Introdução

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune que afecta principalmente as articulações sinoviais. A doença pode causar inflamação, lesões nas articulações, deformidade e incapacidade, bem como sintomas extra-articulares, como a tenossinovite. A aparência inicial mais comum da artrite reumatoide é uma artrite inflamatória que afecta as pequenas articulações das mãos. As articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e do punho são as articulações da mão mais tipicamente afectadas. Os episódios frequentes de inflamação podem ter efeitos negativos na função do pulso a longo prazo. No entanto, poucos estudos examinaram as consequências da artrite reumatoide ao nível do pulso. Por conseguinte, este estudo pretendia esclarecer a função sensório-motora do pulso na artrite reumatoide e a sua correlação com a dor e a incapacidade.

Métodos

O presente estudo utilizou um desenho transversal que envolveu doentes com artrite reumatoide e controlos saudáveis. Os participantes elegíveis foram selecionados com base nos critérios de classificação da artrite reumatoide ACR/EULAR de 2010. Não eram elegíveis caso apresentassem um aumento da atividade da doença, medido através de uma PCR superior a 5mg/l e uma pontuação DAS28-ESR superior a 3,2.

Foram obtidas as seguintes medidas:

1. Força muscular isocinética: A força muscular flexora e extensora de ambos os punhos foi avaliada com um dinamómetro isocinético a uma velocidade de 30°/segundo numa amplitude de 80° (40° de flexão e 40° de extensão). Os participantes estavam sentados com o antebraço e o cotovelo estabilizados para isolar o movimento do pulso. A força muscular foi analisada usando o pico de torque normalizado em relação ao peso corporal.
2. Sentido da posição da articulação (Propriocepção): A propriocepção foi medida com o dinamómetro sob a forma de erro de posição articular (EPJ). Foi ensinado aos participantes um ângulo alvo (30° de extensão do pulso). Depois de praticarem, foi-lhes pedido que recriassem o ângulo alvo três vezes, e o erro angular absoluto (diferença entre o ângulo percebido e o ângulo real) foi registado.
3. Força de preensão da mão: A força de preensão da mão foi medida utilizando um dinamómetro manual, com os participantes sentados e os antebraços numa posição neutra. Foram realizadas três tentativas com esforço máximo.
4. Dor e incapacidade relacionadas com o pulso: O questionário Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), que avalia a dor (5 itens) e a função (10 itens), foi utilizado para avaliar a incapacidade do pulso. As pontuações variaram entre 0 (nenhuma incapacidade) e 100 (incapacidade máxima). Cada subescala representa uma pontuação máxima de 50.

Resultados

Foram incluídas trinta e uma pessoas com artrite reumatoide e um número igual de controlos saudáveis. A idade média dos controlos saudáveis era de 47 anos e a dos participantes com artrite reumatoide era, em média, de 54 anos. Os doentes com artrite reumatoide incluídos tinham uma duração média da doença de 14,6 anos (+/- 8,6 anos). Não foram observadas diferenças entre os dois grupos na linha de base.

A avaliação da função do pulso em doentes com artrite reumatoide revelou uma menor força muscular dos músculos flexores e extensores em comparação com os controlos saudáveis, tanto para o pulso dominante como para o não dominante. Este défice era mais acentuado nos músculos flexores.

• A força dos flexores do punho dominante nos doentes com artrite reumatoide era em média de 10 ± 4,6 Nm/kg contra 14,4 ± 4,8 Nm/kg nos controlos.
• A força dos extensores também apresentou défices significativos (7,6 ± 4,7 Nm/kg vs. 10,2 ± 3,4 Nm/kg nos controlos).

Relativamente à propriocepção, foram encontradas deficiências nos doentes com artrite reumatoide, o que se reflecte em valores mais elevados de JPE. Tiveram maior dificuldade em perceber com precisão os ângulos das articulações, com erros médios de 6,5° para o pulso dominante e 7,7° para o pulso não dominante, em comparação com 4,1° e 3,6° nos controlos saudáveis.

• Foi encontrada uma correlação negativa e fraca entre a força dos músculos flexores e extensores e o erro de posicionamento articular do punho. (r= -0,2 para ambos)
• Foi encontrada uma forte correlação positiva entre a força de preensão e a força dos flexores e extensores do pulso (r = 0,7 e r = 0,6, respetivamente)
• Verificou-se uma correlação negativa fraca entre o erro de posição da articulação do pulso e a força de preensão da mão (r = -0,3)
• Não foi encontrada uma correlação significativa entre a força muscular, a propriocepção e as pontuações de dor ou incapacidade do PRWE.

