Compreender as perturbações temporomandibulares (DTM): Uma visão global para os profissionais de saúde

As disfunções temporomandibulares (DTM) englobam uma série de condições que afectam o sistema mastigatório, incluindo as articulações temporomandibulares e a musculatura associada, como o masseter e o temporal. Estas perturbações podem provocar dores ligeiras a moderadas, limitações nos movimentos do maxilar e sons de estalidos, entre outros sintomas. Neste artigo, vamos aprofundar os vários aspectos das DTM, incluindo a sua prevalência, factores de risco, processo de diagnóstico, abordagens de tratamento e investigação em curso na área. Este artigo baseia-se na nossa conversa em podcast com a investigadora holandesa Corinne Visscher, especialista na área das DTM e professora assistente no Centro Académico de Medicina Dentária (ACTA) em Amesterdão.

Prevalência e incidência de DTM

As DTM afectam cerca de 10-12% da população, sendo comuns os sintomas ligeiros a moderados. No entanto, a prevalência de necessidades de tratamento é menor, cerca de 5%. Apenas uma pequena percentagem de doentes com DTM procura cuidados especializados de fisioterapeutas ou dentistas. Estima-se que a incidência anual de DTM seja de cerca de 1-2%, o que realça a importância desta condição nos cuidados de saúde.

Compreender as DTM: Factores de risco e caraterísticas dos doentes

As DTM são mais frequentemente observadas em mulheres com idades compreendidas entre os 20 e os 50 anos, embora também possam afetar homens e indivíduos de diferentes grupos etários. Nas crianças, os estalidos ou o bloqueio da articulação são mais comuns, enquanto que nos idosos, as DTM estão mais relacionadas com doenças degenerativas. Os factores de risco para as DTM incluem comportamentos orais, como o ranger e o cerrar dos dentes, factores psicossociais, como a ansiedade e a depressão, e a predisposição genética(Visscher et al. 2015). Esta predisposição pode dever-se a
genes específicos que codificam os neurotransmissores e a transmissão da dor, pelo que está mais relacionada com a dor crónica em geral do que com um fator de risco específico para as DTM em particular. Embora não exista uma forte associação entre DTM e cefaleias do tipo tensão, a prevalência de enxaqueca é duas vezes superior nos doentes com DTM em comparação com a população em geral(Yakkaphan et al. 2022).  Um estudo de van der Meer et al. (2017) mostra também que o bruxismo, ou seja, o cerrar e ranger dos dentes, não é apenas um fator de risco para as DTM, mas também um fator de risco para a enxaqueca.
Há algumas décadas atrás, assumia-se que a postura era um fator de risco para desenvolver DTM. No entanto, não existem evidências que demonstrem que a postura seja um fator etiológico para as DTM(Visscher et al. 2002)

Processo de diagnóstico e exame clínico

Não existem sinais de alerta específicos que devam ser rastreados na região temporomandibular, mas a dor intensa, a dor que acorda o doente durante a noite ou um aumento constante da dor são apresentações atípicas de DTM e justificam um encaminhamento.  Os médicos também precisam de considerar a presença de sinais amarelos que podem ser avaliados com questionários curtos como o PHQ-4. Dependendo da predominância de bandeiras amarelas, pode ser necessário um tratamento multidisciplinar.
Para diagnosticar a DTM, é necessário que estejam presentes três variáveis: dor ligeira a moderada na região orofacial, dor flutuante (por exemplo, mais intensa ao acordar) e aumento da dor em funções como a mastigação ou a abertura ampla da boca.
O processo de diagnóstico das DTMs envolve um exame clínico completo do sistema mastigatório. Isto inclui a avaliação da amplitude dos movimentos do maxilar, a identificação de sons de estalidos e a palpação das articulações e dos músculos.

Para distinguir os problemas articulares dos problemas musculares na zona temporomandibular, podem ser utilizados testes de resistência dinâmicos e estáticos(Visscher et al. 2009). Para os testes dinâmicos, o examinador aplica uma contra-resistência aos movimentos de abertura, fecho e protrusão da mandíbula. Durante o teste estático, é aplicada uma contra-resistência contra as mesmas direcções de movimento, só que a mandíbula não se move. Desta forma, apenas o tecido muscular é provocado.
Embora a palpação dos músculos internos tenha sido regularmente utilizada no passado, os estudos mostraram que esta tem pouca validade, uma vez que a palpação intra-oral é dolorosa, mesmo em indivíduos saudáveis(Türp et al. 2001).
No caso de um doente sofrer de uma deslocação do disco, os testes de jogo articular - assim como as técnicas de tração e de translação - podem ser informativos.
Os pacientes também devem ser questionados sobre dores de cabeça, uma vez que uma forma de dor de cabeça secundária é a que é diretamente atribuída à DTM(Olesen 2018). Para que esta forma de dor de cabeça seja classificada como tal, é necessário que exista um nexo de causalidade demonstrado por, pelo menos, duas das seguintes situações:

