Esperamos que tenha gostado do artigo do blogue da semana passada sobre "Pérolas clínicas e conselhos de um jovem PT para PTs ainda mais jovens" do Dr. Jarod Hall. Se o fez, veja a segunda parte do seu artigo!
Pode encontrar o blogue de Jarod em: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Depois de um pouco de reflexão e de tempo para refletir sobre o sentido da vida, cheguei à conclusão de que deixei de fora alguns bons conselhos no meu primeiro post. Eu sei o que estão a pensar... "o primeiro não foi mau, mas as coisas descambam sempre quando fazem uma sequela!"
Esperemos que não seja esse o caso! O que se segue é uma pequena atualização da lista de informações que gostaria de saber/compreender quando comecei. O meu objetivo é pegar na informação que aprendi com as mentes brilhantes da PT e transmiti-la sem os anos de luta que normalmente são necessários pelo meio, para que a profissão possa continuar a avançar cada vez mais e ganhar o respeito que merece. Assim, sem mais demoras, apresento-vos a segunda parte da minha lista:
- Descobri que pode ser muito poderoso perguntar ao seu doente o que ELE pensa que precisa para melhorar. Por vezes, dirão "é por isso que estou aqui para o ver!", o que deixa o espaço aberto para que possa mostrar o seu melhor jogo como clínico. No entanto, por vezes, dizem-nos que "sinto-me fraco e acho que preciso de X" ou "se conseguisse descobrir como trabalhar em Y, sei que isso me ajudaria". Nesse caso, temos a maravilhosa situação de podermos dar ao doente um tratamento que temos a certeza que ele aceitou e, simultaneamente, vender-lhe outras intervenções que sabemos serem fisiologicamente mais benéficas para ele.
- Simplesmente não é possível sermos super específicos com as nossas mobilizações e manipulações como vos ensinaram na escola, por isso deixem de se preocupar com PPIVMs e PAIVMs. A investigação demonstrou que os terapeutas experientes nem sequer conseguem palpar com precisão o mesmo nível com uma fiabilidade aceitável, e as técnicas de manipulação demonstraram dispersar a força por vários níveis vertebrais, bem como cavitar em ambos os lados. Os efeitos da terapia manual são, muito provavelmente, muito mais generalizados do que específicos, com base na investigação atual. Escrevi um post sobre este tema aqui. Por isso, como disse a minha aluna mais recente: "Bolas, ainda bem que me disse isto, porque agora sei que não estou louca por me sentir a pior fisioterapeuta de sempre quando nos pediram para palpar tudo isto na aula e eu não consegui!!!".
- Utilize o máximo de contacto corporal possível com os seus pacientes enquanto executa técnicas manuais como a PROM nos ombros. Vejo com demasiada frequência terapeutas, especialmente os mais jovens, a segurar o braço de um doente como se fosse a manivela de um poço de água antigo, em vez de se aproximarem e fazerem com que o doente se sinta seguro com o braço nas suas mãos.
Qual é o objetivo de fazer a PROM se o doente está tão reservado que nem sequer se consegue chegar perto do intervalo final disponível porque não está confortável e está reservado. Utilize o maior número possível de pontos de contacto para o apoiar e permitir que ele relaxe completamente.
- Provavelmente, seria uma boa ideia deixar de gastar tanto tempo a testar manualmente os músculos de cada movimento de cada doente que entra pela sua porta. Sei que provavelmente teve uma aula inteira sobre goniometria e MMT, mas na realidade, isso desperdiça tempo que poderia gastar a avaliar a forma como o doente se move, a construir a sua aliança terapêutica ou a educá-lo sobre a sua doença. Há alturas em que a MMT é uma boa ideia? Claro, mas, de um modo geral, é demasiado vendido.... e incrivelmente subjetivo após um 3+.
- Tentar utilizar a sugestão extrínseca em vez da intrínseca. Em vez de dizer a um doente com adução da anca e rotação interna do fémur durante o agachamento/aterragem para manter os joelhos alinhados, tente dizer-lhe para enroscar os pés no chão (rotação externa das ancas) ou para dividir uma linha imaginária no chão por baixo dele enquanto se agacha. Um truque que já utilizei várias vezes e que funciona bem é utilizar um espelho e pontos nos joelhos do doente para obter um feedback visual extrínseco. Instruir o doente para evitar que os pontos caiam uns em direção aos outros. Ou, no caso de uma líder de claque de 16 anos com DFP e um colapso em valgo significativo do lado direito durante a aterragem nos saltos da claque, pode usar carinhas sorridentes nos joelhos e dizer-lhe para não os deixar olhar um para o outro quando aterra (história verídica e funcionou muito bem).
