A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores é uma das queixas músculo-esqueléticas mais comuns nas clínicas de cuidados primários e de fisioterapia. No entanto, a medicalização excessiva, as estratégias de avaliação inconsistentes e a dependência de exames de imagem continuam a ser generalizadas.
A Diretriz de Prática Clínica 2025 de Desmeules et al., publicada no Journal of Ortopédica & Sports Fisioterapia, fornece uma visão geral abrangente e baseada em evidências para o diagnóstico,
gestão não cirúrgica e reabilitação de adultos com tendinopatia da coifa dos rotadores (TCR). Este artigo resume as principais actualizações e conclusões das diretrizes de 2025, ajudando os clínicos a aplicá-las com confiança e clareza na prática diária.
A Diretriz de Prática Clínica 2025 fornece uma visão geral abrangente e baseada em evidências para o diagnóstico, gestão não cirúrgica e reabilitação de adultos com tendinopatia da coifa dos rotadores.
Porque é que esta diretriz é importante
Desenvolvida por uma equipa internacional de especialistas em fisioterapia, ortopédica e medicina física, a diretriz de prática clínica baseia-se em revisões sistemáticas, no envolvimento dos pacientes e em padrões metodológicos rigorosos. Apoiada pela Rede de Reabilitação do Quebeque (REPAR), pela Rede de Investigação da Dor do Quebeque (QPRN) e pela Academia de Fisioterapia Ortopédica (AOPT) da Associação Americana de Fisioterapia (APTA), consolida a melhor evidência disponível para os clínicos de todo o mundo. Com oito representantes de pacientes de três países envolvidos no processo de revisão, esta diretriz também reflecte a experiência vivida e as preferências daqueles que recebem os cuidados.
Explicação dos graus de evidência
A cada recomendação da diretriz de prática clínica é atribuída uma classificação que reflecte a força e a certeza da evidência de apoio:
- Grau A - Evidência forte: Apoiado por múltiplos ensaios controlados e aleatorizados (RCTs) de alta qualidade ou revisões sistemáticas.
- Grau B - Evidência moderada: Apoiado por, pelo menos, um ensaio clínico randomizado de alta qualidade ou vários ensaios clínicos randomizados ou estudos de coorte de qualidade inferior.
- Grau C - Fraca evidência: Baseado em estudos isolados de qualidade inferior ou no consenso de peritos quando a investigação é limitada.
- Grau D - Evidência contraditória: Os estudos discordam nas suas conclusões.
- Grau E - Teórico/fundacional: Baseado em investigação cadavérica, biomecânica ou animal.
- Grau F - Opinião de especialista: Baseado nas melhores práticas e no consenso clínico na ausência de evidência empírica.
Dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores
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Principais Recomendações Clínicas
1. Avaliação e Diagnóstico
- História Subjectiva Abrangente (Grau F): Os Clínicos devem incluir um Historial Médico completo do doente, considerando a idade, o género, a dominância da mão, as exigências do trabalho, as actividades desportivas, o uso de medicação, as comorbilidades, as influências psicossociais, o mecanismo da lesão, os tratamentos anteriores, os sintomas actuais (dor, limitação da amplitude de movimento [ADM], fraqueza) e os objectivos do doente.
- Avaliação física (grau F): Deve incluir a inspeção de deformidade, atrofia muscular e inchaço; medição da ADM ativa/passiva e da força muscular; e palpação opcional e testes especiais com base no raciocínio clínico. A coluna cervical deve ser rastreada para excluir dor referida.
- Bandeiras Vermelhas (Grau F): Os clínicos devem fazer a triagem de patologias graves como infeção, cancro, condições cardiovasculares ou envolvimento sistémico. Factores de Prognóstico (Grau B): Recomenda-se a identificação de factores pessoais, clínicos e relacionados com o trabalho que afectam o prognóstico para orientar planos de cuidados individualizados.
- Testes especiais (Grau B): O teste do arco doloroso pode ajudar a confirmar o diagnóstico, enquanto o teste de Hawkins-Kennedy pode ajudar a excluí-lo.
- Medidas objectivas (graus A): A ADM deve ser medida utilizando um goniómetro, um inclinómetro ou uma aplicação validada para smartphone. A ADM escapular não é fiável e não é recomendada. Os testes de força devem ser realizados com um dinamómetro portátil.
- Medidas de Resultado Reportadas pelo Paciente (Grau A): Utilizar ferramentas validadas, fiáveis e adequadas, tais como o Ombro Pain and Disability Index (SPADI) ou o questionário Disabilities of the Arm, Ombro and Hand (DASH) para monitorizar a dor e a incapacidade.
- Imagiologia (Grau F): Não deve ser utilizada inicialmente. A ecografia diagnóstica é preferível se for necessária uma imagiologia após 12 semanas de tratamento conservador falhado. A imagiologia por ressonância magnética (RM) não é recomendada por rotina. Discutir os prós/contras da imagiologia abertamente com os doentes.
- Referência (Grau F): Os pacientes com sintomas persistentes e graves após 12 semanas de cuidados devem ser encaminhados para um especialista músculo-esquelético (por exemplo, médico do Desporto, fisiatra ou cirurgião ortopédico).
