Tratamento da Fasciopatia Plantar: Ondas de choque, exercício ou conselho?

Introdução

Há cerca de um ano, publicámos uma revisão da investigação baseada no estudo de Riel et al. (2023) que estudou as opções para melhorar a dor em pessoas com fasciopatia plantar. Não foi encontrada nenhuma melhoria clínica que ultrapassasse a diferença clinicamente importante mínima em nenhum dos grupos, quer tenham recebido aconselhamento mais um copo para o calcanhar (PA), quer tenham recebido aconselhamento mais um copo para o calcanhar e exercício para os membros inferiores (PAX), quer tenham recebido PAX mais injeção de corticosteróides (PAXI). Uma vez que esse estudo mostrou que nenhum tratamento era superior ao outro, o tratamento da fasciopatia plantar continua a ser difícil para o médico. Uma vez que se trata de uma doença degenerativa músculo-esquelética que afecta 3,6% a 9,6% da população, muitos fisioterapeutas estão a ver estes doentes mas, infelizmente, continua a ser uma doença difícil de tratar. A ideia geral de que o fortalecimento pode ajudar a aliviar as queixas da fasciopatia plantar é transposta a partir da evidência na tendinopatia patelar e de Aquiles, mas como a fáscia plantar não é considerada um tendão regular, uma vez que não tem uma ligação muscular direta em linha, a evidência derivada de outras partes do corpo não pode ser diretamente transferida para aqui. Relativamente à terapia por ondas de choque, a evidência é inconsistente e nem sempre metodologicamente rígida. É por isso que os autores do estudo quiseram realizar esta investigação comparando todas as opções disponíveis no tratamento da fasciopatia plantar.

Métodos

Este ensaio controlado e aleatório teve como objetivo investigar a eficácia da terapia por ondas de choque extracorporais radiais (rESWT), da rESWT simulada e de um programa de exercícios normalizado em combinação com aconselhamento e ortóteses personalizadas para os pés, em comparação com aconselhamento e ortóteses personalizadas para os pés isoladamente, no tratamento da dor no calcanhar da fasciopatia plantar.

Os pacientes elegíveis tinham entre 18 e 70 anos de idade e foram encaminhados pelo seu médico de clínica geral devido a dores no calcanhar. A dor localizada e a sensibilidade à palpação da tuberosidade medial do calcâneo tinham de estar presentes há mais de três meses, com uma intensidade mínima de 3 pontos durante a atividade na semana anterior, de acordo com a escala de classificação numérica (NRS).

Os doentes que correspondiam aos critérios de inclusão exigidos foram convidados para um exame clínico e uma avaliação inicial antes de serem selecionados aleatoriamente para um dos quatro grupos de tratamento. Nesta visita, o fisioterapeuta comunicou informações padronizadas sobre a patogénese, a etiologia e o prognóstico, e aconselhou-os a manterem-se fisicamente activos dentro da tolerância à dor e a usarem calçado adequado com amortecimento. Foi também fornecido um folheto educativo com esta informação. Em seguida, todos os doentes foram encaminhados para um protésico/oftalmologista certificado, que efectuou uma digitalização 3D do pé para preparar as ortóteses personalizadas a partir de um material semirrígido.

Depois, os participantes foram distribuídos aleatoriamente por um de quatro grupos:

Conselhos e ortóteses personalizadas para os pés
Os mesmos conselhos e ortóteses mais a terapia por ondas de choque extracorporal radial (rESWT)
Os mesmos conselhos e ortóteses mais sham-rESWT
Os mesmos conselhos e ortóteses e um programa de exercícios de carga elevada

Tratamento da Fasciopatia Plantar — De: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

No grupo que recebeu aconselhamento e órteses personalizadas, todos os participantes receberam aconselhamento padronizado sobre a manutenção da atividade física, calçado adequado e gestão da carga. As ortóteses personalizadas foram fornecidas após uma digitalização 3D do pé e foram feitas de um material semirrígido. Este é o grupo de controlo que recebe o protocolo de cuidados habituais.
O grupo rESWT recebeu três tratamentos semanais de rESWT.
O grupo Sham-rESWT recebeu três tratamentos semanais de um procedimento simulado idêntico na aplicação mas sem efeito terapêutico
O grupo de exercícios realizou um programa que consistia em elevações unilaterais dos calcanhares, efectuadas num degrau com uma toalha enrolada por baixo dos dedos dos pés, e agachamentos unilaterais das pernas. Os exercícios foram progressivamente carregados, começando com cargas de 12 repetições máximas (RM) e reduzindo para 6 RM ao longo de 12 semanas, com três séries por exercício. Este programa foi realizado três vezes por semana durante 12 semanas, com oito das sessões supervisionadas por um fisioterapeuta.

O desfecho primário deste estudo foi a dor no calcanhar durante a atividade na semana anterior, avaliada utilizando a NRS aos 6 meses. A diferença mínima clinicamente importante é de 2 pontos. Outros resultados secundários foram avaliados na linha de base, 3 meses, 6 meses e 12 meses.

