Introdução

Algumas pessoas com dor lombar crónica são encaminhadas quando uma tentativa de tratamento conservador demonstrou ser insuficiente para eliminar a dor. Um dos possíveis procedimentos cirúrgicos neste grupo é a fusão da coluna lombar (artrodese lombar). Esta abordagem cirúrgica imobiliza uma ou mais articulações intervertebrais na coluna lombar. Muita investigação já se debruçou sobre os resultados pós-operatórios em termos de dor, incapacidade e qualidade de vida, mas os desfechos funcionais continuam a ser pouco estudados. Um dos domínios funcionais que recebeu pouca atenção é o da postura e da marcha. Por isso, este estudo pretendeu dar um passo em frente, comparando as características da marcha de um grupo saudável com pessoas após cirurgia de fusão lombar.

Métodos

Este foi um estudo transversal analítico, no qual os investigadores analisaram um grupo de pessoas após artrodese lombar instrumentada, em comparação com controlos saudáveis. Os participantes foram recrutados entre maio de 2021 e março de 2022.

Avaliação da postura

A lordose lombar e a cifose torácica foram medidas com um sistema de captura de movimento VICON, usando o método A-Palp. O examinador palpou manualmente a coluna, desde a protuberância occipital externa até S2, utilizando um dispositivo com suporte para a ponta do dedo e com marcadores reflectores. A trajectória da coluna foi digitalizada três vezes.

A partir desta curva espinal reconstruída, os investigadores calcularam a lordose lombar e a cifose torácica com linhas tangentes colocadas em pontos de inflexão da coluna. Estas não eram radiografias convencionais em posição ortostática. Os investigadores reconstruíram o contorno externo da coluna através de palpação e captura de movimento. Por isso, trata-se de uma medida laboratorial sofisticada da curvatura sagital — e não de uma avaliação radiográfica directa do tipo Cobb.

Avaliação da marcha

Os participantes caminharam por uma passadeira Zeno sensível à pressão de 6,10 metros. Começaram aproximadamente 2 metros antes da passadeira e continuaram aproximadamente 2 metros para além dela, para reduzir os efeitos de aceleração e desaceleração.

Cada participante concluiu duas rondas em velocidade baixa, na velocidade preferida e em velocidade alta, o que resultou em 12 passagens pela passadeira.

A partir destes dados, os investigadores mediram as seguintes variáveis do ciclo da marcha:

• ângulo de progressão do pé
• passo/comprimento da passada
• largura da passada
• velocidade da passada
• fase de apoio
• fase de balanço
• apoio unilateral
• apoio duplo
• velocidade de marcha
• cadência

Resultados

O estudo incluiu 13 doentes após artrodese lombar instrumentada, 5 mulheres e 8 homens, com uma idade média de 50,7 ± 8,7 anos. O IMC deles era de 28,5 ± 3,0 kg/m². Sete tinham uma fusão de um nível, enquanto 6 tinham uma fusão de dois níveis.

Em seguida, foram incluídos quinze controlos saudáveis, 6 mulheres e 9 homens, com uma idade média de 52,5 ± 10,0 anos e um IMC de 27,6 ± 3,0 kg/m².

A análise da curvatura da coluna revelou que não existiam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na lordose lombar nem na cifose torácica.

Na análise da marcha, destacaram-se três variáveis.

1. O comprimento do passo foi sempre mais curto

O comprimento da passada foi significativamente reduzido no grupo de artrodese em todas as três velocidades de marcha. Este é provavelmente o achado de marcha mais claro do estudo.

2. A largura da passada era mais estreita

À velocidade preferida e a velocidade rápida.

3. O ângulo da progressão do pé foi maior à velocidade alta

Por isso, os doentes caminhavam com os pés ligeiramente mais voltados para fora, especialmente quando as exigências eram maiores devido à marcha rápida.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em:

• velocidade de marcha
• velocidade da passada
• cadência
• percentagem de variação
• percentagem do apoio a uma única extremidade
• percentagem de apoio em duplo suporte

Correlação entre a curvatura da coluna e a marcha

A Tabela 3 mostra os coeficientes de correlação de Pearson entre a curvatura da coluna e as variáveis da marcha. A maioria dos coeficientes foi baixa. No grupo submetido a artrodese, o maior coeficiente foi entre a cifose torácica e o ângulo de progressão do pé na velocidade de marcha preferida (r = -0,53).

