Compreender o papel da fisioterapia no tratamento da enxaqueca

Esta publicação do blogue é em grande parte derivada da nossa entrevista em podcast sobre o que os fisioterapeutas podem fazer para ajudar os doentes com enxaqueca com a Dra. Kerstin Luedke. O conteúdo foi complementado com provas científicas. Não se trata, de forma alguma, de uma panorâmica completa da literatura científica sobre enxaquecas, mas tem como objetivo fornecer informações importantes ao leitor. Aproveita a leitura!

A enxaqueca é uma doença neurológica complexa caracterizada por dores de cabeça recorrentes, muitas vezes acompanhadas de náuseas, vómitos e sensibilidade à luz e ao som. Para muitas pessoas que sofrem de enxaquecas, estas podem afetar significativamente a sua qualidade de vida e o seu funcionamento diário. As abordagens tradicionais de tratamento têm-se centrado principalmente em intervenções farmacológicas; no entanto, o papel da fisioterapia e da terapia manual no tratamento da enxaqueca está a ser cada vez mais reconhecido. Nesta publicação do blogue, exploramos os mais recentes conhecimentos e resultados de investigação sobre os contributos da fisioterapia para o tratamento da enxaqueca, com base numa discussão aprofundada com a Dra. Kerstin Luedtke, uma das principais especialistas nesta área.

O que é a enxaqueca? Uma definição e subcategorias

A enxaqueca é uma doença neurológica caracterizada por episódios recorrentes de dor de cabeça que cumprem critérios de diagnóstico específicos. O Professor Kerstin sublinhou que as enxaquecas não são simplesmente dores de cabeça causadas por disfunção do pescoço ou stress, mas que envolvem alterações neurológicas distintas que afectam tanto a cabeça como o sistema nervoso em geral.

Para ser classificada como enxaqueca, devem estar presentes determinadas caraterísticas clínicas, nomeadamente as seguintes:

1. Uma história de pelo menos cinco ataques de cefaleias que preencham os critérios 2 e 4 (ver abaixo)
2. Ataques de dor de cabeça com duração de 4-72 horas (não tratados ou tratados sem sucesso)
3. A dor de cabeça apresenta pelo menos duas das quatro caraterísticas seguintes:
   • localização unilateral
   • qualidade pulsante
   • intensidade da dor moderada ou grave
   • agravamento ou evitamento da atividade física de rotina (por exemplo, andar ou subir escadas)
4. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes situações:
   • náuseas e/ou vómitos
   • fotofobia e fonofobia

Estes critérios estão definidos em sistemas de classificação internacionais e servem para distinguir a enxaqueca de outros tipos de cefaleias.

Subtipos de enxaqueca

As enxaquecas também podem ser classificadas em subtipos, incluindo:

• Enxaqueca sem aura: A forma mais comum, caracterizada pelos sintomas típicos sem quaisquer sintomas neurológicos precedentes.
• Enxaqueca com aura: Envolve sintomas neurológicos como perturbações visuais, alterações sensoriais ou fraqueza motora que precedem a fase de cefaleia.
• Enxaqueca crónica: Definido como tendo 15 ou mais dias de dores de cabeça por mês, com pelo menos oito dias a preencherem os critérios para enxaqueca.
• Enxaqueca vestibular: Caracteriza-se por episódios de vertigens e perturbações do equilíbrio, que podem ocorrer com ou sem dor de cabeça.

Encontra uma lista completa dos subtipos de enxaqueca e dos sintomas associados no sítio Web da Classificação Internacional das Perturbações de Cefaleias.

Fisiopatologia da enxaqueca

As enxaquecas representam um estado de hipersensibilidade e desregulação no sistema nervoso central, envolvendo disfunções intrincadas em várias regiões e sistemas cerebrais. A interação entre o hipotálamo, o cerebelo, o sistema trigémeo e outros circuitos neurais está na base dos diversos sintomas sentidos durante os ataques, incluindo a dor, a sensibilidade sensorial e os efeitos sistémicos. Longe de serem apenas dores de cabeça fortes, as enxaquecas são uma doença neurológica complexa com um impacto de grande alcance.