Dor no calcanhar em repouso na semana anterior (NRSr),
Pontuação do RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), que avalia a qualidade de vida relacionada com a saúde. É composto por 12 perguntas e gera duas pontuações: a pontuação do Resumo da Componente Mental (MCS12) e a pontuação do Resumo da Componente Física (PCS12). As pontuações variam de 0 a 100, sendo que as pontuações mais elevadas indicam melhor saúde
Pontuação do Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), que é uma medida de resultados relatada pelo doente, específica da região, que consiste em 34 perguntas com cinco subescalas: dor, rigidez, dificuldade, limitações de atividade e questões sociais. A pontuação total varia de 0 a 100, sendo que as pontuações mais baixas indicam uma melhor saúde dos pés.
Escala de Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC), em que os pacientes responderam a uma pergunta: Em comparação com o início do estudo, como está hoje o teu estado de saúde geral? As respostas possíveis variavam entre 1 e 7, em que 1 correspondia a "muito melhor", 4 a "sem alterações" e 7 a "muito pior".

Resultados

Duzentos participantes foram distribuídos aleatoriamente e em partes iguais por um dos quatro grupos de tratamento. Para além da condição de fumador, da presença de dor bilateral, da duração dos sintomas e da utilização de analgésicos diários, os grupos pareciam iguais.

Resultado primário: Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na redução da dor entre os grupos de intervenção e o grupo de controlo no seguimento de 6 meses. Em todos os grupos foram observadas melhorias significativas que excederam o limiar predefinido de relevância clínica. Isto significa que acrescentar estes tratamentos aos conselhos e às ortóteses personalizadas para os pés não traz qualquer benefício adicional.

Para os resultados secundários, da mesma forma, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nos resultados secundários, incluindo dor no calcanhar em repouso (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), pontuações do RAND-12 Health Status Inventory e Patient Global Impression of Change (PGIC). As alterações médias dentro do grupo nas medidas de resultados secundários desde a linha de base até ao seguimento de 6 meses mostraram uma melhoria estatisticamente significativa em todos os grupos de intervenção, exceto para a pontuação MCS12 derivada do RAND-12 no grupo sham-rESWT.

Perguntas e reflexões

Este estudo demonstrou que não existe atualmente uma única forma de tratar a fasciopatia plantar. Todas as intervenções melhoraram as queixas, mas não mais do que a intervenção de comparação, que consistiu em aconselhamento e ortóteses personalizadas para os pés. Parece que se educares bem o teu doente com fasciopatia plantar e lhe forneceres ortóteses para os pés, não serão necessários tratamentos adicionais. Isto pode ser frustrante para alguns, uma vez que queremos ajudar essas pessoas. No entanto, com base nos resultados deste estudo, não há benefício de outros tratamentos e, portanto, não há evidências para apoiar a sua utilização.

Os resultados do presente estudo seguem os resultados do estudo de Riel et al. (2023), que analisámos há cerca de um ano. É possível que, em ensaios futuros, sejam encontrados melhores resultados, especialmente porque sabemos que a fáscia plantar não pode ser diretamente comparada com outros tendões onde são utilizados tratamentos de exercício.

A análise por protocolo não revelou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Foi registada uma elevada adesão nos grupos ESWT e sham ESWT, mas não foram fornecidos detalhes. No grupo do exercício, esta percentagem foi ligeiramente inferior (74%). Será que isto pode ter feito a diferença? No entanto, não é surpreendente que se espere que as pessoas que têm de fazer apenas 3 tratamentos, em vez de terem de fazer 36 sessões, tenham uma maior adesão.

Fala-me de nerds

Embora o estudo tenha sido conduzido num ambiente de cuidados especializados com fisioterapeutas experientes, os resultados sugerem que adicionar rESWT, sham-rESWT ou um programa de exercícios padronizado ao aconselhamento e órteses personalizadas não traz benefícios adicionais. Isto implica que os prestadores de cuidados de saúde primários poderão não ter de dar prioridade a estas intervenções em relação aos conselhos básicos e às ortóteses no tratamento da fasciopatia plantar.

O desenho rigoroso do estudo, incluindo a ocultação e a aleatorização, reforça as suas conclusões. No entanto, a elevada taxa de adesão no grupo de exercício e a possível influência de tratamentos anteriores e das crenças dos doentes sobre a realização de uma verdadeira terapia com ondas de choque real realçam a complexidade da gestão da fasciopatia plantar.

O estudo contribui para a compreensão do tratamento da fasciopatia plantar, enfatizando o benefício adicional limitado do rESWT e dos programas de exercícios estruturados em relação ao tratamento padrão com aconselhamento e órteses personalizadas. A investigação futura deve explorar a otimização do conteúdo e da prestação de aconselhamento, a eficácia de diferentes tipos de ortóteses e a evolução natural da doença com abordagens do tipo "esperar para ver".

Mensagens para levar para casa

Para o tratamento da fasciopatia plantar, o rESWT, o sham-rESWT ou um programa de exercícios padronizado em combinação com aconselhamento e órteses personalizadas para os pés não melhora significativamente a dor no calcanhar em comparação com o aconselhamento e órteses personalizadas para os pés isoladamente. Estes resultados apoiam o enfoque no aconselhamento e nas ortóteses padronizadas como a principal abordagem de tratamento na prática clínica.