A ideia de que o corpo e a mente são duas entidades separadas já está ultrapassada há muito tempo. Embora outrora se acreditasse que as emoções e as funções corporais não estavam relacionadas, ao longo do último século, a visão prevalecente mudou. Atualmente, é amplamente aceite que os órgãos do corpo funcionam como um sistema interligado, influenciando-se continuamente uns aos outros. Quando uma parte é afetada, as restantes respondem da mesma forma - semelhante à forma como puxar uma extremidade de uma teia estica a outra (Walker, 1956).
Antecedentes
Na prática comunitária, os pacientes apresentam-se frequentemente com uma vasta gama de sintomas, dos quais 25 a 50% permanecem sem explicação médica (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). A ligação entre os sintomas medicamente inexplicáveis e os factores psicossociais, como a angústia, a ansiedade ou a depressão, está claramente delineada tanto no PSIQUIÁTRICO-10 (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2019) como no DSM-5 (Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2013). Como resultado, as diretrizes internacionais de Fisioterapia para a gestão de condições como a lombalgia recomendam a Triagem e avaliação de factores psicossociais (Delitto et al., 2012), referindo que:
Os factores psicossociais parecem desempenhar um papel prognóstico mais importante do que os factores físicos na dor lombar. Existem algumas revisões que questionam se as mudanças nas variáveis de comportamento e reduções de incapacidade que facilitam uma melhoria na função, podem ser mais importantes do que os factores de desempenho físico para o sucesso do tratamento da dor lombar crónica''
Figura 1: o modelo biopsicossocial, que mostra a interação entre diferentes factores de bem-estar(https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model)
A maioria das diretrizes modernas de fisioterapia adopta um modelo biopsicossocial, enfatizando a interação contínua entre factores biológicos (como a genética), factores psicológicos (como a angústia) e factores sociais (como o apoio social). Embora a importância dos factores psicossociais no processo de recuperação esteja bem documentada, ainda não existem recomendações específicas para os clínicos sobre como abordar eficazmente estes aspectos no tratamento. Então, que papel pode desempenhar o fisioterapeuta na gestão das queixas psicossociais?
Atividade física e factores psicossociais
Pesquisas anteriores demonstraram os benefícios significativos da atividade física sobre a angústia, a ansiedade e a depressão (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Alguns estudos sugerem mesmo que os benefícios das intervenções de atividade física são comparáveis aos da psicoterapia e da farmacoterapia, com vantagens adicionais em termos de custos, efeitos secundários e outros benefícios para a saúde.
Os benefícios da atividade física para a saúde mental podem rivalizar com os da psicoterapia ou da medicação - sem os efeitos secundários
Uma visão geral das revisões efectuadas por Singh et al. (2023), que combinou dados de 1.039 ensaios e 128.119 participantes, examinou o impacto das intervenções de atividade física na angústia, ansiedade (Figura 2) e depressão (Figura 3). Os resultados revelaram que as intervenções de atividade física foram eficazes na gestão de factores psicossociais em diversas populações, incluindo indivíduos saudáveis, pessoas com perturbações de saúde mental, doentes com cancro e com esclerose múltipla, entre outros. As intervenções incluíram treino de força, treino de resistência, ioga, alongamentos e modalidades mistas. Todas estas intervenções se revelaram eficazes, embora o exercício de resistência tenha tido o impacto mais significativo na depressão, enquanto o ioga e outros exercícios mentais e corporais foram mais eficazes na redução da ansiedade. De um modo geral, os treinos de intensidade moderada e elevada revelaram-se mais benéficos do que os treinos de baixa intensidade.
Figura 2: resultados da meta-análise que avaliou os sintomas de ansiedade utilizando diferenças médias padronizadas
Figura 3: resultados da meta-análise que avaliou os sintomas de ansiedade utilizando diferenças médias padronizadas
Uma das principais caraterísticas destas intervenções é o facto de serem frequentemente realizadas em grupo. Numa era em que a solidão é um desafio social crescente, particularmente entre a população idosa, o envolvimento social tornou-se cada vez mais importante (Pels et al., 2016). A investigação demonstrou que o isolamento social pode ter efeitos negativos significativos na saúde mental e física, tornando o papel das actividades sociais ainda mais vital. Estudos psicológicos demonstraram que o exercício em grupo pode ser uma intervenção eficaz para aliviar a solidão, com algumas pesquisas a indicarem que pode ser tão eficaz como a terapia de grupo psicológica na redução dos sentimentos de isolamento e na melhoria do bem-estar emocional (Savikko et al., 2010).