O papel do hipotálamo

Muitas vezes descrito como o "gerador da enxaqueca", o hipotálamo é crucial para iniciar e orquestrar as crises de enxaqueca, particularmente durante a fase prodrómica, o período que antecede o início da dor. A investigação indica um aumento da atividade do hipotálamo durante esta fase, que se correlaciona com sintomas como bocejos, fadiga, alterações de humor e desejos de comida. Estes sinais iniciais sugerem que o hipotálamo actua como um centro de controlo central, preparando o terreno para a cascata de acontecimentos que conduzem a uma enxaqueca.

Estudos recentes de ressonância magnética mostraram que o hipotálamo exibe uma ativação elevada em resposta a estímulos visuais, auditivos e dolorosos. Esta investigação indica que o hipotálamo desempenha um papel significativo no processamento de várias entradas sensoriais, contribuindo para a experiência global da enxaqueca.

Envolvimento cerebelar

O cerebelo, tradicionalmente associado ao equilíbrio e à coordenação motora, também apresenta uma atividade elevada nas pessoas que sofrem de enxaquecas. Esta sobreactivação contribui para sintomas como tonturas, náuseas e perturbações do equilíbrio. A exposição ao movimento, como em ambientes de realidade virtual, pode exacerbar estes efeitos, realçando a sensibilidade do cerebelo em doentes com enxaqueca.

Sensibilização do Sistema Trigeminal

O sistema trigémeo é fundamental na transmissão de sinais sensoriais da cabeça e do rosto e torna-se demasiado sensível durante uma enxaqueca. Esta sensibilidade acrescida resulta na dor latejante caraterística das enxaquecas. O sistema trigeminal interage com as entradas de outras áreas, como o sistema músculo-esquelético, intensificando potencialmente a dor de cabeça quando estão presentes problemas como a tensão no pescoço.

Disfunção vestibular

Os sintomas vestibulares, incluindo vertigens e instabilidade, são predominantes em algumas pessoas que sofrem de enxaquecas. A enxaqueca vestibular é caracterizada por perturbações proeminentes do equilíbrio, mas mesmo as pessoas sem este subtipo apresentam frequentemente uma instabilidade postural subtil e oscilações. As alterações na função e na estrutura do cérebro contribuem para estes sintomas, sublinhando os efeitos generalizados da enxaqueca no sistema nervoso.

Sintomas comuns

Os sintomas da enxaqueca podem variar significativamente entre indivíduos, mas geralmente seguem um padrão específico:

1. Fase prodrómica: Esta fase inicial pode ocorrer horas ou mesmo dias antes da dor de cabeça propriamente dita. Durante este período, os indivíduos podem sentir alterações subtis que servem de aviso. Os sintomas mais comuns incluem:

• Alterações de humor: Aumenta a irritabilidade ou a sensação de euforia.
• Fadiga: Sente cansaço ou falta de energia.
• Desejos de comida: Desejo intenso de alimentos específicos, frequentemente doces ou hidratos de carbono.
• Boceja: Bocejos frequentes podem indicar o início de um ataque.

2. Fase da Aura (se presente): Se a doença for acompanhada por auras, estas manifestam-se mais frequentemente como perturbações visuais e menos frequentemente como sintomas neurológicos ou motores. As auras também se podem manifestar sem serem seguidas de um ataque de dor de cabeça. Os sintomas incluem:
   • Vê manchas, pontos brilhantes, flashes de luz, ziguezagues
   • Perturbação do discurso (afasia)
   • Formigueiros nos membros ou na cara
   • Fraqueza muscular
3. Fase de ataque da dor de cabeça: Esta fase, que caracteriza a enxaqueca, é caracterizada por dores intensas e muitas vezes debilitantes. As principais caraterísticas incluem:
   • Localiza-te: A dor de cabeça é tipicamente unilateral, afectando um lado da cabeça, mas pode espalhar-se para ambos os lados.
   • Qualidade da dor: A dor é muitas vezes descrita como latejante ou pulsante e pode variar de intensidade moderada a grave.
   • Sintomas associados: Muitos indivíduos sentem náuseas e vómitos, juntamente com uma sensibilidade significativa à luz (fotofobia) e ao som (fonofobia). Isto pode fazer com que seja difícil funcionar normalmente durante um ataque, uma vez que os sons e as luzes do dia a dia se tornam insuportáveis.
4. Fase pós-dromo: Após a dor de cabeça, os indivíduos podem passar por um período de recuperação que pode durar horas ou dias. Os sintomas durante esta fase podem incluir:
   • Fadiga: Uma sensação persistente de exaustão.
   • Alterações de humor: Uma sensação de alívio ou, pelo contrário, um mau humor ou irritabilidade.
   • Dificuldades cognitivas: Problemas de concentração ou de memória.

