O mito da estabilidade do núcleo: Neste artigo do blogue, ficará a saber por que razão temos de deixar de culpar um núcleo fraco ou "instável" pela dor lombar e por que razão toda a ideia de um núcleo fraco ou "instável" se baseia em ideias de investigação desactualizadas.
"Sim, tens um núcleo fraco, tens de fazer exercícios de estabilidade do núcleo, meu". Se tivéssemos recebido um cêntimo por cada vez que um núcleo fraco ou instável foi responsabilizado pela dor lombar de um doente na indústria da saúde ou do fitness, já seríamos certamente milionários. Neste blogue, vamos olhar para trás no tempo para ver de onde veio a ideia de um núcleo instável e discutir por que razão o conceito é BS.
Há quase 25 anos, Hodges et al. realizaram um estudo no qual encontraram um atraso no início da contração do transverso do abdómen de 50 milissegundos quando os doentes com dor lombar crónica levantavam o braço contralateral em comparação com um grupo saudável.
Este documento desencadeou a mania da estabilização do núcleo que ainda hoje se verifica no sector da saúde. Em suma, nasceu o conceito de que os estabilizadores profundos, nomeadamente o transverso do abdómen e o multífido, actuariam como um espartilho para estabilizar os segmentos lombares em torno da zona média, que foi denominada "zona neutra". No entanto, em 2008, um estudo de Alisson et al. mediu o transverso do abdómen bilateralmente e concluiu que ambos os lados actuam de forma independente. Assim, o lado esquerdo contrai-se quando se levanta o braço direito e vice-versa. Concluíram que o TrA não actua como um espartilho e que a ideia do músculo como um estabilizador bilateral tem de ser revista.
Ambos os lados do TrA actuam de forma independente, questionando assim o conceito de "função espartilho"
Avaliação
De qualquer forma, vamos assumir que a função do TrA continua a ser a de um estabilizador da coluna lombar. Embora este atraso no início da atividade muscular tenha sido medido em laboratório, teremos de nos perguntar se podemos detetar esta "disfunção" na clínica. Na prática, a unidade de biofeedback de pressão foi inventada para determinar a função do TrA e do multifidi. Mas até que ponto esta medida é realmente exacta? Lima et al. Em 2012, compararam a validade da unidade de biofeedback de pressão com a eletromiografia e encontraram uma precisão de diagnóstico muito fraca, com uma sensibilidade e especificidade de 60% - e não estamos a falar do início retardado da contração, mas apenas de uma contração dos músculos.
A unidade de biofeedback de pressão não é um instrumento válido para avaliar a função TrA e multifidi
E os testes de controlo dos movimentos? Luomajoki et al. (2007) demonstraram que uma bateria de 6 testes diferentes apresentava uma fiabilidade substancial intra e interavaliadores. Se tem curiosidade em conhecer a bateria, veja o vídeo no canto superior direito. Embora estes testes sejam fiáveis, não sabemos se também são válidos: Por outras palavras, como é que os pacientes com dores lombares realizam estes testes em comparação com os indivíduos sem dores? E mesmo que houvesse uma diferença significativa entre os grupos, como é que sabemos se essas "falhas" de movimento são relevantes para a persistência da dor nas costas?
Sabemos que as pessoas se movimentam de forma diferente quando sofrem de dores e pode muito bem ser que esta estratégia de movimento alterada seja um efeito e não a causa da dor.
Tratamento
Mas vamos continuar e assumir que o TrA tem uma importante função estabilizadora e que podemos detetar com precisão os doentes com um início tardio de contração no TrA e no multifidi. O que aconteceu depois na prática foi que começámos a realizar o treino desses músculos em posição supina ou ajoelhada em quatro pontos. Mas como é que o treino de força vai resolver o problema do tempo? Lederman, em 2008, compara isso a tentar tocar piano mais depressa fazendo exercícios com pesos nos dedos e fazendo flexões. Para além disso, como é que a capacidade de realizar uma manobra de puxar para dentro em posição supina se vai repercutir nas actividades da vida diária? A ideia de treinar esses músculos em posição supina ou ajoelhada com velocidade lenta contradiz o princípio da especificidade e da semelhança ou transferência. A única coisa que faz sentido é treinar a velocidade do movimento e esperar que o sistema se reinicie de alguma forma.
Para ultrapassar este problema, os defensores da estabilidade do tronco surgiram com a solução de ensinar toda a gente a proteger continuamente o seu tronco para não ter de se preocupar com o tempo de início. Esta proposta é completamente anormal e não é o funcionamento do nosso sistema nervoso. Mostre-me um doente que esteja conscientemente a co-contrair voluntariamente a toda a hora - não é possível, porque o nosso sistema nervoso quer realizar uma tarefa e depois organiza a atividade muscular para realizar essa tarefa e não o contrário. Isto é como conduzir sempre em marcha-atrás. Esta é a mesma razão pela qual a maior parte dos doentes tem tanta dificuldade em efetuar uma manobra de extração adequada. Não sei se é como eu, mas sempre detestei dar este exercício aos doentes, porque sabia que seria muito estranho e demasiado complicado explicar este exercício aos doentes e, muitas vezes, eles não o conseguiriam fazer, mesmo que eu tentasse com sugestões diferentes ou com a unidade de biofeedback de pressão.
