Recentemente, um doente perguntou-me se podia voltar a correr depois de ter sido submetido a uma cirurgia de substituição total da anca. Como ele era bastante mais novo do que a maioria das pessoas que recebem artroplastia total da anca (ATQ), foi a primeira vez que me deparei com esta questão. O meu primeiro pensamento foi: "Sim, claro!". Mas depois cocei um pouco a cabeça, pois não conhecia as provas sobre o assunto.
A crescente proporção de doentes mais jovens submetidos a artroplastia total da anca e do joelho coloca maiores expectativas na qualidade de vida pós-operatória. Ainda não se sabe ao certo quais são as melhores práticas para o desporto no que diz respeito ao exercício atlético. Por isso, deixe-me levá-lo nesta corrida para mergulhar nas provas de investigação sobre o regresso à corrida após a cirurgia de substituição da anca.
Porque é que estou a fazer esta pergunta a mim próprio?
Normalmente, quando se trata de doentes após uma cirurgia de substituição da anca, são tomadas precauções pelo cirurgião ortopédico. Muitas vezes, o principal objetivo é evitar a flexão da anca para além de 90° ou evitar uma rotação interna e externa excessiva. Além disso, todos nós já ouvimos falar da possibilidade de revisão da prótese. Nesta perspetiva, a corrida aumenta as exigências em torno da anca e, por isso, é vista como uma possível causa de cirurgia de revisão precoce. Queria saber o que as provas actuais nos dizem sobre a corrida após a substituição da anca.
Mas, igualmente importante, as directrizes para a atividade física recomendam que se seja ativo vários dias por semana. Como todos sabemos, a grande maioria das pessoas não pratica uma quantidade suficiente de atividade física. Entre os que foram submetidos a uma cirurgia de substituição da anca, uma grande percentagem indica que o medo os impede de praticar desporto. Mesmo que a corrida não seja a prioridade do seu doente, penso que este blogue pode ajudá-lo a orientar os doentes para que voltem a praticar actividades físicas e cumpram as recomendações.
O principal motivo para não participar na corrida no pós-operatório foi o medo (61%), seguido da fraqueza muscular (24%) e da dor lombar ou no joelho (15%). Abe et al., (2014).
O que dizem as provas sobre outros procedimentos na anca?
A maior parte das provas relativas ao regresso ao desporto (RTS) após uma prótese total da anca provém de opiniões e inquéritos entre cirurgiões. Por exemplo, Klein et al., em 2007, e Swanson et al., em 2009, utilizaram questionários para recolher informações dos cirurgiões sobre as suas recomendações após a ATQ. Este último estudo referiu que os cirurgiões geralmente não restringem as actividades de baixo impacto, como caminhar em superfícies planas, subir escadas, andar de bicicleta em superfícies planas, nadar e jogar golfe. As actividades de maior impacto foram mais frequentemente desencorajadas, embora tenha havido uma variabilidade considerável nas respostas. Swanson indicou que os cirurgiões que realizavam muitas cirurgias de substituição da anca tinham geralmente mais probabilidades de incentivar a participação em actividades de impacto com cargas mais elevadas.
Kraeutler et al., em 2017, realizaram uma revisão da literatura e propuseram um protocolo de fisioterapia para pacientes submetidos a reparação labral, ressecção do rebordo acetabular ou osteocondroplastia da cabeça femoral para FAI. Portanto, para ser claro, não em pacientes com ATQ. Fizeram-no porque verificaram que muitos doentes não conseguiam regressar à atividade porque eram guiados por directrizes de cicatrização dos tecidos e não por ganhos funcionais em termos de força, marcha e dor. Embora este estudo aborde outra patologia, é interessante ver os progressos de reabilitação efectuados após uma cirurgia que normalmente requer uma sustentação de peso limitada no pós-operatório.
O programa para a pós-osteocondroplastia foi acompanhado por um programa de força contínuo que incluía exercícios como elevações de prancha lateral, pranchas frontais, caminhadas com banda, ponte supina e agachamentos com uma perna só.
Antes de cada treino ou corrida, era necessário efetuar um aquecimento dinâmico com os seguintes exercícios. (A) Abraçar os joelhos para elevar a barriga da perna, (B) bater com os calcanhares para dentro e para fora, (C) pontapés de balanço, (D) caminhadas de soldado, (E) pontapés nos glúteos, (F) lunges com alcance e rotação, (G) lunge twist, (H) passos rápidos e (I) mini-agachamento com uma perna só para elevar a barriga da perna.
- A primeira fase deste programa foi um programa de caminhadas que começou numa passadeira e progrediu para actividades ao ar livre. O requisito era ser capaz de caminhar 30 minutos a uma velocidade de cerca de 3,5 mph, o que corresponde a 5,6 km/h.
- A fase 2 foi uma atividade de resposta rápida e pliométrica. As mesmas afirmam o seguinte: "Nesta fase, inicia-se a resposta muscular rápida e a pliometria, progredindo para cerca de 500-600 contactos de pés entre uma e duas pernas. Assim, se um corredor tem uma rotação média de 170-180 passadas/min, então seria necessário correr durante 5-7 minutos para atingir os 500-600 contactos necessários com um só pé".