Prevalência, factores de risco e factores desencadeantes

A enxaqueca afecta uma parte significativa da população, com estimativas que sugerem que cerca de 15% dos adultos sofrem de enxaquecas. A prevalência varia consoante o sexo, sendo as mulheres três vezes mais propensas a sofrer de enxaquecas do que os homens. No entanto, este valor é incerto, uma vez que não é claro se os homens têm menos probabilidades de procurar ajuda médica em caso de enxaquecas. Vários factores de risco e factores desencadeantes contribuem para a probabilidade de sofrer enxaquecas, incluindo

• Stress: Embora os indivíduos com enxaquecas não sofram tipicamente mais stress do que os que não sofrem de enxaquecas, o stress parece ser um fator significativo no desencadeamento de ataques de enxaqueca, particularmente durante os períodos que se seguem a níveis de stress elevados. Muitas pessoas que sofrem de enxaquecas referem ter aquilo a que chamam "dores de cabeça de fim de semana".
• O tempo: Muitas pessoas com enxaquecas afirmam frequentemente que as mudanças nas condições climatéricas desencadeiam os seus episódios de enxaqueca; no entanto, a investigação ainda não conseguiu confirmar este facto.
• Genética: Um historial familiar de enxaquecas aumenta o risco.
• Outros factores ambientais: A exposição a luzes brilhantes e a cheiros fortes pode precipitar os ataques.

As enxaquecas começam normalmente durante a puberdade, com os indivíduos a sofrerem os primeiros episódios na adolescência e acompanham-nos normalmente ao longo dos seus anos produtivos. Este momento representa um desafio significativo, uma vez que as enxaquecas são predominantemente sentidas quando os indivíduos estão frequentemente concentrados na carreira, no trabalho e na educação dos filhos. Depois de atingirem este pico, muitas pessoas experimentam um declínio gradual na frequência das enxaquecas à medida que envelhecem, especialmente as mulheres, que podem notar uma redução nas ocorrências de enxaquecas por volta da menopausa.

Diagnóstico

Bandeiras vermelhas

Ao diagnosticar enxaquecas, os profissionais de saúde devem estar atentos aos "sinais de alerta" que sugerem uma doença subjacente mais grave do que uma perturbação primária de cefaleias. Estes sinais de aviso incluem:

• Dores de cabeça de trovão: Dores de cabeça súbitas e fortes que atingem a intensidade máxima em segundos e podem indicar condições como uma hemorragia subaracnóidea.
• Dores de cabeça que se agravam progressivamente ao longo do tempo: Este padrão pode sugerir um efeito de massa, como um tumor cerebral ou outras anomalias estruturais.
• Doresde cabeça novas ou pela primeira vez em indivíduos com mais de 50 anos: Estas dores de cabeça merecem uma investigação cuidadosa, pois podem indicar arterite temporal ou outras doenças graves.
• Dores de cabeça associadas a sintomas sistémicos: A febre, a perda de peso ou outros sinais de doença sistémica podem indicar infecções ou doenças sistémicas.
• Sintomas neurológicos: A confusão persistente, os défices focais ou as convulsões, juntamente com uma cefaleia, requerem uma avaliação urgente.