As Figuras 2 e 3 mostram as relações entre o ângulo de progressão do pé e a lordose lombar, e entre o ângulo de progressão do pé e a cifose torácica, respetivamente. Embora tenham sido observadas associações negativas, os valores de p apresentados nas figuras não foram estatisticamente significativos.

Perguntas e reflexões

Uma parte crucial do desenho do estudo tem de ser tida em conta quando se analisam estas conclusões. Como este foi um estudo transversal, não podemos simplesmente falar de adaptações da marcha na sequência de uma cirurgia de artrodese da coluna lombar. Um desenho transversal implica que apenas é feita uma medição. Aqui, a medição foi feita num momento específico do tempo em pessoas após artrodese lombar, e foi comparada com um grupo de pessoas saudáveis que foi avaliado apenas uma vez. Assim, como isto não é um desenho clássico pré-pós, na minha opinião o uso de “adaptações” da marcha é ligeiramente enganador. Uma comparação transversal pode identificar diferenças entre grupos, mas não consegue demonstrar que essas diferenças representam adaptações que surgiram como consequência da cirurgia. Todos nos movemos de forma um pouco diferente, e não existe um único padrão de marcha universalmente “correto” — nem devia existir. Além disso, também não sabemos se estes doentes já se moviam de forma diferente antes da cirurgia (por causa de dor, medo do movimento, comportamentos de proteção, etc.) ou se a cirurgia é que os levou a mover-se de outra maneira. Esse é um dos limites inerentes a um estudo transversal. Por isso, este estudo pode ser usado para gerar e explorar hipóteses, mas não deve ser usado como “prova de que a cirurgia conduz a adaptações da marcha”.

O que me chamou a atenção ao ler este artigo foi a grande ênfase nas questões estruturais no interior do corpo. Embora já estejamos muito além da ideia de que “a dor é igual a dano”, pareceu que este artigo continuava a focar-se bastante nestas “anormalidades”. Por exemplo, a introdução dizia:

“O tratamento de primeira linha normalmente inclui medicação analgésica, em particular anti-inflamatórios não esteroides, enquanto as opções farmacológicas de segunda linha podem incluir opioides, antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares e gabapentina. Tratamentos não farmacológicos como fisioterapia, psicoterapia, acupunctura, terapias com ultrassons, calhas lombares e ortóteses, estimulação nervosa elétrica transcutânea e ioga podem servir como terapias adjuvantes ou alternativas. Entre as intervenções invasivas não cirúrgicas, são frequentemente utilizadas injecções epidurais ou intra-articulares facetárias de corticosteroides e a ablação por radiofrequência do nervo. As palmilhas ortopédicas têm demonstrado melhorias na dor lombar em doentes com pés pronados, que podem induzir défices estruturais e biomecânicos durante a marcha, afectando a região lombar. Ainda assim, a sua eficácia em todas as etiologias da dor lombar permanece incerta. Quando as abordagens conservadoras falham, pode considerar-se a intervenção cirúrgica.”

Há aqui algumas coisas que vale a pena destrinçar nesta afirmação. Antes de mais, embora a fisioterapia não seja uma “alternativa ou um complemento” — de acordo com a orientação da OMS para o tratamento não cirúrgico da dor lombar crónica primária em adultos, em cuidados primários e na comunidade — este artigo enquadra o recurso à fisioterapia e a intervenções assentes em exercício como alternativas a considerar na dor lombar crónica. Esse enquadramento já parece desatualizado. Em segundo lugar, colocam o ultrassom, a TENS e as ortóteses num mesmo “grupo” dentro da fisioterapia, apesar de as orientações da OMS recomendarem, de forma explícita, que não se usem estas modalidades. Em terceiro lugar, propõem palmilhas ortopédicas para quem tem pés pronados, com base no facto de essa forma de posicionar o pé poder “induzir défices estruturais e biomecânicos durante a marcha, afectando a região lombar”. Essa formulação corre o risco de ser nocebo, e é provavelmente demasiado simplista. Por fim, a afirmação de que poderá vir a ser necessária cirurgia quando os cuidados conservadores “falham” merece alguma nuance. Se eu tivesse um doente com dor lombar crónica e começasse com AINEs, depois com ultrassom, TENS e talvez palmilhas personalizadas, mantendo a fisioterapia como complemento, não me surpreenderia se esse percurso conservador não resultasse — sobretudo quando vem acompanhado de uma linguagem potencialmente nocebo sobre défices estruturais e biomecânicos.