1. a dor de cabeça desenvolveu-se em relação temporal com o início da perturbação temporomandibular ou levou à sua descoberta
2. a dor de cabeça é agravada pelo movimento da mandíbula, função da mandíbula (por exemplo, mastigação) e/ou parafunção da mandíbula (por exemplo, bruxismo)
3. a cefaleia é provocada no exame físico pela palpação do músculo temporal e/ou pelo movimento passivo da mandíbula

Abordagens de tratamento para DTM

O tratamento das DTM varia consoante o subtipo e a gravidade da doença.  Em geral, o prognóstico para as DTM é bom. Mesmo no caso de uma deslocação do disco, os sintomas - quando tratados - desaparecem geralmente no prazo de 6 semanas a 3 meses. A alteração dos hábitos orais e a abordagem dos factores psicossociais são fundamentais para gerir os sintomas relacionados com as DTM.  Os dispositivos de miofeedback podem ser um ótimo complemento para mostrar ao doente como relaxar os músculos mastigatórios.
Além disso, intervenções como técnicas de massagem, exercícios de alongamento e procedimentos de mobilização podem ser eficazes para resolver problemas relacionados com os músculos e as articulações. Embora seja normalmente suficiente consultar os doentes uma vez por semana, estes devem ser encorajados a realizar exercícios em casa 2 a 3 vezes por dia, como o alongamento intra-oral do músculo masseter com os polegares, bem como a abertura passiva da boca.
Embora a postura não esteja associada ao desenvolvimento de DTM, alguns estudos sugerem que a alteração da postura pode ter uma influência positiva nas queixas temporomandibulares(Wright et al. 2000). Os doentes que apresentam uma deslocação anterior aguda do disco sem redução após uma força exercida sobre o maxilar, como em acidentes de bicicleta ou desportivos, podem beneficiar da manipulação do disco.
Para os pacientes com DTM crónica, pode ser necessária uma abordagem multidisciplinar que envolva fisioterapeutas orofaciais e dentistas para otimizar os resultados.

Investigação e direcções futuras

Muitos doentes com queixas crónicas na região temporomandibular consultam muitos especialistas diferentes antes de acabarem por ser tratados por um especialista em DTM. A investigação atual no domínio das DTM está centrada na compreensão do percurso dos doentes com DTM crónica, na identificação de critérios de rastreio precoce e na melhoria das vias de diagnóstico e tratamento.
Os esforços de colaboração entre os profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, dentistas e especialistas, são essenciais para melhorar a gestão das DTM e condições relacionadas.

Para mais informações sobre DTM e tópicos relacionados, os profissionais de saúde podem consultar recursos conceituados, como os Critérios de Diagnóstico para DTM e instituições académicas especializadas em dor e disfunção orofacial. A formação contínua e a colaboração no seio da comunidade de cuidados de saúde são vitais para abordar a natureza multifacetada dos distúrbios temporomandibulares e otimizar os cuidados prestados aos doentes.

-

Nesta publicação do blogue, o nosso objetivo é fornecer uma visão global das perturbações temporomandibulares (DTM) aos profissionais de saúde. O conteúdo abrangeu vários aspectos das DTM, incluindo a sua prevalência, factores de risco, processo de diagnóstico, abordagens de tratamento e investigação em curso na área. A informação apresentada destina-se a melhorar a compreensão das DTM e a facilitar a tomada de decisões informadas na prática clínica.

Referências

Olesen, J. (2018). Classificação internacional das perturbações de cefaleias. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Palpação da região pterigoide lateral na DTM - onde estão as evidências? Jornal de Medicina Dentária, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). A associação entre cefaleias e desordens temporomandibulares é confundida com bruxismo e sintomas somáticos. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). A dor da DTM é parcialmente hereditária. Uma revisão sistemática dos estudos familiares e dos estudos de associação genética. Jornal de reabilitação oral, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Existe uma relação entre a postura da cabeça e a dor craniomandibular? Jornal de reabilitação oral, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Utilidade do treino de postura para pacientes com desordens temporomandibulares. Jornal da Associação Dentária Americana, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Prevalência de distúrbios temporomandibulares e cefaleias: Uma revisão sistemática e meta-análise. Relatórios de cefaleias, 5, 25158163221097352.