Para garantir uma avaliação exaustiva, aplica-se frequentemente o critério SNOOP. Este acrónimo destaca as principais áreas a investigar durante uma avaliação da dor de cabeça:

• S: Sintomas sistémicos (p. ex., febre, perda de peso) ou Factores de risco secundários (p. ex., cancro, VIH).
• N: Sintomas ou sinais neurológicos (por exemplo, défices focais, alteração da consciência).
• O: Início súbito ou abrupto (por exemplo, cefaleia em trovoada).
• O: Idade mais avançada no início da cefaleia (normalmente mais de 50 anos).
• P: Alteração do padrão ou cefaleia progressiva, especialmente se for diferente da apresentação habitual do doente.

Avaliação

Os fisioterapeutas são parte integrante da avaliação e gestão dos distúrbios das cefaleias, abordando os factores músculo-esqueléticos que podem contribuir para os sintomas do doente. As avaliações de fisioterapia abrangentes centram-se na avaliação da mobilidade do pescoço, da postura, da força muscular e da presença de pontos de gatilho. Estes elementos estão intimamente associados às cefaleias de tipo tensional e podem exacerbar as enxaquecas, o que realça a importância da sua identificação e gestão.

Para simplificar e melhorar este processo, foi desenvolvida uma bateria de testes normalizada (Leudke et al., 2016). Esta bateria permite que os fisioterapeutas avaliem sistematicamente as deficiências físicas e funcionais relacionadas com as perturbações de cefaleias. Embora altamente eficaz na identificação de disfunções músculo-esqueléticas, esta ferramenta não foi concebida para diferenciar entre tipos distintos de cefaleias, como enxaquecas, cefaleias de tensão ou cefaleias em salvas. A limitação reside na sobreposição de sintomas físicos - a disfunção do pescoço, a tensão muscular e os problemas posturais são comuns em diferentes perturbações de cefaleias. Por exemplo, os pontos de gatilho e a dor no pescoço são predominantes tanto nas cefaleias de tipo tensional como nas enxaquecas, tornando a bateria de testes insuficiente como ferramenta de diagnóstico autónoma.

Para colmatar esta lacuna, os critérios de classificação da Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) fornecem um quadro fiável para identificar os tipos de cefaleias. Estes critérios orientam os fisioterapeutas na combinação dos resultados da bateria de testes com diretrizes de diagnóstico mais amplas, permitindo decisões informadas sobre se devem prosseguir com o tratamento ou encaminhar o paciente para uma avaliação médica mais aprofundada. Esta abordagem garante que os indivíduos com dores de cabeça primárias, adequadas à fisioterapia, recebem cuidados específicos, enquanto os que apresentam sinais de alerta ou doenças complexas são encaminhados para médicos especialistas adequados.

Para diagnosticar especificamente as enxaquecas, os profissionais de saúde baseiam-se frequentemente numa história clínica e num exame físico detalhados, complementados pelos critérios da Classificação Internacional das Perturbações das Cefaleias (ICHD). Em casos de apresentações atípicas ou súbitas, podem ser utilizados exames de imagem, como a ressonância magnética ou a tomografia computorizada, para excluir outras causas potenciais da cefaleia. 

Diagnóstico diferencial

A investigação revelou que mais de 90% dos doentes com enxaquecas apresentam disfunções músculo-esqueléticas detectáveis. Esta descoberta significativa levanta numerosas questões sobre a relação entre estas disfunções e as crises de enxaqueca. Estes problemas músculo-esqueléticos são um fator causal das enxaquecas, um fator contribuinte ou apenas uma consequência de episódios repetidos de dor de cabeça? A compreensão desta relação é complexa e vai para além da simples avaliação da função cervical.

Embora os estudos tenham salientado a prevalência de disfunções músculo-esqueléticas entre os doentes com enxaqueca, não diferenciaram eficazmente entre enxaqueca e cefaleias cervicogénicas. Embora se esperasse que testes específicos pudessem clarificar estas distinções, como o teste de flexão-rotação que avalia a articulação C1/C2 em rotação, estes testes produzem frequentemente resultados positivos para ambos os tipos de cefaleias, indicando uma falta de diferenciação clara.