Embora a American Pain Society proponha a abordagem cirúrgica (com artrodese lombar e/ou substituição discal) fora dos casos de emergência, quando a patologia degenerativa persiste apesar de pelo menos um ano de cuidados conservadores adequados, é nosso trabalho fazer melhor. Depois de um doente ser rotulado como tendo “falhado o tratamento conservador”, torna-se fácil assumir que a cirurgia é a única opção que resta.

Um especialista em coluna ortopédica iria assumir que, depois de um doente ter tentado cuidados conservadores sem melhoria, já não há alternativa a não ser tentar a cirurgia. Mas antes disso, pergunta-te se já experimentaste as opções mais baseadas em evidência: educação e aconselhamento estruturados e padronizados, terapia de exercício estruturada, terapia cognitivo-comportamental (TCC), cuidados biopsicossociais multicomponentes entregues por uma equipa multidisciplinar — antes de concluir que a terapêutica conservadora “falha”. Só então o rótulo “cuidados conservadores falhados” ganha mais sentido, mas não apenas porque já experimentaram palmilhas, TENS e ultrassom — enquanto, ao mesmo tempo, se reforça uma narrativa de ameaça estrutural.

Em justiça, os autores são consideravelmente mais cautelosos mais à frente na discussão, quando admitem que as diferenças de marcha observadas não podem ser atribuídas especificamente à artrodese e que poderão, em vez disso, reflectir dor lombar crónica ou reabilitação prévia.

Fala-me de nerds

A Tabela 3 merece alguma atenção. Ela apresenta a magnitude e a direção dos coeficientes de correlação, mas não os valores de p nem os intervalos de confiança. Ou seja, a tabela diz-nos quão fortes eram as associações observadas nesta amostra, mas não o quão precisas ou estatisticamente convincentes elas eram. Isto dificulta avaliar a (in)certeza estatística em torno das associações fracas a moderadas apresentadas e pode fazer com que as etiquetas categóricas “fraca” ou “moderada” pareçam mais convincentes do que a evidência subjacente justifica.

As Figuras 2 e 3 ajudam a ilustrar isto. A Figura 2 mostra a relação entre a lordose lombar e o ângulo de progressão do pé no grupo submetido a artrodese, enquanto a Figura 3 mostra a relação entre a cifose torácica e o ângulo de progressão do pé. As relações representadas no gráfico são negativas, mas os valores de p reportados nestas figuras não foram estatisticamente significativos. Por outras palavras, a amostra mostrou uma tendência para uma maior curvatura da coluna estar associada a um ângulo de progressão do pé mais pequeno, mas os dados não foram suficientemente robustos para concluir que estas relações não são devidas ao acaso.

A Figura 2 também indica um R² de aproximadamente 0,17. O R² é o coeficiente de determinação e é, na prática, o quadrado do coeficiente de correlação. Um R² de 0,17 significa que, nesta amostra, cerca de 17% da variação do ângulo de progressão do pé foi estatisticamente explicada pela sua relação linear com a lordose lombar. Isto não quer dizer que a lordose lombar tenha causado 17% do ângulo de progressão do pé. E, como a relação não foi estatisticamente significativa, não deve ser tratada como um resultado explicativo robusto.