- Saiba o que é um nocebo e esforce-se ao máximo para evitar criar uma situação em que exista um efeito nocebo. Deixe de usar palavras como hérnia, abaulamento, perfuração, desgaste, degeneração, etc., e substitua-as por irritado, sensível e ameaçado pela direção "x". Estas palavras de substituição dão ao doente a impressão de um problema transitório. Um problema que PODE e VAI melhorar
- Pare de dizer às pessoas que o seu núcleo é instável... O mais provável é que não seja... A estabilização do núcleo não demonstrou ser melhor do que o exercício geral para a dor lombar numa infinidade de estudos. Já para não falar do potencial efeito nocebo de os doentes imaginarem uma coluna vertebral fraca, vacilante e fraca. Em vez disso, tente pensar em exercícios para a dor lombar em categorias que diminuam a perceção de ameaça (movimentos repetitivos, deslizamento de nervos, posicionamento), que explorem novos movimentos (prono sobre os cotovelos, gato-camelo, inclinações pélvicas, etc.) e que ponham o doente em movimento e carreguem/desafiem o sistema (agachamentos, deadlifts, hiper invertido, rotações com resistência de cabos, etc.).
- A fáscia não é mágica - é um tecido interessante e, muito provavelmente, desempenha um papel na dor/disfunção ocasionalmente, mas não é certamente a panaceia que tem sido feita para ser nos últimos anos.... Ah, sim, e não se pode soltá-lo, como nos ensinaram com tanta veemência. Até o "pai da fáscia" se cansou de toda a propaganda e dos estratagemas de marketing que a rodeiam.
Estou tão farta da palavra "fáscia". Há 40 anos que o apregoo - até me chamaram o "Pai da Fáscia" no outro dia em Nova Iorque (foi com intenção de ser gentil, mas...) - agora que "fáscia" se tornou uma palavra da moda e está a ser usada para tudo e mais alguma coisa, estou a recuar em alta velocidade. A fáscia é importante, claro, e as pessoas precisam de compreender as suas implicações na biomecânica, mas não é uma panaceia, a resposta a todas as perguntas, e não faz metade das coisas que alguns dos meus amigos dizem que faz".
-Tom Meyers (pai da fáscia)
- Se um músculo parece realmente "apertado", raramente é o músculo que tem a mobilidade limitada. Na maioria das vezes, esta sensação de aperto deve-se apenas a uma perceção que o sistema nervoso central tem com base em informações provenientes da periferia. Pode ser uma fraqueza muscular, uma diminuição da mobilidade neural ou uma proteção baseada na perceção da ameaça, como a hipermobilidade articular. Diminua a ameaça ou fortaleça o tecido e diminuirá a sensação de aperto. Trabalho regularmente com bailarinas profissionais, que, garanto-vos, não são nada rígidas. No entanto, procuram-me regularmente com queixas de tensão na anca, no tornozelo, na barriga da perna, no pescoço, etc. As pessoas referem que se sentem apertadas e limitadas nos seus movimentos, mas conseguem mover-se maravilhosamente através de amplitudes de movimento com que a maioria de nós nunca sonhou. As técnicas de mobilização neural, bem como o posicionamento de um músculo numa posição relaxada com uma pressão firme, mas não dolorosa, costumam fazer maravilhas para diminuir a perceção de ameaça e "aperto" que estes bailarinos me procuram.
- A principal coisa que pode fazer pelo seu paciente corredor lesionado é colocá-lo num programa de fortalecimento completo....period... um sistema mais forte pode suportar mais força com menos avarias.
- Para os corredores com problemas crónicos, como a síndrome de stress tibial medial ou PFPS (lesões de corrida número um e dois), a simples sugestão de encurtar o comprimento da passada e aumentar a cadência pode ter um enorme impacto. Isto fará com que o pé bata mais diretamente por baixo e ajudará a diminuir as forças de reação do solo distalmente e a aumentar a carga de trabalho proximalmente para os músculos maiores e mais fortes. Tente manter uma cadência superior a 160 bpm.
- A batida com o antepé aumenta normalmente a distribuição de força no pé, tornozelo e barriga da perna, enquanto os padrões de batida com o médio e o posterior do pé transmitem mais força ao joelho e à anca. Alterar ocasionalmente os padrões de batida pode ser bom para permitir que os diferentes tecidos "descansem".
- O conforto relatado pelo paciente é atualmente o melhor conselho que podemos dar relativamente à escolha do calçado para diminuir as lesões relacionadas com a corrida
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Relação entre o conforto do calçado com palmilhas e factores antropométricos e sensoriais. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "As palmilhas de diferentes formas e materiais, que são confortáveis, são capazes de diminuir a frequência das lesões. Os resultados deste estudo mostraram que as características específicas do sujeito influenciam a perceção de conforto das palmilhas de calçado."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. O efeito de três níveis diferentes de estabilidade do calçado nos resultados da dor em mulheres corredoras: um ensaio de controlo aleatório. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "As conclusões deste estudo sugerem que a nossa abordagem atual de prescrição de sistemas de controlo da pronação no calçado com base no tipo de pé é demasiado simplista e potencialmente prejudicial".