2. Tratamento farmacológico
- Acetaminofeno (Grau C): Pode ser recomendado para o alívio da dor a curto prazo. Não esteróides
- Anti-inflamatórios (AINES) (Grau B): Eficazes para a gestão da dor a curto prazo.
- Opióides (Graus F/C): Não devem ser utilizados como tratamento de primeira linha. Pode ser considerado a curto prazo em casos graves em que outras opções são ineficazes ou contra-indicadas. Requer uma reavaliação regular do risco.
- Injecções de corticoesteróides (Graus B/C): Podem ser utilizadas para alívio da dor a curto prazo, mas não como intervenção de primeira linha. Recomenda-se a orientação por ultra-sons se forem administradas injeções.
- Lavagem calcificada (Grau B): Recomendação para a tendinopatia calcificada que não responde aos tratamentos iniciais.
- Plasma rico em plaquetas (PRP) e ácido hialurónico (Graus D/F): Pode ser considerado
3. Princípios de ReABILITAÇÃO
- Educação (Grau C): Os clínicos devem educar os pacientes sobre a sua condição, modificação da atividade, neurociência da dor, prognóstico e estratégias de autogestão. Adaptar a comunicação ao nível de literacia e ao contexto psicossocial.
- Terapia de exercício (Grau A): Intervenção central. Deve incluir treino de resistência progressiva e exercícios de controlo motor. Individualizar com base na tolerância à dor e nos objectivos do paciente.
- Terapia Manual (Grau B): Pode reduzir a dor a curto prazo quando utilizada com exercício físico. As técnicas incluem trabalho dos tecidos moles e mobilizações articulares/manipulações.
- Colocação de fita adesiva (Grau D): Pode ser utilizado como adjuvante para reduzir a dor a curto prazo.
- Acupunctura (Grau C): Pode oferecer benefícios adicionais a curto prazo quando combinada com a reabilitação ativa.
- Terapia de Ondas De Choque (Grau C): Útil em tendinopatia calcificada. Não recomendado em RCT não calcificado.
- Terapia a laser (Grau C): Pode reduzir a dor na tendinopatia calcificada.
- Ultrassom Terapêutico (Graus C/B): Não recomendado para RCT calcificado ou não-calcificado devido à falta de benefício.
- Modificações Ergonómicas (Grau C): Pode ajudar a reduzir o stress profissional no ombro.
4. Regresso ao Desporto
- Tolerância de carga (Grau F): Os planos de regresso ao desporto devem basear-se na habilidade do atleta em tolerar a carga no ombro e na coifa dos rotadores.
- Medidas de Resultado (Grau F): Utilizar ferramentas validadas para avaliar a dor, a incapacidade, a prontidão para regressar e o desempenho funcional. Exemplos incluem testes de desempenho específicos do desporto e listas de verificação de regresso ao desporto.
Resumo
A Diretriz de Prática Clínica 2025 para a tendinopatia da coifa dos rotadores oferece uma estrutura clara e abrangente para o tratamento conservador do ombro. Dá prioridade à avaliação individualizada com base na história do paciente e no exame clínico, desencoraja a imagiologia precoce e apoia ferramentas de medição objetiva da amplitude de movimento e da força. As intervenções farmacológicas são secundárias em relação à reabilitação ativa, com a terapia do exercício posicionada como a pedra angular da recuperação. Terapias adjuvantes como a terapia manual, a colocação de fita adesiva e a acupunctura podem ser consideradas seletivamente. As diretrizes também salientam a importância da educação centrada no doente e de uma programação gradual de regresso à prática desportiva baseada na carga. De um modo geral, encoraja os clínicos a confiarem menos nos diagnósticos por imagem e nas modalidades passivas e mais em estratégias activas e baseadas em evidências que capacitem os pacientes.
Alterações das diretrizes de 2022:
- Integração de revisões sistemáticas até outubro de 2023.
- Novas recomendações que abordam especificamente o regresso ao desporto.
- Classificação mais clara das evidências utilizando a metodologia GRADE-adaptada.
- Melhoria da linguagem centrada no paciente e prioridade à tomada de decisões partilhada.
Árvore de decisão do tratamento da Coifa dos Rotadores
Os autores forneceram uma árvore de decisão adicional que orienta os clínicos no processo de reabilitação de pacientes com tendinopatia da coifa dos rotadores.
Limitações e conclusões
Embora esta diretriz seja extensa, algumas áreas, como os prazos de regresso ao desporto e a eficácia do PRP, ainda carecem de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. É necessária mais investigação para individualizar o tratamento e identificar subgrupos de prognóstico. O CPG 2025 da Tendinopatia da Coifa dos Rotadores oferece uma abordagem baseada em evidências e centrada no paciente que pode reduzir o tratamento excessivo e melhorar os resultados clínicos. Ao alinhar a prática com estas recomendações, os clínicos podem avaliar, educar e reabilitar com mais confiança os adultos com TCR.
Referência
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Diagnóstico da Tendinopatia da Coifa dos Rotadores, Cuidados Médicos Não Cirúrgicos e Reabilitação: Um Guia de Prática Clínica. Journal of Ortopédica & Sports Fisioterapia. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182