O movimento é medicina - e a comunidade faz parte da dose.
Além disso, o exercício em grupo não só proporciona os benefícios físicos do movimento, como também promove um sentido de comunidade e de pertença (Golaszewski et al., 2023). Estas interações sociais podem aumentar a autoestima, melhorar o humor e criar um sistema de apoio que contribui para uma melhor saúde mental geral. Para os indivíduos que sofrem de condições crónicas, tais como perturbações de saúde mental ou deficiências físicas, o apoio social adicional oferecido pelos grupos pode aumentar a motivação, a adesão ao tratamento e os resultados da recuperação. Como tal, a integração de elementos sociais nas intervenções de atividade física pode melhorar significativamente a sua eficácia na promoção do bem-estar físico e mental.
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Implicações práticas
Os Fisioterapeutas estão numa posição única para apoiar os doentes não só na sua recuperação física, mas também na melhoria do bem-estar psicossocial. Embora o movimento continue a ser a nossa principal ferramenta, a integração de considerações psicossociais na prática quotidiana não exige uma mudança radical de âmbito - pelo contrário, envolve pequenas mudanças significativas na nossa abordagem à interação com o paciente e ao planeamento da intervenção.
Os clínicos podem começar por criar um ambiente seguro e de validação, onde os pacientes se sintam à vontade para falar sobre o seu sofrimento emocional ou psicossocial. Estratégias simples de comunicação, como a escuta ativa, o questionamento aberto e a reflexão empática, podem criar empatia e confiança. Por exemplo, perguntar: "Como está a lidar com os seus sintomas no dia a dia?" ou "O que o preocupa mais na sua condição?" pode revelar stressores emocionais ou sociais que contribuem para a experiência de dor ou incapacidade do paciente. É importante comunicar abertamente com o doente sobre este assunto para garantir que ele se sente à vontade para partilhar os seus pensamentos e sentimentos.
Além disso, podem ser utilizadas técnicas de entrevista motivacional para incentivar a mudança de comportamento, explorando os valores e objectivos do próprio doente. Em vez de prescrever exercícios genéricos, pode perguntar: "De que tipo de atividade física gostava no passado?" ou "O que é que ser mais ativo lhe permitiria fazer e de que sente falta agora?" - ajudando os doentes a reconectarem-se com objectivos pessoalmente significativos. Por último, para os casos complexos que implicam um sofrimento grave ou uma disfunção social, os fisioterapeutas podem desempenhar um papel importante numa equipa multidisciplinar. As referências atempadas a serviços psicológicos ou sociais podem garantir que o doente recebe um apoio completo e holístico.
5 Conselhos práticos para gerir os factores biopsicossociais na prática
- Utilizar perguntas abertas para explorar os desafios psicossociais (por exemplo, "O que é que considera mais difícil na sua condição?"). A comunicação aberta sobre os factores de stress pode ser muito significativa; no entanto, não tente substituir um psicólogo entrando em pormenores, antecedentes ou traumas psicológicos.
- Colaborar com outros profissionais quando as questões psicossociais não se enquadram no seu âmbito - as referências não são um sinal de fracasso, mas sim de cuidados centrados no doente.
- Incentivar os doentes a cumprirem as diretrizes da Organização Mundial de Saúderelativas à atividade física (150 minutos de atividade moderada ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana), salientando os benefícios para a saúde física e mental. Sempre que possível, adaptar os tipos de atividade aos sintomas: recomendar treino de força para queixas relacionadas com a depressão e ioga ou outros exercícios mente-corpo para ansiedade e angústia.
- Incentivar a participação em aulas de grupo ou actividades baseadas na comunidade para motivação, adesão e apoio social.