Por último, gostaríamos de acrescentar que o aumento da co-contração dos músculos do tronco acontece involuntariamente em muitos pacientes com dores lombares. O investigador de dores lombares Kjartan Vibe Fersum disse o seguinte (e, a propósito, roubámos isto da palestra de Jarod Hall sobre o tema): "Se as pessoas com dores andam como uma prancha, talvez não as ponham numa prancha".
Se as pessoas com dores andam como uma prancha, talvez não as ponha numa prancha - Kjartan Vibe Fersum, investigador de dores nas costas
Para resumir a história, a investigação demonstrou também que o treino não melhora a ativação dos músculos abdominais profundos (Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Digamos que, a não ser que tudo o que dissemos anteriormente, poderíamos alterar o momento de início do TrA e do multifidi - será que isso importa?
Os créditos vão novamente para Jarod Hall por ter reunido a seguinte lista de estudos que demonstraram isso mesmo:
- Não há associação entre a mudança no início e a dor lombar(Vasseljen et al. 2012)
- Exercícios de estabilização da coluna vertebral no tratamento da lombalgia crónica: um bom resultado clínico não está associado a uma melhor função dos músculos abdominais(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - revisão sistemática: as alterações na morfometria ou na ativação do músculo transverso do abdómen após tratamentos conservadores tendem a não estar associadas às alterações correspondentes nos resultados clínicos
Se olharmos para um pouco mais longe do que apenas o TrA ou o multifidi Steiger et al. (2012) efectuaram uma revisão sistemática que analisou diferentes aspectos do desempenho e a sua influência nos resultados do tratamento da dor lombar. Descobriram que os efeitos do tratamento NÃO podiam ser atribuídos a qualquer alteração no sistema músculo-esquelético, como a mobilidade, a força ou a resistência.
Isto era de esperar porque não existem soluções simples para problemas complexos. A dor nas costas é multifatorial e a investigação demonstrou que os factores psicossociais, como a depressão, a ansiedade, o medo relacionado com o movimento, o coping, a satisfação no local de trabalho, etc., são importantes para a saúde. Todos influenciam o prognóstico.
Resumindo: 1) O TrA não tem provavelmente uma função de espartilho para estabilizar a coluna vertebral. 2) Na prática, não somos capazes de avaliar com exatidão a função do TrA ou do multifidi. 3) O treino de força lenta para o TrA ou multifidi não se transfere para o tempo de início da contração desses músculos e a investigação também mostra que não é possível alterar o tempo de início. 4) Nem o momento do início, nem a força ou a resistência do TrA e do multifidi são relevantes para um resultado positivo. Se é um seguidor regular, isto parece-se muito com o desmantelamento de mitos que fizemos para a discinesia escapular, certo? Por todas estas razões, os mesmos investigadores que criaram o conceito, como Hodges, ou que desenvolveram a investigação sobre este conceito, como Peter O'Sullivan ou Chad Cook, seguiram todos o seu caminho. Se eles abandonaram o conceito de estabilidade do núcleo - e lembrem-se que para alguns foi uma parte importante da sua carreira profissional - vocês também podem!
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Mas ainda não terminámos completamente e pedimos-lhe que continue a ler um pouco mais. Apesar de todas as razões que mencionámos, os exercícios de controlo motor de baixa carga parecem ser eficazes para melhorar as dores lombares. Existem inúmeras pesquisas que comparam os exercícios de estabilização do núcleo com exercícios gerais de fortalecimento para a zona lombar. Alguns destes estudos de Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017), entre outros, mostram que os exercícios de estabilização de baixa carga podem ser um pouco melhores na redução da dor a curto prazo, mas todos eles mostram que o reforço geral é igualmente eficaz a longo prazo.
Assim, embora a estabilidade do núcleo não seja o Santo Graal, continua a ser uma opção para a reabilitação. No entanto, isto não se deve ao facto de os músculos lombares profundos serem treinados para fixar uma coluna instável. Pensamos que funcionam porque são úteis, especialmente no início de um programa de carga progressiva da coluna vertebral. À semelhança de outros programas de exercício, é provável que o resultado positivo seja explicado por efeitos específicos, como o controlo inibitório nocivo difuso, a libertação de substâncias químicas que reduzem a dor no cérebro, talvez apenas mais movimento em si mesmo, ou factores psicossociais, como a diminuição do medo relacionado com o movimento, o aumento da confiança, etc., mas de facto: Na verdade, não sabemos!
Por isso, deixando de lado as manobras de puxar, não faz mal treinar as inclinações pélvicas, os insectos mortos, os cães-pássaro, o arco do empregado de mesa, etc. Mas faça-os com a ideia de um programa de carga gradual e não com a ideia de ativar seletivamente os músculos profundos para estabilizar a coluna vertebral. Se o conceito de uma coluna vertebral instável for explicado a um doente, pode ser muito prejudicial e criar preocupações desnecessárias e movimentos relacionados com o medo.
Ok, este foi um blogue um pouco mais longo sobre o mito da estabilidade do núcleo. Mais conteúdos como este sobre a coluna vertebral podem ser encontrados no nosso curso online "Fisioterapia da Coluna Vertebral". Muito obrigado pela leitura!
Kai
Referências
Vídeo de Jarod Hall sobre dores nas costas e estabilidade do núcleo: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