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Eficácia na redução de lesões da atribuição de ténis de corrida com base na forma plantar no treino básico do Corpo de Fuzileiros Navais. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Este estudo prospetivo demonstrou que a atribuição de calçado com base na forma da superfície plantar do pé teve pouca influência nas lesões, mesmo depois de considerar outros factores de risco de lesão."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. A pronação do pé não está associada a um risco acrescido de lesões em corredores principiantes que usam uma sapatilha neutra: um estudo de coorte prospetivo de 1 ano. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Os resultados do presente estudo contradizem a crença generalizada de que a pronação moderada do pé está associada a um risco acrescido de lesões entre os corredores principiantes que começam a correr com um sapato de corrida neutro."
- Além disso, a diferença da taxa de incidência/1000 km de corrida revelou que os pronadores tinham um número significativamente mais baixo de lesões/1000 km de corrida de -0,37 (-0,03 a -0,70), p=0,03, do que os neutros.
- Com base na investigação atual, as pessoas que têm uma "pronação excessiva" enquanto correm têm, na verdade, um menor risco de lesões relacionadas com a corrida.... Sim, leu bem. Ver o estudo acima em #12
- Se estiver interessado em trabalhar com corredores, saiba quem são Chris Johnson e Tom Goom e siga-os o mais rapidamente possível. Zeren PT e o runningphysio.
- Explicar a dor a um doente em termos de um sistema de alarme doméstico. O alarme dispara se detetar perigo, tal como o cérebro produz dor se detetar uma ameaça. Em caso de dor persistente, pode ser muito fácil acionar o sistema de alarme. Em vez de alguém precisar de partir uma janela para acionar o alarme, o vento só precisa de soprar na relva do jardim da frente. Da mesma forma, em vez de ocorrerem danos nos tecidos ou de haver algo fisicamente "errado" que cause dor, os mais pequenos movimentos podem acionar o sistema de alarme e fazer com que se sinta dor desnecessariamente. Esta analogia tende a ser um ótimo quebra-gelo para falar mais profundamente sobre as ciências da dor com os doentes.
- Para levar a analogia do sistema de alarme um pouco mais longe, pode ser utilizada para explicar a dor que se espalha ou a dor noutros locais do corpo. Se estiver fora da cidade e o alarme da sua casa disparar e não estiver lá para o desligar, é provável que acabe por acordar os seus vizinhos. Da mesma forma, se o sistema de alarme do corpo estiver a tocar constantemente, é provável que "acorde os seus vizinhos" e comece a sentir dor numa área mais vasta do que a área original, ou mesmo em áreas de lesões antigas que o cérebro tenha previamente desenvolvido um neurotag para provocar dor.
- Explicar aos doentes as lesões por efeito de chicotada como várias pequenas entorses do tornozelo no pescoço. Nada de muito assustador para se preocupar. A maior parte dos doentes já sofreu uma entorse do tornozelo e curou-se muito bem, sem dores residuais. A confiança e a garantia de melhoria são mais importantes do que tudo o que se possa fazer numa fase inicial para um doente após uma lesão por efeito de chicotada.
- Tente TUDO o que puder para que o doente deixe de ter dores nos 3 meses seguintes à lesão por efeito de chicotada, pois os que têm dores aos 3 meses continuam quase sempre a ter dores aos 2 anos... muito depois de os tecidos terem sarado. A investigação mostra que entre 30-40% dos pacientes com lesões por efeito de chicotada evoluem para dor persistente. Estas pessoas precisam da nossa ajuda e precisam DEFINITIVAMENTE de educação sobre a ciência da dor, porque pode ter a certeza de que os seus sistemas nervosos estão feridos.
- Com base nas provas actuais, os "pontos-gatilho" podem ou não existir (muito mais provavelmente não existem... pelo menos na definição tradicional), por isso pare de explicar aos seus doentes que todos eles têm um milhão de pontos-gatilho. Mesmo os criadores, Travell e Simons, não conseguiram chegar a acordo sobre a localização dos pontos de ativação com uma precisão inferior a um erro interavaliadores de 3,3-6,6 cm. Não estou a dizer abertamente que não existe um ponto de ativação neste momento, mas estou a dizer que, se existe, não é tão claro como as explicações básicas que nos foram ensinadas. Se existe, provavelmente tem muito mais a ver com algum tipo de sensibilização do SNP e/ou do SNC devido à perceção da ameaça que leva a alterações neurofisiológicas locais num determinado grupo de nervos periféricos. Por conseguinte, SE (e isto é um grande "se") o agulhamento funcionar para além de um forte placebo, a colocação de uma agulha específica num ponto de gatilho não é provavelmente necessária. Se houver efeitos do agulhamento, é provável que se trate muito mais de uma mudança global no sistema nervoso do que de uma junção neuromuscular localizada. (Esta é uma opinião pessoal baseada no meu conhecimento atual da literatura. Não hesitem em discordar!)
