Regresso à corrida após reconstrução do LCA

Dr. Bart Dingenen

Quando é que posso voltar a correr? Reconhece essa pergunta do seu doente reconstruído com LCA na sua clínica? Qual é o seu grau de confiança para tomar uma decisão clínica informada sobre o regresso dos seus atletas à corrida? Neste blogue, vou apresentar uma breve visão geral do porquê, do quê e do como do regresso à corrida após a reconstrução do LCA.

Porque é que o regresso à atividade é importante?

Atualmente, consideramos a reabilitação do LCA como um processo contínuo (Dingenen & Gokeler 2017). Começamos com o fim em mente. Cada exercício, série, repetição ou decisão que tomamos durante a reabilitação pode ser considerado como um pequeno passo na direção do objetivo final, o regresso ao desempenho. Uma mecânica de corrida adequada é a base para competências mais avançadas de movimento multidirecional e de alta intensidade que têm de ser desenvolvidas ao longo da reabilitação. Ou como esperaria criar mecanismos de aceleração, desaceleração, mudança de direção e agilidade na sua jornada rumo ao desempenho atlético?

Como tal, o regresso à corrida é um marco importante em todo o processo, tanto para o doente como para o fisioterapeuta que o trata, não só do ponto de vista físico mas também psicológico. "Vê, posso correr outra vez!" Depois de várias semanas a recuperar das consequências da lesão e da reconstrução, como a dor, o inchaço, as limitações da amplitude de movimentos, a atrofia muscular e a realização de exercícios centrados nos padrões de movimento fundamentais, o seu doente está normalmente ansioso por voltar a correr, finalmente! Mas quando é que podem voltar a correr? Para podermos responder a esta pergunta, devemos primeiro responder a outra pergunta: O que é que está a correr?

O que é que está a correr?

Ao efetuar progressões baseadas em tarefas ao longo do processo de reabilitação, devemos compreender os requisitos biomecânicos da corrida. Voltemos ao essencial. Durante a corrida, ocorrem períodos alternados de aceleração e desaceleração, normalmente designados por absorção e geração (Novacheck 1998). Em termos simples, aterra-se alternadamente num membro. Uau, a sério? Sim! Dizer isto pode parecer demasiado lógico, mas mesmo assim, não quer saber quantas vezes os pacientes tentam voltar a correr depois da sua maravilhosa "reabilitação" de agachamentos com duas pernas com carga insuficiente. Ah, sim, numa bola Bosu, quase me esquecia de mencionar. Será de estranhar que estes atletas regressem sem sucesso à corrida?

As forças de reação do solo durante cada um destes passos são aproximadamente 2-3 vezes o peso do corpo. Para além destas cargas de pico mais elevadas, o seu atleta será sujeito a taxas de carga e cargas cumulativas que estão normalmente muito para além daquilo para que foi preparado. Mais uma vez, será de estranhar que estes atletas regressem sem sucesso à corrida?

Os músculos que desenvolvem as cargas máximas mais elevadas durante a corrida normal são especialmente os gémeos e os quadríceps (Dorn 2012). Infelizmente, é frequente existir um défice de força significativo na altura de voltar a correr (e mesmo de voltar a praticar desporto mais tarde) nestes músculos, especialmente nas pessoas com uma reabilitação com carga insuficiente para estes grupos musculares específicos. "Mas o meu treino é, pelo menos, funcional"... E o treino de força isolado para preparar o seu atleta para as exigências das tarefas que pretende realizar? Os quadríceps e os gémeos devem ser as principais prioridades. Mais uma vez, será de estranhar que estes atletas regressem sem sucesso à corrida?

Quais são os défices ou problemas típicos durante a corrida após a reconstrução do LCA?

A cinemática e a cinética do joelho no plano sagital parecem ser mais afectadas durante a corrida após a reconstrução do LCA a curto (3 meses), médio e longo prazo (até pelo menos 5 anos após a reconstrução do LCA) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mais concretamente, os resultados combinados de uma revisão sistemática apresentaram fortes indícios de que

• Menor ângulo máximo de flexão do joelho
• Momento de extensão interna do joelho inferior
• Menor taxa de momento de extensão interna do joelho

no membro envolvido durante a fase de apoio da corrida após a reconstrução do LCA, em comparação com o membro contralateral e o membro de controlo (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

As assimetrias de força do quadríceps e dos isquiotibiais e a função do joelho, mas não as técnicas cirúrgicas, foram proporcionais à cinemática e cinética do joelho durante a corrida após a reconstrução do LCA (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Apesar de não se poder extrair uma relação causa-efeito dos estudos que analisam as correlações, o papel da força (excêntrica) do quadricípite e da taxa de desenvolvimento da força foi reconhecido em relação às alterações biomecânicas acima referidas (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Curiosamente, o tempo após a reconstrução, por si só, parece não ser suficiente para restaurar a biomecânica do joelho durante a corrida. A repetição cíclica da corrida com estas alterações biomecânicas pode ser um dos factores que conduzem a futuros sintomas e osteoartrite do joelho.