Outro problema é o grande número de correlações que foram exploradas. Os autores correlacionaram duas medidas da curvatura da coluna com inúmeras variáveis da marcha, em três velocidades de caminhada, e em dois grupos. Quanto mais comparações estatísticas são realizadas, maior a probabilidade de surgirem alguns coeficientes aparentemente interessantes apenas por acaso. Os autores reconhecem que as análises de correlação foram exploratórias, mas não foi reportada qualquer correção para múltiplas comparações.

O tamanho reduzido da amostra complica ainda mais a interpretação. Com apenas 13 doentes no grupo de artrodese, mesmo um coeficiente de correlação de dimensão moderada pode continuar sem significância estatística, porque a estimativa é imprecisa. É por isso que um valor observado como r = -0,53 pode, com razão, ser descrito como um coeficiente moderado — mas não como evidência convincente de uma relação verdadeira.

Importantly, não havia informação consistentemente disponível sobre aspetos pós-operatórios, como a intensidade da dor, a incapacidade, o uso de medicação e a história de reabilitação. Eu gostaria de saber se estas pessoas tinham sido submetidas a cirurgia há muito tempo ou apenas recentemente. Como é que reabilitaram após a cirurgia? Tinham medo do movimento e foram cautelosas ao caminhar? Não conhecer todos estes fatores importantes é como avaliar às cegas. Para nós, a parte desta abordagem com mais potencial de transferência é, provavelmente, a avaliação com múltiplas velocidades. Os resultados sugerem que avaliar alguém apenas durante a marcha confortável pode falhar adaptações que se tornam mais visíveis quando a pessoa caminha mais depressa.

Curiosamente, os doentes não adoptaram uma base de sustentação mais ampla, o que esperaríamos se estivessem apenas à procura de mais estabilidade. Os autores sugerem que a passada mais estreita poderá reflectir uma menor excursão pélvica, menor movimento do tronco ou, em geral, uma estratégia de marcha mais rígida, mas não mediram directamente estes mecanismos. Além disso, ao contrário do que poderíamos supor, o grupo cirúrgico não caminhava necessariamente mais devagar do que os controlos. Em vez disso, alguns aspectos da forma como produziam essa velocidade de marcha eram diferentes. A descoberta da diferença no ângulo de progressão do pé — em que o grupo cirúrgico caminhava com os pés ligeiramente mais orientados para fora durante a marcha rápida — não deve ser interpretada como uma compensação específica para a região lombar, porque é influenciada por muitas estruturas, incluindo a rotação da anca, o movimento pélvico, a torção tibial e o alinhamento do pé.

Mensagens para levar para casa

O que vale a pena ter em conta é que este estudo analisou as diferenças entre dois grupos diferentes num único momento.

Os doentes que tinham sido submetidos a uma artrodese lombar andaram de forma ligeiramente diferente dos controlos saudáveis, apesar de terem velocidades de marcha semelhantes. As diferenças mais evidentes foram comprimentos de passada mais curtos durante a marcha lenta, na marcha à cadência preferida e na marcha rápida. Além disso, os doentes apresentaram uma passada com menor largura no ângulo preferido e na marcha rápida, e evidenciaram um ângulo de progressão do pé ligeiramente mais elevado durante a marcha rápida.

Curiosamente, a lordose lombar e a cifose torácica não foram significativamente diferentes das dos controlos saudáveis. Isto sugere que a curvatura sagital estática, por si só, pode não captar diferenças funcionais visíveis durante a marcha.

A avaliação da marcha pode fornecer informação adicional após a artrodese lombar, sobretudo quando os doentes são avaliados a mais do que uma velocidade de marcha. Ainda assim, continua por esclarecer se as diferenças observadas na marcha se desenvolveram após a cirurgia ou se já estavam presentes antes. A principal ameaça para a conclusão é que os investigadores nunca avaliaram estes doentes antes da cirurgia. Assim, não podemos determinar se as diferenças na marcha foram causadas pela artrodese lombar, se persistiram a partir da sua dor lombar crónica prévia, ou se resultaram de uma combinação de dor, cirurgia e reabilitação.

Referência

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. et al. Adaptações da marcha e correlações com a curvatura da coluna após artrodese lombar: um estudo transversal analítico. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7