- Desafie os seus doentes, especialmente os mais idosos. Não caia na armadilha da banda amarela! Os seus sistemas ainda se podem adaptar e podem surpreendê-lo com o que podem fazer. Melhor ainda, podem surpreender-se a si próprios!
- Se quer fazer um nome na sua comunidade, seja diferente. Não seja o mesmo PT cansado que entra em piloto automático. Seja diferente, educando os seus doentes. A educação faz com que os doentes invistam na sua reabilitação, compreendam por que razão estão a fazer o que lhes foi aconselhado e tenham uma razão para fazer exercícios. Isto conduz a melhores melhorias e a mais referências. As notícias correm mais depressa do que se pensa.
- Este ponto poderá incomodar algumas pessoas, mas aconselho vivamente que se esforce ao máximo por ser saudável e estar em relativamente boa forma. Não estou a falar de se armar em Arnold ou algo do género, mas os estudos mostram que pode demorar menos de um segundo para as pessoas criarem a primeira impressão de si com base na aparência. Curiosamente, mostra também que é surpreendentemente difícil alterar a conclusão imediata a que se chegou. Pode ser muito mais fácil para um doente comprar acções nos exercícios que prescreve se parecer que sabe uma ou duas coisas sobre exercício e pode facilmente executar o que lhe está a pedir. Esta mesma premissa é ilustrada quando toda a gente se dirige ao tipo musculado do ginásio com uma genética fenomenal para obter conselhos de treino, quando ele pode ou não saber metade do que o tipo magro no canto que se esforça. O mesmo se verifica quando as celebridades dão conselhos de saúde. Jenny McCarthy= 'nuff said. Só porque têm boa aparência e estão sob o olhar do público, as pessoas tomam o que dizem como um evangelho. Infelizmente, no final do dia, pode ser mais fácil chegar aos seus pacientes se tiver uma boa aparência.
- Não existe uma lista de exercícios intrinsecamente "maus". Há certos exercícios que certas pessoas não devem realizar devido a lesões, falta de mobilidade para completar esse exercício, variação anatómica ou mau controlo durante esse exercício. Mas o facto de um exercício ser mau para uma ou algumas pessoas não significa que o seja para toda a gente. O corpo é um sistema dinâmico que se adapta constantemente a uma sobrecarga progressiva segura ao longo do tempo. Os deadlifts não são maus, os agachamentos profundos não são maus, a prensa de ombros não é má, os crunches não são maus, as boas manhãs não estão a rasgar as costas ao meio e as extensões de joelhos não são más. Basta-lhes a mobilidade, o controlo e a carga progressiva necessários.
- Pare de obrigar os seus pacientes a fazer todo o tipo de exercícios num Bosu de cabeça para baixo. Não aumenta a EMG e não tem qualquer especificidade que se possa aplicar a algo "funcional" na vida. A velha regra da especificidade do treino continua a ser muito importante. Desenvolver a força e praticar a habilidade real para melhorar o desempenho.
- Quando um atleta regressa ao desporto após uma reconstrução do LCA, um salto com uma perna só ou um Ybalance não é suficientemente específico para ser feito sozinho. Os atletas ficam cansados e o cansaço leva a quebras de controlo. Cansá-los para simular uma situação de jogo e depois testá-los para ter uma ideia melhor de como poderão ficar depois de regressarem ao desporto.
- Não se fie nos testes posicionais VBI para se sentir confortável e como se tivesse preenchido uma caixa numa doente do colo do útero. O teste posicional VBI é medíocre, na melhor das hipóteses, e pode, de facto, provocar uma maior tensão na artéria vertebral do que o HVLAT. Uma história sólida de sintomas e antecedentes cardíacos é muito mais importante no rastreio da coluna cervical antes da intervenção.
- Se estiver interessado em força e condicionamento, saiba quem são Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky e Chris Beardsley.
- Se estiver interessado em nutrição, procure Alan Aragon, James Fell e Spencer Nadolsky
- Por último, encorajo-vos vivamente a aprenderem a gostar de boa cerveja. Toda a gente sabe que todos os bons PTs gostam de cerveja artesanal... e, já se sabe, de networking e assim
Mais uma vez, obrigado pela leitura! Gostaria de saber a opinião das pessoas sobre estas "pérolas".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