No entanto, é essencial considerar o papel de manobras específicas na avaliação dos tipos de cefaleias. Por exemplo, se determinadas posições ou movimentos da cabeça - como a extensão ou a flexão lateral - provocarem o padrão típico de dor de cabeça, isso pode sugerir uma cefaleia cervicogénica em vez de uma enxaqueca. No entanto, é de salientar que a dor referida à cabeça também pode ocorrer em doentes com enxaqueca, o que complica o processo de diagnóstico.

Outro aspeto crucial da diferenciação das dores de cabeça é a compreensão das dores de cabeça do tipo tensional (TTH). Apesar do seu nome, a tensão muscular associada à TTH não é um fator causal; é antes um sintoma que emerge da perturbação de cefaleia subjacente. A TTH é classificada como uma cefaleia primária, com origem no próprio cérebro. Embora os fisioterapeutas possam ajudar a aliviar a tensão no pescoço, é importante reconhecer que esta tensão muscular não é a causa principal da dor de cabeça.

Dadas estas complexidades, os fisioterapeutas devem basear-se nos critérios de classificação da Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS), que se centram principalmente na história e na sintomatologia do doente. A avaliação dos factores músculo-esqueléticos continua a ser valiosa, uma vez que informa as decisões de tratamento e ajuda a determinar se a fisioterapia é adequada para o doente. Compreender as nuances dos diferentes tipos de cefaleias permite aos fisioterapeutas fornecer intervenções personalizadas que abordam sintomas específicos e melhoram os resultados dos doentes.

Tratamento

A fisioterapia e a terapia manual demonstraram ser eficazes no tratamento das dores de cabeça. No entanto, é essencial compreender o seu papel no contexto mais alargado do tratamento da enxaqueca. Embora a fisioterapia possa não proporcionar uma cura para as enxaquecas, pode certamente contribuir para aliviar os sintomas associados e melhorar os resultados dos doentes.

É importante reconhecer que as enxaquecas não são apenas um problema do pescoço e, por isso, não se pode esperar que a fisioterapia, por si só, as resolva. Os doentes devem ser informados sobre esta limitação para estabelecerem expectativas realistas. A gestão eficaz da dor aguda, como a utilização de triptanos ou outros medicamentos, continua a ser crucial para as pessoas que sofrem de enxaquecas e seria pouco ético restringir-lhes o acesso a esses medicamentos. Alguns doentes podem responder melhor a tratamentos específicos e os medicamentos preventivos - como os antidepressivos ou os antiepilépticos - podem ser benéficos para os doentes com ataques mais frequentes ou graves.

Para os fisioterapeutas, a atenção deve centrar-se no tratamento de eventuais disfunções músculo-esqueléticas existentes, nomeadamente no pescoço. A investigação indica que os indivíduos com problemas no pescoço têm frequentemente uma maior frequência de ataques de enxaqueca e uma maior incapacidade. Ao tratar estas disfunções, os fisioterapeutas podem ajudar a minimizar a nocicepção adicional, que pode piorar a qualidade de vida.

Estudos recentes revelaram resultados promissores no que respeita ao impacto das intervenções de fisioterapia. Por exemplo, a adição de componentes educativos à terapia manual tem sido associada a uma redução dos dias de dor de cabeça. Além disso, as comparações entre a terapia manual e o exercício aeróbico baseado em diretrizes revelaram que ambas as abordagens conduziram a uma redução semelhante na frequência das cefaleias.

Em geral, a abordagem e as recomendações de tratamento que se seguem são um bom ponto de partida para o tratamento de doentes com enxaquecas:

Adesão às diretrizes: O tratamento deve estar de acordo com as diretrizes estabelecidas que enfatizam uma abordagem multifacetada para gerir as enxaquecas.

