Introdução

Em cada doente que encontrar, tentará determinar a melhor abordagem para que ele melhore e, esperemos, em breve. Alguns doentes têm uma forte preferência de tratamento e, de um modo geral, muitos deles preferem ou esperam uma abordagem passiva. Cabe-lhe a si definir as linhas de tratamento e baseará as suas escolhas no que aprendeu, no que o doente prefere, nas provas disponíveis e, possivelmente, por vezes, no seu melhor palpite disponível. Pode ser difícil prever o sucesso do tratamento, uma vez que podem estar envolvidas muitas variáveis. Algumas pessoas têm problemas de longa data, outras podem ter níveis elevados de dor ou a sua dor pode irradiar para outras regiões do corpo. Que abordagem de tratamento escolheria? A previsão do sucesso do tratamento da dor cervical é importante, uma vez que nos dá as informações de que necessitamos para adaptar as nossas intervenções. Foi esse o objetivo deste estudo, ao tentar prever quem beneficiaria da realização de exercício aeróbico para além do fortalecimento do pescoço. Continue a ler para saber mais!

Métodos

A previsão do sucesso do tratamento da dor no pescoço pode ser importante para determinar a abordagem terapêutica a utilizar num determinado doente, uma vez que existem muitos tratamentos disponíveis para aliviar a dor no pescoço e as suas consequências. Os dados desta análise secundária provêm de um RCT de Daher et al. (2020), que analisámos recentemente.

Resumidamente, os participantes foram aleatoriamente designados para realizarem exercícios de fortalecimento do pescoço (controlo) ou para o grupo de intervenção que realizava a adição de exercício aeróbico ao fortalecimento do pescoço. Tratou-se de um estudo em dupla ocultação que incluiu doentes com dores cervicais inespecíficas que duravam há pelo menos 4 semanas, com e sem dor referida. Tinham pelo menos incapacidades funcionais ligeiras, representando uma pontuação mínima de 10/50 no questionário Neck Disability Index (NDI). Além disso, a população era sedentária.

Os participantes de ambos os grupos completaram 6 semanas de formação, com 2 sessões supervisionadas por semana. Para mais informações sobre os programas de exercício, sugerimos que consulte a nossa análise de investigação anterior. Neste ensaio, a combinação de treino aeróbico e de força levou a que 80% dos participantes obtivessem resultados positivos no tratamento.

Para desenvolver o modelo de previsão, foram seleccionadas variáveis de previsão candidatas a partir da experiência clínica, de revisões sistemáticas publicadas, de estudos prospectivos sobre factores de prognóstico para a dor cervical e de variáveis que diferiam significativamente entre os grupos no estudo primário. O resultado primário foi o mesmo do estudo original: a Classificação Global de Mudança (GROC), em que o sucesso do tratamento foi definido como as pessoas que relataram +5 ou mais após o estudo. Os resultados foram dicotomizados de acordo com a obtenção ou não de sucesso no tratamento.

As possíveis variáveis preditoras candidatas foram então testadas quanto à sua relação com a presença ou ausência de sucesso do tratamento através de análises de regressão univariáveis. Quando existia uma relação, as variáveis preditoras significativas foram testadas através de uma análise de regressão multivariada retrospetiva. As variáveis que mostraram significância nesta análise foram utilizadas para desenvolver uma regra de previsão clínica para prever o sucesso do tratamento em pacientes com dor cervical que participam em treino aeróbico combinado com fortalecimento. As sensibilidades e especificidades foram calculadas utilizando a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para obter os melhores valores de corte.

Resultados

Então, quando é que devemos prescrever exercício aeróbico combinado com exercícios específicos para o pescoço para obter sucesso no tratamento de doentes com dores no pescoço?

No total, 139 participantes foram incluídos no estudo. Tinham sofrido, em média, 222 dias de dores inespecíficas no pescoço. A pontuação média do NDI era de 16, a dor no pescoço tinha uma intensidade média de 6,7/10 na escala visual analógica (EVA) e quase 40% tinham dor no pescoço que se referia para além do pescoço. Apresentavam uma ansiedade moderada a elevada relacionada com a dor, especialmente no que diz respeito à atividade física e ao trabalho, tal como refletido nas pontuações bastante elevadas do FABQ:

• Pontuação FABQ de 33,5 (SD: 9,3); Pontuação máxima = 96
• Pontuação FABQ-Atividade Física de 12,7 (DP: 4.1); Pontuação máxima = 24 e
• Pontuação FABQ-Work de 20,8 (DP: 7.7). Pontuação máxima = 42

Após 6 semanas de exercício aeróbico combinado com reforço, mais de 60% dos participantes registaram um GROC de +5 ou mais, o que reflecte um resultado positivo. Esta percentagem aumentou para 77% aos 6 meses. 6 variáveis foram significativamente diferentes entre os participantes que tiveram um resultado bem-sucedido e os que não tiveram:

• Duração dos sintomas desde o início,
• Resultado do teste NFE,
• NDI,
• Pontuação FABQ-Atividade Física,
• Pontuação VAS,
• Amplitude de movimento ativa para extensão do pescoçoAusência de dor referida

O ROC determinou os seguintes valores de corte:

• Duração dos sintomas desde o início ≤180 dias,
• Resultado do teste NFE ≥18 segundos,
• NDI ≤15,
• Pontuação FABQ-Atividade Física ≤12,
• Pontuação VAS ≤7,
• Amplitude de movimento ativa para extensão do pescoço ≥47 graus.

Apresentaram os valores mais óptimos para a sensibilidade e a especificidade, tal como indicado a seguir.