Perguntas e reflexões

Os resultados do PRWE revelam que as pessoas com artrite reumatoide apresentam níveis significativos de dor nas suas actividades diárias, tanto no pulso dominante como no não dominante. Os níveis funcionais são um pouco menos afectados. Dado que estas pessoas não estavam em crise na altura do estudo, é especialmente importante recordar este facto.

Em comparação com os controlos saudáveis, foi encontrada uma pior força nos pulsos dominante e não dominante e na flexão e extensão do pulso. O mesmo aconteceu com o erro de posicionamento da articulação; os doentes com artrite reumatoide apresentaram um erro de posicionamento maior do que os controlos saudáveis. Lembrando que essas pessoas não relataram dor no punho, parece ser de extrema importância a avaliação da função sensório-motora do punho em pacientes com artrite reumatoide. Especialmente tendo em conta que a doença é conhecida por afetar a articulação sinovial e as estruturas relacionadas e que o pulso é afetado negativamente em muitas pessoas com artrite reumatoide.

Foi encontrada uma forte correlação positiva entre a força de preensão e a força dos flexores e extensores do punho (r = 0,7 e r = 0,6, respetivamente), o que significa que quanto maior a força de preensão, maior a força dos músculos flexores e extensores do punho. Isto implica que podes treinar os flexores do pulso ou fazer exercícios que implementem a preensão para melhorar a força dos flexores do pulso, ou vice-versa.

Ao determinar a correlação entre todas as variáveis medidas, podemos ver como se relacionam. No entanto, este estudo não determinou as causas, uma vez que a correlação não implica a causalidade. No entanto, uma correlação mostra que duas variáveis seguem um padrão previsível. Isto pode identificar potenciais relações.

Fala-me de nerds

A força de preensão foi avaliada como uma variável, mas para além da sua correlação com as outras variáveis, não foram fornecidos dados brutos para comparação entre a mão dominante e não dominante ou entre controlos saudáveis e doentes com artrite reumatoide.

O estudo utilizou dinamometria isocinética especializada, que é sobretudo utilizada em hospitais e em ambientes altamente especializados. No entanto, a força de preensão, a força dos flexores e extensores do pulso podem ser facilmente medidas com um dinamómetro portátil. Em vez de medir a força isocinética, medimos apenas a força isométrica, mas mesmo assim ter esta medida objetiva é melhor do que fazer uma suposição. Para a supinação e pronação do pulso, a dinamometria isométrica de mão não é válida em comparação com a medição isocinética(Bonhof-Jansen et al. 2023), mas para a flexão e extensão do pulso, Lucado et al. (2019) mostraram que as correlações eram moderadas a elevadas.

A avaliação do erro de posição da articulação foi também obtida através de um dispositivo isocinético. No entanto, a medição pode ser obtida através da conceção de uma medição para o pulso utilizando um ponteiro laser e um alvo, tal como demonstrámos para o ombro no vídeo seguinte.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou a função sensório-motora do pulso em doentes com artrite reumatoide e revelou défices significativos nos pulsos dominante e não dominante quando comparados com controlos saudáveis. O sentido da posição da articulação, a força de preensão e a força dos músculos extensores e flexores foram todos afectados. Este facto foi correlacionado com a dor e a incapacidade no Patient Rated Wrist Evaluation Questionnaire, o que implica que estas variáveis da função sensório-motora estavam relacionadas com piores resultados nas AVD. É crucial avaliar a função sensório-motora do pulso em doentes com artrite reumatoide e implementar a sua melhoria nas pessoas afectadas. Finalmente, os exames sensório-motores devem ser incluídos nas avaliações de rotina da artrite reumatoide na prática clínica. Os resultados apoiam a utilização de exercícios focados no pulso em programas de fisioterapia para aumentar a força e a propriocepção em doentes com artrite reumatoide, resultando em resultados funcionais superiores.

Referência

Tore NG, Zorlular A, Yildirim D, Atalay Guzel N, Oskay D. Investigação das funções sensoriais e motoras do pulso em doentes com artrite reumatoide. Musculoskelet Sci Pract. 2024 Ago;72:103122. doi: 10.1016/j.msksp.2024.103122. Epub 2024 Jun 12. PMID: 38909501.