Exercício aeróbico: A prática de exercício aeróbico é benéfica para quem sofre de enxaquecas, mesmo que os efeitos sejam modestos. É essencial educar os doentes sobre o momento do exercício, aconselhando-os a evitar a atividade física durante as 48 horas que antecedem uma crise de enxaqueca, ao mesmo tempo que encoraja a atividade aeróbica regular durante os períodos sem sintomas. A investigação sugere que o exercício de intensidade mais elevada proporciona melhores resultados do que o exercício de intensidade moderada.

Técnicas de relaxamento: Incorporar estratégias de relaxamento nas rotinas diárias pode ser útil. As actividades consideradas relaxantes - como passear na natureza, passar tempo de qualidade com os entes queridos ou simplesmente tirar um momento para descontrair - podem ter um impacto significativo nos níveis de stress e no bem-estar geral.

Hidrata-te: É importante dar ênfase à hidratação adequada, não só pelos seus benefícios fisiológicos, mas também como uma prática consciente que permite aos indivíduos fazer pausas nos seus stressores diários.

Formação académica: A educação sobre a neurofisiologia das enxaquecas pode capacitar os doentes. Compreender a sua doença pode desmistificar os sintomas, reduzir a ansiedade e tranquilizar as pessoas de que as enxaquecas não são indicativas de problemas de saúde mais graves.

Rastreamento de sintomas: Incentivar os doentes a manter um diário das cefaleias pode ser uma forma eficaz de monitorizar os sintomas e avaliar o impacto de várias intervenções ao longo do tempo.

Promover a estabilidade: Ajudar os doentes a estabelecer rotinas estáveis pode ajudar a gerir eficazmente as enxaquecas. Isto inclui manter horários regulares de refeições e de sono para estabilizar o açúcar no sangue e descansar. Também é benéfico reduzir gradualmente o stress em vez de permitir que este atinja o seu pico e depois diminua drasticamente; por exemplo, gerir as tarefas de trabalho, como responder a e-mails, durante os fins-de-semana pode ajudar a manter um nível de stress mais consistente ao longo da semana. 

O tratamento das enxaquecas dá cada vez mais ênfase a uma perspetiva holística, reconhecendo que os factores físicos, psicológicos e de estilo de vida desempenham todos um papel importante no tratamento das enxaquecas. Esta abordagem mais ampla reflecte a evolução da prática da fisioterapia no tratamento de condições de saúde complexas.

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Direcções futuras na investigação da enxaqueca

Apesar dos avanços na compreensão da enxaqueca, continuam a existir lacunas significativas no panorama da investigação. Uma das áreas-chave que necessita de ser mais explorada é o papel do sistema músculo-esquelético no tratamento da enxaqueca. Embora haja um reconhecimento crescente da sua importância, as diretrizes clínicas actuais, sobretudo na Alemanha, ainda não incorporaram a fisioterapia, a terapia manual ou o exercício como opções de tratamento viáveis. Os defensores desta área têm esperança de que as futuras revisões resolvam este lapso.

Além disso, a investigação dos mecanismos de aprendizagem relacionados com as enxaquecas apresenta uma via intrigante para a investigação. Embora seja essencial esclarecer que os indivíduos não "aprendem" simplesmente a ter enxaquecas, existe a possibilidade de os comportamentos de dor poderem ser influenciados por experiências observacionais. Por exemplo, as crianças podem imitar os comportamentos observados nos pais que sofrem de enxaquecas, o que pode ter impacto na sua própria perceção da dor e nas estratégias de gestão.

Outra área de estudo promissora envolve a dinâmica dos efeitos nocebo e placebo no tratamento da enxaqueca. As primeiras descobertas sugerem que estes factores psicológicos podem desempenhar um papel mais matizado do que o anteriormente compreendido, realçando a complexidade da gestão da dor.

Por último, existe uma necessidade premente de ensaios clínicos randomizados abrangentes que se centrem na eficácia da fisioterapia em doentes com enxaqueca. Esses estudos podem fornecer informações valiosas e potencialmente demonstrar a eficácia das abordagens fisioterapêuticas, contribuindo, em última análise, para estratégias de gestão da enxaqueca mais holísticas e eficazes.

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