Da análise de regressão final, as seguintes 3 variáveis candidatas a preditoras permaneceram significativas:

• Duração dos sintomas ≤6 meses (180 dias),
• Resultado do ensaio NFE ≥18 segundos
• Ausência de dor referida

As 3 variáveis acima referidas foram analisadas para identificar o resultado de interesse. O rácio de probabilidade positivo foi de 2,30 (IC 95%, 1,40 a 3,77) se 2 das 3 variáveis estivessem presentes. Isto significa que um doente com 2 das 3 variáveis positivas tinha 2,3 vezes mais probabilidades de obter sucesso no tratamento com exercício aeróbico adicionado ao reforço do que um doente sem essas variáveis presentes. A probabilidade de sucesso no pós-teste foi de 84,0%.

Se as 3 variáveis estivessem presentes, o rácio de verosimilhança positivo era ligeiramente inferior: 1,87 (IC 95% = 1,37 a 2,57). Um doente com as 3 variáveis tinha 1,8 vezes mais probabilidades de ser bem sucedido se adicionasse exercício aeróbico ao programa de fortalecimento para a dor cervical do que um doente sem esse programa. A probabilidade de sucesso no pós-teste foi de 94,0%.

Perguntas e reflexões

• Estes resultados foram bastante estáveis, uma vez que quase 90% das pessoas que inicialmente referiram o sucesso do tratamento continuavam satisfeitas ao fim de 6 meses. De notar que, no período entre estas duas medições, os participantes foram apenas aconselhados a continuar a praticar exercício físico 3 vezes por semana durante pelo menos 30 minutos (exercício aeróbico) e treino de força.
• Além disso, os resultados indicaram que, dos que não obtiveram um resultado positivo após 6 semanas, quase 60% obtiveram-no aos 6 meses. Isto levou a que quase 4/5 dos participantes obtivessem um resultado positivo após o reforço com um programa de exercício aeróbico. O facto de 2 das 3 variáveis preditoras serem positivas na linha de base deu uma probabilidade de sucesso do tratamento de 87% aos 6 meses após o reforço com um programa de exercício aeróbico.
• A probabilidade pré-teste de sucesso do tratamento combinado de aeróbica e fortalecimento na dor cervical foi de 61,0% a curto prazo e 77,0% a longo prazo. A probabilidade pós-teste para os doentes com pelo menos 2 das 3 variáveis preditoras foi de 84,0% a curto prazo e 87,0% a longo prazo, o que sugere que estes doentes são susceptíveis de beneficiar deste programa.

Não é claro se todos os tipos de exercício aeróbico adicionados ao fortalecimento produziriam estes resultados. Neste estudo em particular, o único exercício aeróbico foi o ciclismo (supervisionado). No programa de exercício em casa, os participantes podiam escolher entre andar de bicicleta ou caminhar. A noventa por cento foi-lhes prescrito que caminhassem no programa de exercícios em casa. A adesão não foi mencionada, o que implica que, devido à falta de um verdadeiro grupo de controlo e na ausência de informação sobre a adesão, não podemos afirmar o que causou a evolução positiva nesta população. Pode ter sido a história natural, a atenção que alguém recebeu, o facto de a combinação de aeróbica e fortalecimento ter levado a sessões de fisioterapia mais longas e, portanto, a melhores resultados, etc. A adição do programa aeróbico em si pode ter melhorado a condição física geral de alguém, o que pode ser responsável por um melhor alívio da dor,... Como vê, muitas questões permanecem, mas é por isso que adoramos a ciência!

Os resultados deste estudo constituem um primeiro passo essencial na direção de cuidados mais específicos. Medicina de precisão em vez de uma abordagem única para todos. Para continuar...

Fala-me de nerds

• Os resultados indicaram um bom ajuste do modelo, revelado pelo teste de Hosmer-Lemeshow, e deram origem a uma relação moderada, reflectida pelo R2 de Nagelkerke de 0,40.
• A razão pela qual, das 7 variáveis preditoras candidatas, apenas 3 foram retidas no modelo pode dever-se à multicolinearidade entre as variáveis. Por exemplo, o NDI inclui perguntas sobre a dor, mas estas também estão presentes quando se considera o FABQ e, da mesma forma, as pontuações da dor reflectem-se na EVA. Como tal, estas variáveis estão relacionadas umas com as outras. A análise elimina as variáveis que estão demasiado fortemente correlacionadas para evitar uma redução da potência.
• É importante notar que este estudo constituiu o primeiro passo na derivação de uma regra de previsão clínica. Os passos seguintes devem ser a validação numa amostra diferente para verificar se os resultados são reprodutíveis. Segue-se uma análise de impacto para determinar se este modelo de previsão melhora os resultados dos doentes e, finalmente, a sua implementação na prática real.

Mensagens para levar para casa

O presente estudo teve como objetivo identificar subgrupos de doentes com maior probabilidade de beneficiarem da combinação de exercício aeróbico e fortalecimento para a dor cervical. Como tal, tentou determinar quem deve prescrever exercício aeróbico para obter sucesso no tratamento da dor no pescoço, combinado com exercício de fortalecimento.

Ao determinar 1) a duração dos sintomas, 2) o desempenho no teste de resistência dos flexores do pescoço e 3) a ausência de dor referida, este estudo fornece-lhe uma ferramenta fácil para determinar quais os doentes com dor cervical inespecífica que podem beneficiar de exercício aeróbico adicionado ao treino de força.

Referência

Daher A, Carel RS, Dar G. Regra de previsão clínica da dor no pescoço para prescrever exercícios aeróbicos combinados e específicos para o pescoço: Análise secundária de um ensaio aleatório controlado. Fisioterapia. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Referência adicional

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. The effectiveness of an aerobic exercise training on patients with neck pain during a short- and long-term follow-up: a prospective double-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 maio;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.