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Como é que pode avaliar o seu doente?

Sim, eu sei, é esta a pergunta que vos interessa. Infelizmente, a literatura disponível atualmente é muito limitada para orientar as nossas decisões clínicas. A maioria dos estudos é dominada por opiniões pessoais.

Numa análise de escopo efectuada por Rambaud et al. (2018), incluindo 201 estudos de 1981 a 2016, o tempo foi o critério mais frequentemente relatado para o regresso à corrida. Foi registada uma mediana de 12 semanas pós-operatórias. No entanto, não ficou claro quantos doentes tiveram exacerbações dos sintomas, sofreram novas lesões ou apresentaram alterações na biomecânica a curto ou longo prazo. Menos de 1 em cada 5 estudos apresentou critérios clínicos, de força ou de desempenho (que foram quase sempre seleccionados pelos autores).

Mais recentemente, Pairot de Fontenay et al. (2021) avaliaram o valor preditivo de potenciais preditores de sucesso a curto prazo em 35 participantes com uma reconstrução do LCA com um auto-enxerto de isquiotibiais. O regresso à corrida foi considerado bem sucedido quando os participantes completaram um programa de regresso à corrida que consistiu em 10 sessões de corrida em 14 dias a uma velocidade auto-selecionada sem qualquer exacerbação dos sintomas.

Os potenciais factores de previsão incluem:

• O formulário subjetivo do joelho do International Knee Document Committee (IKDC);
• Questionário ACL Return to Sport after Injury (ACL-RSI);
• Força dos quadríceps e dos isquiotibiais, avaliada isometricamente com um dinamómetro manual estabilizado por um cinto, sentado numa mesa em 90° de flexão da anca e do joelho;
• Ensaio de resistência de descida;
• O teste de equilíbrio Star Excursion modificado

Os resultados deste estudo mostraram que a pontuação do IKDC foi o único preditor significativo de sucesso a curto prazo. Os doentes que obtiveram uma pontuação >64/100 no IKDC tiveram 3 vezes mais probabilidades de tolerar a reintrodução da corrida sem reacções adversas. Uma pontuação mais elevada pode refletir uma maior capacidade global (uma mistura de factores psicológicos, físicos e sociais) para o doente tolerar a carga. As limitações deste estudo são a dimensão relativamente limitada da amostra, a avaliação a muito curto prazo apenas dos sintomas e a velocidade auto-selecionada dos participantes.

Do mesmo modo, Iwame et al. (2021) avaliaram 83 pacientes reconstruídos com LCA e descobriram que a força do quadríceps (avaliada com a avaliação da força isocinética) dividida pelo peso corporal estava independentemente associada ao retorno à corrida 3 meses após a cirurgia. A pontuação de corte aqui foi de 1,45 Nm/kg. Quando estava a ler este estudo, tive duas preocupações:

1/ A sua definição de jogging bem sucedido: Os participantes foram instruídos a começar a correr e a ganhar velocidade o mais rapidamente possível, sem qualquer dor ou sensação de ansiedade. Foram considerados bem sucedidos aqueles que correram com uma velocidade média >9km/h. Aqueles com uma velocidade média de <9km/h não tiveram sucesso. Mais uma vez, não estavam disponíveis informações sobre biomecânica neste estudo.

2/ Considerando que os atletas podem atingir cerca de 3Nm/kg de força do quadríceps (frequentemente utilizado como valor "normal"), 1,45Nm/kg é bastante baixo para voltar a correr (<50%). Inferior à prescrição clínica global de cerca de 70% do índice de simetria dos membros (LSI). No entanto, a interpretação destes valores neste grupo de estudo é difícil, uma vez que o nível desportivo do grupo de doentes não foi claramente definido. Atualmente, não sabemos quanto é suficiente, mas 1,45 Nm/kg parece ser bastante baixo para os atletas voltarem a correr.