- Utilizar metáforas para explicar a ligação stress-dor se isso impedir o paciente de ser fisicamente ativo (''O seu sistema nervoso é como um alarme de fumo demasiado sensível - dispara ao mais pequeno indício de vapor, não apenas de fogo real.)
Ao aplicar estas estratégias, os fisioterapeutas podem ir para além do modelo biomecânico e tornar-se agentes de mudança tanto na saúde física como mental dos seus pacientes.
Pensamentos conclusivos
Embora as diretrizes internacionais de Fisioterapia defendam uma abordagem biopsicossocial para a compreensão do corpo, as recomendações de tratamento específicas para a abordagem de factores psicossociais permanecem limitadas. Embora os fisioterapeutas psicossomáticos utilizem frequentemente intervenções como técnicas de respiração e exercícios de relaxamento, o fisioterapeuta comum pode também desempenhar um papel significativo na gestão destes factores.
O campo da fisioterapia sofreu uma mudança nas últimas décadas, passando de um tratamento predominantemente prático para um enfoque na terapia do exercício e na educação. Embora as diretrizes tenham passado formalmente de uma abordagem puramente centrada no corpo para a incorporação do modelo biopsicossocial, ainda há uma margem considerável para melhorias na forma como educamos e apoiamos os doentes na gestão do seu bem-estar físico e psicossocial. Se acreditamos na existência do modelo biopsicossocial para explicar os processos do corpo, talvez devêssemos atuar em conformidade.
Referências
Associação Psiquiátrica Americana. (2013). Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais (5ª ed.). Associação Psiquiátrica Americana.
Burton, C. (2003). Para além da somatização: Uma revisão da compreensão e do tratamento dos sintomas físicos medicamente inexplicáveis (MUPS). British Journal of General Practice, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Delitto, A., George, S. Z., Van Dillen, L., Whitman, J. M., Sowa, G., Shekelle, P., Denninger, T. R., & Godges, J. J. (2012). Lombalgia. Journal of Ortopédica & Sports Fisioterapia, 42(4), A1-A57. https://doi. org/10.2519/jospt.2012.42.4.A1
Escobar, J. I., Cook, B., Chen, C. N., Gara, M. A., Alegría, M., Interian, A., & Diaz, E. (2010). Quer sejam inexplicáveis do ponto de vista médico ou não, três ou mais sintomas somáticos concomitantes predizem psicopatologia e utilização de serviços em populações da comunidade. Journal of Psychosomatic Research, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001
Golaszewski, N. M., LaCroix, A. Z., Hooker, S. P., & Bartholomew, J. B. (2022). A adesão ao exercício em grupo está associada a formas de apoio social, à identidade do exercício e à quantidade de atividade física. International Journal of Desporto and Exercise Psychology, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Sintomas medicamente inexplicados, perturbação de somatização e hipocondria: Evolução e prognóstico. Uma revisão sistemática. Journal of Psychosomatic Research, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Pels, F., & Kleinert, J. (2016). Solidão e atividade física: Uma revisão sistemática. International Review of Desporto and Exercise Psychology, 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057
Rebar, A. L., Stanton, R., Geard, D., et al. (2015). Uma meta-meta-análise do efeito da atividade física na depressão e ansiedade em populações adultas não clínicas. Saúde Psychology Review, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). ReABILITAÇÃO psicossocial em grupo para idosos solitários: Processos favoráveis e factores mediadores da intervenção que conduzem ao alívio da solidão. International Journal of Older People Nursing, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x
Schuch, F. B., Stubbs, B., Meyer, J., et al. (2019). A atividade física protege contra a ansiedade de incidentes: Uma meta-análise de estudos de coorte prospectivos. Depressão e Ansiedade, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Singh, B., Olds, T., Curtis, R., et al. (2023). Eficácia das intervenções de atividade física para melhorar a depressão, ansiedade e angústia: Uma visão geral das revisões sistemáticas. British Journal of Sports Medicina, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Walker, N. (1956). A definição de doença psicossomática. The British Journal for the Philosophy of Science, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
ÓRGÃO MUNDIAL DE SAÚDE. (2019). Classificação internacional de doenças e problemas de saúde relacionados (10.ª ed.). ÓRGÃO MUNDIAL DE SAÚDE.
