Introdução

A elevação da perna esticada (SLR) é um teste frequentemente aplicado na prática clínica, mas as suas propriedades de diagnóstico deixam áreas para melhoria. O teste clássico de SLR exerce tensão sobre o nervo ciático, mas os tecidos que rodeiam o trajeto do nervo ciático também ficam tensos. Por conseguinte, um SLR positivo significa mais do que apenas uma hérnia discal lombar, como se pensava anteriormente, e atualmente este teste é utilizado como um teste para avaliar a mecanossensibilidade neural. Os autores descreveram duas manobras de diferenciação estrutural para a SLR estendida (ESLR) para distinguir problemas neurais de musculoesqueléticos e testaram a sua fiabilidade inter-avaliadores para verificar se a rotação interna da anca e a dorsiflexão do tornozelo produziriam respostas consistentes em doentes com lombalgia, com e sem ciática.

Métodos

Foram incluídos no estudo 40 indivíduos que se apresentaram no centro de coluna institucional dos autores, vinte dos quais no grupo da ciática e a outra metade no grupo de controlo. Todos eles foram examinados por um controlador do estudo com um exame clínico completo e uma história clínica exaustiva. Os critérios para os sintomas ciáticos foram definidos como dor unilateral na perna, pior do que a dor nas costas, o aparecimento de défices neurológicos clínicos na força muscular e/ou sensação cutânea e reflexos) e sinais positivos no teste de tensão neural, incluindo a elevação da perna esticada (SLR) e a extensão da SLR (ESLR). Os indivíduos do grupo de controlo tinham dores na região lombar, no trocânter maior e/ou na anca, com ou sem tensão na parte posterior da coxa.

A ESLR foi efectuada como a SLR clássica, mas foram implementadas duas adaptações. Quando os sintomas do paciente foram provocados, foram efectuadas duas manobras de diferenciação estrutural. Com a provocação de sintomas na região glútea ou isquiotibiais, a diferenciação foi a dorsiflexão passiva do tornozelo, enquanto a rotação interna do quadril foi utilizada caso a dor fosse provocada na panturrilha. Foi explicado que este procedimento exerce uma maior pressão sobre o nervo sem deslocar os tecidos músculo-esqueléticos adjacentes. Por exemplo, em caso de dor na barriga da perna, a rotação interna da anca não aumenta a tensão nos músculos da barriga da perna, o que pode dificultar a interpretação do resultado, uma vez que pode aumentar o desconforto. Pelo contrário, aumenta a tensão sobre o nervo ciático e desloca o nervo sem deslocar os músculos da barriga da perna.

A ESLR foi considerada positiva quando as duas manobras de diferenciação estrutural levaram a um aumento dos sintomas do sujeito, e negativa quando a diferenciação não levou a um aumento dos sintomas ou no caso de não surgirem sintomas antes ou a 90° de flexão da anca. Os resultados de interesse foram a concordância interavaliadores, a concordância global entre a ESLR e a SLR tradicional. Os valores Kappa foram utilizados para expressar estes resultados.

Resultados

Foram incluídos no estudo 40 indivíduos com uma idade média de 41 anos (variação: 22-64 anos). O ângulo médio de ESLR para o grupo ciático foi de 60 ± 19° (variação de 30°- 85°), enquanto o ângulo médio de ESLR do grupo de controlo foi de 84° ± 8° (variação de 70°- 90°).

A concordância global foi de 92,5%. Os examinadores 1 e 2 tiveram uma concordância quase perfeita com um kappa de 0,85. A concordância global entre os diferentes examinadores e os controladores do estudo foi elevada: 92,5%, 95% e 97,5%. A prevalência de sintomas ciáticos foi elevada, com quase metade dos doentes incluídos (48,75%) a apresentar estes sinais e sintomas.

Perguntas e reflexões

Quando a ESLR foi comparada com a SLR tradicional, a concordância não foi perfeita: 0,50 (intervalo 0,27-0,73). Todos os doentes com uma ESLR positiva não foram considerados positivos com a execução da SLR clássica. Seis dos vinte sujeitos do grupo ciático tiveram SLRs negativas devido ao ângulo de flexão da anca ter atingido mais de 70 graus, e quatro dos vinte foram negativas porque os sintomas evocados com a SLR tradicional estavam limitados à região dos isquiotibiais e/ou glúteos. Isto pode significar que a ESLR pode ser mais valiosa, uma vez que pode diferenciar melhor entre sintomas de origem neural e músculo-esquelética, especialmente porque a concordância entre os examinadores foi bastante elevada.

Os resultados devem, no entanto, ser interpretados com alguma cautela, uma vez que os indivíduos foram recrutados numa clínica de coluna vertebral. Como se pode ver pela elevada prevalência (quase 50%!), devemos assumir que estes resultados não são generalizáveis à prática comum da fisioterapia, onde se podem esperar prevalências muito mais baixas.

"A concordância moderada encontrada entre a ESLR e a SLR realizada tradicionalmente indica o potencial da ESLR na interpretação integrativa quanto à ambiguidade clara encontrada nos testes tradicionais de SLR, especialmente em situações em que a SLR tradicional está a provocar sintomas acima de 70 graus e quando a reprodução dos sintomas não ocorre abaixo do joelho."

Fala-me de nerds

Não foi utilizado qualquer padrão de referência, o que pode ser considerado uma limitação. Em vez disso, foi efectuada uma anamnese exaustiva, juntamente com a avaliação dos sinais e sintomas clínicos. No entanto, o objetivo deste estudo não era comparar a precisão do diagnóstico, mas sim refletir sobre a interpretação de diferentes examinadores, pelo que a falta de um padrão de referência não constitui um problema.

É importante salientar que o aparecimento de um teste positivo não pode indicar a origem exacta dos sintomas, uma vez que muitos mecanismos podem levar a um aumento da sensibilidade neural. No entanto, parece que a ESLR pode ser útil para diferenciar entre causas músculo-esqueléticas e neurais de sintomas semelhantes aos da ciática. Estas diferenciações foram baseadas em estudos científicos que examinaram os efeitos destas segmentações no movimento do nervo ciático.

Outro aspeto positivo do procedimento de diferenciação é o facto de poder identificar sintomas neurais na parte superior da perna, ao passo que a SLR clássica exige uma reprodução dos sintomas abaixo do joelho para ser considerada positiva.

Uma limitação do presente estudo reside no facto de a RLV tradicional ter sido realizada por um médico sem ocultação. O recrutamento de indivíduos num centro especializado em coluna vertebral influencia gravemente a prevalência da ciática, pelo que estes resultados não são diretamente generalizáveis à prática comum de fisioterapia.

Mensagens para levar para casa

O presente estudo mostrou que a concordância interobservadores da ESLR é elevada. Embora não haja informações sobre a exatidão do diagnóstico, a ESLR com as suas duas manobras de diferenciação estrutural, tal como descrito neste estudo, pode ser útil para diferenciar entre sintomas de origem neural ou músculo-esquelética ao avaliar um doente com suspeita de ciática.

Referência

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Extensão do teste de elevação da perna direita para uma melhor avaliação clínica da ciática: validade e desempenho diagnóstico com referência à ressonância magnética. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.