É bem aceite que os défices de força do quadríceps persistem durante mais tempo em atletas com tipos de enxertos que afectam diretamente o mecanismo extensor, em comparação com, por exemplo, enxertos de isquiotibiais e aloenxertos (Brinlee et al. 2022). Por conseguinte, o regresso à corrida pode ser ainda mais retardado para os atletas com enxertos de tendão ósseo-patelar (BPTB) e de quadríceps. Do mesmo modo, outras lesões associadas e/ou procedimentos cirúrgicos (por exemplo, menisco ou cartilagem) atrasarão ainda mais o regresso à corrida. A maioria destes doentes com lesões associadas dificilmente consegue andar normalmente após 4 a 6 semanas. Como é que espera que eles possam funcionar adequadamente algumas semanas mais tarde?

Em suma, a investigação atual deixa-nos, enquanto clínicos, com um certo grau de incerteza. Alguns estudos avaliaram a relação com o "sucesso" do regresso à corrida, mas a definição de um regresso bem sucedido à corrida é discutível. Dada a evidência que indica défices biomecânicos durante a corrida, a adição de uma avaliação biomecânica parece ser o próximo passo lógico. Na secção seguinte, é apresentada uma breve panorâmica de exemplos de critérios de regresso à corrida propostos na literatura para o ajudar na sua tomada de decisões clínicas na prática diária. Estudos futuros devem definir se podemos ou devemos utilizar outros critérios.

1. Critérios clínicos

• Dor < 2/10 NPRS
• Sem derrame ou vestígios
• Flexão do joelho 95% LSI
• Extensão completa do joelho (Rambaud et al. 2018)

Nota: Voltar a correr com um joelho infeliz não é uma boa ideia. Certifique-se de que o joelho se acalmou antes de iniciar actividades de carga mais elevada.

2. Critérios de força muscular

• Avaliação da força isolada do quadríceps: LSI > 70%
• Quadríceps/peso corporal > 1,45Nm/kg. Como referido, este valor é provavelmente demasiado baixo para os desportistas. Tendo em conta o cálculo de 70%, este valor poderia ser de cerca de 2,1 Nm/kg, mas atualmente não sabemos quanto é suficiente.
• Leg press com uma perna > 1,25x o peso corporal (Buckthorpe et al. 2020)
• Levantamento sentado da barriga da perna > 1,5x o peso corporal (O'Neill et al. 2019)
• Resistência à elevação do calcanhar > 25 repetições; 

Notas:

• Poder-se-ia argumentar que também é necessária uma quantidade adequada de força reactiva para correr de forma eficiente, mas isto ainda não foi estudado até agora em relação a doentes reconstruídos com LCA e ao regresso à corrida.
• O grau de exigência dos critérios pode também depender do nível individual do desporto e da velocidade de regresso à corrida.

3. Critérios baseados no desempenho funcional

• Desempenho qualitativo durante o agachamento com uma perna, aterragem com uma perna e padrão de marcha.
• Baseado na quantidade: ser capaz de aterrar repetidamente numa só perna para avaliar a capacidade de aterragem numa só perna: Quantos? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Medidas de resultados comunicados pelos doentes (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tempo após a reconstrução do LCA

Como indicado anteriormente, não sabemos se 12 semanas são suficientes, mas se aplicarmos mais rigorosamente os critérios baseados na força, a maioria dos atletas será, por definição, mais lenta no seu regresso à corrida. Pessoalmente, gosto mais desta abordagem, em que se prolonga o tempo de treino de força antes de se avançar para actividades mais dinâmicas, como a corrida, no processo de reabilitação do LCA. Ao mesmo tempo, a articulação do joelho terá mais tempo para recuperar do ponto de vista biológico.

6. Critérios de carga de treino

Certifique-se de que inclui um período de preparação progressiva para a corrida antes de começar a correr. As variações de saltos podem oferecer um bom estímulo de carga para preparar a corrida com magnitude progressiva de carga, taxa de carga e carga cumulativa (McDonnell et al. 2019). Quando voltamos a correr, também utilizamos um programa de arranque progressivo. Ao voltar a correr, é também essencial avaliar a biomecânica da corrida (características espácio-temporais, cinemática e cinética). Não entre em pânico se a primeira tentativa não for perfeita. Também têm de se habituar a correr.

Para concluir, podemos dizer que o retorno é um passo importante na reabilitação do LCA. Não se apresse, leve o seu tempo, treine duro, de forma consistente e inteligente antes de progredir para actividades mais dinâmicas. Ao orientar a sua prescrição de treino com testes regulares, o risco de contratempos é provavelmente menor.

Esperamos que esta visão geral possa ajudar a orientar a decisão de voltar a correr na sua clínica!

Tudo de bom,

Bart

Referências

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. As métricas de força e frequência fornecem critérios de retorno ao desporto após a reconstrução do LCA.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Reabilitação da reconstrução do LCA: Dados clínicos, cura biológica e marcos baseados em critérios para informar uma diretriz de regresso ao desporto.

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