A progressão para o programa de marcha/corrida foi permitida quando os participantes tinham completado com sucesso a fase 1 e o programa pliométrico de nível I da fase 2, conseguiam andar sem coxear e não tinham dores nas actividades diárias. Também aqui, o conselho era iniciar este programa numa passadeira. As seguintes regras tinham de ser seguidas: (i) não correr em subidas ou declives, (ii) não trabalhar a velocidade, (iii) trabalhar a forma e (iv) correr dia sim, dia não. Idealmente, devem continuar o programa pliométrico de nível II e III.
- Na fase 3, o paciente voltou a correr à distância. Durante esta última fase, os doentes tiveram de encontrar a sua linha de base. Esta é a distância que o paciente pode correr sem dor e novamente 48 horas depois. A distância, o tempo e o ritmo tinham de ser cuidadosamente anotados para acompanhar o progresso.
- Durante as semanas 1-2, os doentes devem correr 2-3 vezes por semana, com duas corridas mais curtas entre 50% e 60% da sua distância de base e uma corrida mais longa à distância de base.
- Durante as semanas 3-6, os doentes devem correr três vezes por semana ao seu nível de base, com um dia de descanso entre cada corrida. Os doentes devem aumentar a sua distância em 10% por semana.
- A partir da semana 5, os doentes devem reavaliar a sua linha de base e aumentar a distância de corrida em conformidade.
O melhor indicador de prognóstico para o RTS foi a experiência anterior nesse desporto. A principal razão pela qual os doentes não fizeram a RTS foi a recomendação do cirurgião. Sowers et al., (2023).
O que dizem as evidências sobre o regresso à corrida após uma cirurgia de substituição da anca (ATQ)?
Oljaca et al., 2018 consumiram as evidências de documentos de consenso sobre RTS após THA e resumiram-nas na tabela abaixo. É possível constatar que, em muitos desportos, as provas relativas às RTS mudaram ao longo dos anos.
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Esta investigação resumiu as provas da seguinte forma: "No entanto, no que diz respeito aos resultados clínicos após a ATJ, parece não haver diferença entre os pacientes de alta e baixa atividade. Não existe praticamente nenhuma diferença entre os grupos no que diz respeito à incidência de complicações relacionadas com a prótese durante a prática de desportos de baixo a moderado impacto. Os doentes que não praticavam desporto após a ATQ apresentaram uma incidência 14,3% a 1,6% superior de substituição devido a afrouxamento. Quando estes resultados são tomados em consideração, parece razoável permitir o recomeço gradual do desporto em doentes mais jovens."
Há algo a dizer sobre este quadro recapitulativo. Bender, 2022 mediu in vivo as forças de contacto articular e os binários de torção e verificou que o bowling, que é considerado uma atividade de baixo impacto, por exemplo, produzia forças de contacto articular e binários de torção mais elevados quando comparado com o futebol de alto impacto. Além disso, verificaram também que o peso corporal e o índice de massa corporal influenciam estas forças durante as actividades diárias.
Este facto foi apoiado por um estudo de caso-controlo realizado por Abe et al., em 2014, que concluiu que uma minoria dos participantes corria no pré-operatório (33 doentes (5,4%)) e 23 doentes (3,8%) faziam jogging no pós-operatório. Estes corredores não relataram qualquer afrouxamento da anca, migração anormal do componente ou desgaste excessivo num seguimento de 5 anos. No entanto, na revisão geral de Sowers et al., 2023, o afrouxamento assético foi a complicação mais citada após a RTS. Os doentes que pretendam retomar actividades de alto impacto, como o ténis, devem, por conseguinte, ser informados dos riscos potenciais e acompanhados de perto durante o seu treino de RTS.
Ortmaier et al., 2019 avaliaram o padrão desportivo, a taxa de regresso ao desporto, o nível de atividade, a extensão da atividade desportiva e a classificação subjectiva e sensação de bem-estar em 137 doentes (137 ancas) após ATQ de haste curta ao longo de 18 meses. Antes da cirurgia, 92% dos doentes praticavam desporto e 91% dos doentes retomaram as suas actividades desportivas nos primeiros seis meses após a cirurgia. No entanto, o número de modalidades desportivas praticadas diminuiu ligeiramente, mas de forma significativa, de 2,9 para 2,6 (P = 0,025) entre os períodos pré-operatório e pós-operatório. Esta diminuição verificou-se sobretudo nas actividades de grande impacto.
Sowers et al., em 2023, descobriram que o melhor preditor de RTS era a participação prévia nesse desporto. O conselho do cirurgião foi o principal fator na decisão do doente de não fazer a RTS. Abe et al., 2014 verificaram que a principal razão para não participar na corrida no pós-operatório foi o medo (61%), seguido de fraqueza muscular (24%) e dor na região lombar ou no joelho (15%). Alvos ideais para a reabilitação fisioterapêutica se o seu paciente quiser voltar a correr após uma substituição da anca, ao que parece!
Declaração de exoneração de responsabilidade
Este artigo analisa as provas actuais sobre o regresso à corrida após a substituição da anca. Como existe uma clara lacuna, este artigo resume as melhores evidências disponíveis e o meu raciocínio clínico para o informar. Recomendo que efectue um exame físico minucioso e uma procura exaustiva de provas que correspondam à apresentação individual do seu doente. A patologia subjacente da anca que levou à substituição da anca (por exemplo, displasia da anca, necrose avascular) pode exigir outras precauções.
Espero ter-vos informado bem, obrigado pela leitura!
Ellen
Referências
