Introdução

Adaptar a ordem pela qual as articulações são movidas durante o Teste Neurodinâmico do Membro Superior 1 (ULNT1) pode ajudar a diferenciar onde o nervo mediano é mais pressionado. O ULNT1, concebido para criar tensão no nervo mediano, tem sido utilizado para avaliar condições músculo-esqueléticas como a síndrome do túnel cárpico e a radiculopatia cervical. Pensa-se que a utilização da sequenciação no ULNT1 produz mais tensão no nervo mediano, o que é útil na prática clínica para diagnosticar diferencialmente diferentes origens de patologia relacionada com o nervo. Ainda assim, estudos em cadáveres indicaram que as diferentes manobras de sequenciamento não alteraram a tensão durante o ULNT1. Para compreender o funcionamento do Upper Limb Neurodynamic Test 1 Sequencing e preencher a lacuna na compreensão biomecânica, esta investigação foi realizada numa amostra de participantes saudáveis.

Métodos

Para o efeito, foi realizado um estudo transversal que incluiu 35 adultos assintomáticos com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos. A velocidade da onda de cisalhamento como indicador da rigidez do nervo foi medida por meio de ultrassonografia no punho e no cotovelo durante três sequências diferentes de ULNT1 com o participante em posição supina:

1. A sequência padrão ULNT1 com a seguinte ordem: abdução do ombro, rotação externa, supinação do antebraço, extensão do pulso/dedo e extensão do cotovelo.
2. O ULNT1 com uma sequência proximal a distal seguindo a ordem de flexão lateral cervical contralateral, abdução do ombro, rotação externa, extensão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho/dedo.
3. Sequência distal a proximal do ULNT1 com primeira extensão do pulso/dedo, supinação do antebraço, extensão do cotovelo, rotação externa e abdução do ombro.

Os participantes foram instruídos a dizer "pare" quando sentissem qualquer resposta sensorial, como formigamento ou dor, durante as diferentes manobras do Upper Limb Neurodynamic Test 1 Sequencing.

A medida de resultado primário foi a alteração da velocidade da onda de cisalhamento das posições iniciais para as posições finais das três sequências ULNT1. Uma velocidade de onda de cisalhamento maior indica um nervo mais rígido.

Resultados

A análise da ultrassonografia no pulso mostrou que:

• Relativamente à posição inicial, todas as três sequências ULNT1 aumentaram a velocidade da onda de cisalhamento e, portanto, a rigidez do nervo mediano. Isto significa que o nervo mediano é efetivamente tensionado durante o ULNT1.
• Quando as diferentes sequências de ULNT1 foram comparadas, a ULNT1-padrão e a ULNT1 com um distal-para-proximal resultaram numa maior rigidez do nervo mediano no pulso.
• O nervo mediano foi o que sofreu mais tensão na sequência distal-proximal ULNT1

Não foram observadas diferenças na velocidade da onda de cisalhamento no cotovelo entre as diferentes sequências. Mais uma vez, todas as sequências mostraram um aumento da velocidade das ondas de cisalhamento, ou seja, da rigidez do nervo entre a posição de repouso e as 3 sequências diferentes de ULNT1.

A utilização de diferentes sequências afectou as posições finais das articulações. No procedimento padrão ULNT1, os participantes relataram o início dos sintomas sensoriais durante a extensão do cotovelo num ângulo médio de 146°. Quando o ULNT1 proximal a distal foi realizado, a maioria dos participantes relatou respostas sensoriais durante a extensão do cotovelo a uma média de 155° e apenas três participantes relataram o início de sintomas sensoriais com a extensão do pulso a uma média de 39°. Na sequência distal-proximal ULNT1, os participantes relataram sentir respostas sensoriais quando a abdução glenoumeral foi iniciada num ângulo médio de 48°

Perguntas e reflexões

O presente estudo verificou que, quando foi administrado o teste Neurodinâmico do Membro Superior 1 Sequencial distal a proximal, a rigidez do nervo mediano no pulso foi mais elevada. Este facto corrobora a investigação anterior sobre testes neurodinâmicos e sequenciação. Recentemente, Bueno-Gracia et al. (2024) relataram uma melhoria na precisão do diagnóstico da síndrome do túnel cárpico com a sequenciação de testes neurodinâmicos, em comparação com o seu estudo anterior em 2015. O estudo de 2015 encontrou uma sensibilidade e especificidade de 57,9% e 84,2%, respetivamente, que aumentaram para 65,7% e 95,7%, respetivamente, ao realizar a sequenciação distal a proximal do ULNT1.

No presente estudo, os autores não aplicaram a depressão escapular durante o ULNT1. Este facto é estranho, uma vez que a descrição do ULNT inclui a depressão escapular.

A generalização pode ser limitada a populações saudáveis, uma vez que não foram incluídos participantes com patologia ou sintomatologia relacionada com os nervos.

Fala-me de nerds

Este estudo utilizou um desenho transversal, o que significa que as medições foram obtidas num momento específico. Ao incluir participantes que relataram alterações sensoriais durante o ULNT1 num intervalo entre 120° e 170° de extensão do cotovelo, os autores tentaram incluir uma amostra homogénea. Este facto pode ser importante, uma vez que, ao utilizar um desenho transversal e um grupo de participantes, não há aleatorização na linha de base para garantir a inclusão de grupos iguais.

As medidas ultra-sonográficas foram padronizadas em todos os participantes, obtendo-se as imagens em dois locais pré-definidos: no músculo pronador quadrado imediatamente proximal ao pulso e imediatamente proximal ao cotovelo.

A ordem da sequência do Upper Limb Neurodynamic Test 1 foi aleatória e foi realizada por apenas um examinador. A amplitude de movimento das articulações foi medida com um goniómetro, o que pode ter produzido erros de medição, uma vez que era necessário manter a posição em que o participante dizia "pare" para medir o ângulo da articulação.

O ULNT1 é frequentemente efectuado quando existe uma suspeita de contribuição do nervo mediano para o aparecimento de dor neuropática. O estudo atual também confirmou que a ULNT1 é eficaz para colocar o nervo mediano sob tensão.

Mensagens para levar para casa

Ao tentar distinguir entre perturbações músculo-esqueléticas relacionadas com os nervos, o ULNT1 pode ser útil para suspeitas de problemas no nervo mediano. Um problema relacionado com o nervo mediano distal, como a síndrome do túnel cárpico, seria melhor diagnosticado através da realização de um ULNT1 com sequenciação distal a proximal. Por outro lado, a sequência do Teste Neurodinâmico do Membro Superior 1, de proximal para distal, pode ser mais útil para reproduzir sintomas de radiculopatia cervical.

Referência

Gianluca, C., Estébanez-de-Miguel, E., Albarova.Corral, I., Malo-Urriés, M., Shacklock, M., Montaner-Cuello, A., ... & Bueno-Gracia, E. (2024). Rigidez do nervo mediano com três sequências de movimento do teste neurodinâmico do membro superior 1: um estudo de elastografia de ondas de cisalhamento por ultrassom. Musculoskeletal Science and Practice, 103221.