervoase se numește anastomoză.
În al treilea rând, manualele utilizate în mod obișnuit în programele medicale de sănătate conțin hărți multiple și contradictorii ale dermatomului. În plus, baza fundamentală care a format hărțile dermatomale este defectuoasă în diverse moduri. De exemplu, harta creată de Garrett și Keegan în 1948 nu a fost niciodată confirmată de studii ulterioare până în prezent, însă această hartă este utilizată în mare parte în manuale. Lee et al. (2008) au evaluat literatura de specialitate și au creat o hartă dermatomică compozită pe baza datelor publicate din 5 lucrări pe care le-au considerat cele mai fiabile din punct de vedere experimental. Harta lor arată astfel, ceea ce ar putea fi puțin diferit de ceea ce noi și tu am învățat la școală:
Bine, să rezumăm: Deci, nici durerea radiculară, nici radiculopatia nu par să urmeze un model dermatomal strict al hărților pe care le-am învățat la școală. Așadar, prin examinarea noastră clinică, probabil că nu vom putea determina care rădăcină nervoasă este afectată. În același timp, aceste informații sunt probabil mult mai importante pentru chirurgi decât pentru noi, fizioterapeuții. Dacă cineva suferă de simptome radiculare provenind de la L5 sau S1, probabil că strategia noastră de gestionare nu se va schimba în niciun mod important. Este posibil să doriți să continuați evaluarea neurologică pentru a confirma radiculopatia și pentru a evalua gradul de hipofuncție. În același timp, țineți cont de gradul ridicat de variație anatomică și de faptul că prezicerea nivelului afectat este imposibilă.
Fizioterapia ortopedică a coloanei vertebrale
Învățați să tratați afecțiunile coloanei vertebrale în doar 40 de ore, fără să cheltuiți ani din viața dumneavoastră și mii de euro
În regulă, sperăm că am răspuns complet la întrebare. Comentați mai jos dacă ați fost surprinși de dovezile reale și dacă aveți întrebări suplimentare. Multe dintre aceste informații și multe altele pot fi găsite în curs online privind coloana vertebrală.
Vă mulțumim mult pentru lectură!
Kai
