Pesquisa
Hip
29 de novembro de 2021
Artroscopia da anca versus fisioterapia para lesões sintomáticas do lábio acetabular em doentes com mais de 40 anos
Introdução
A reparação labral artroscópica foi considerada superior aos cuidados conservadores em dois ensaios clínicos randomizados multicêntricos anteriores, mas estes estudos incidiram em doentes mais jovens. Para indivíduos mais velhos com lesões labrais acetabulares sintomáticas, não é certo qual a opção de tratamento preferida. Além disso, os indivíduos mais velhos apresentam frequentemente alguns sinais de osteoartrite da anca, o que pode afetar negativamente os resultados após a artroscopia da anca. Por conseguinte, não é claro se os indivíduos mais velhos podem beneficiar da reparação artroscópica do labrum. Este estudo centrou-se em doentes com lesões labrais sintomáticas com mais de 40 anos.
Métodos
Foi realizado um ensaio clínico randomizado num único centro, incluindo pacientes com lesões labrais sintomáticas confirmadas por ressonância magnética. Antes da aleatorização, todos os participantes completaram 3 meses de cuidados conservadores, consistindo em injeção de corticosteróides e pelo menos 8 semanas de fisioterapia supervisionada baseada no núcleo, incluindo um programa de exercícios em casa. Caso não se verificasse qualquer melhoria após estes três meses, os doentes eram aleatorizados para este ensaio.
Todos os procedimentos artroscópicos foram padronizados e realizados por um único cirurgião. O protocolo pós-operatório foi elaborado em conjunto pelo cirurgião e pelos fisioterapeutas. O protocolo de fisioterapia para os participantes aleatorizados para receberem cuidados conservadores consistiu num programa de exercício supervisionado de 24 semanas com o objetivo de normalizar a marcha e otimizar a amplitude de movimentos, integrando lentamente o treino de força.
Os resultados deste estudo foram o International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e o Harris Hip Score modificado (mHHS) aos 12 meses após a aleatorização. Os resultados secundários foram a Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL e HOS-SSS), a Nonarthritic Hip Score, a Lower Extremity Function Score e a escala visual analógica de dor. Estes resultados foram recolhidos na linha de base e 3, 6 e 12 meses após a aleatorização.
Resultados
Foram incluídos 90 doentes, 81 dos quais foram seguidos durante 12 meses. As suas idades variavam entre os 40 e os 67 anos. O grupo da artroscopia era composto por 42 participantes e 39 receberam apenas fisioterapia. Verificou-se uma elevada taxa de crossover, com 28 doentes a optarem pela artroscopia, após uma média de 190 dias.
A análise de intenção de tratamento revelou que a artroscopia resultou em pontuações médias globais iHOT-33 e mHHS significativamente mais elevadas ao longo do período de tratamento, em comparação com a fisioterapia isolada. As análises de sensibilidade confirmaram os resultados da análise de intenção de tratamento.
Perguntas e reflexões
O cruzamento só foi permitido se os doentes tivessem completado pelo menos 14 semanas de fisioterapia e se o fisioterapeuta responsável pelo tratamento determinasse que os doentes tinham atingido a melhoria máxima possível apenas com a fisioterapia. Permitir que os indivíduos se cruzem pode ser uma opção para evitar que os doentes abandonem o estudo. No entanto, este facto pode pôr em risco as conclusões, invalidando o estudo. No entanto, os autores tentaram lidar com este facto realizando várias análises de sensibilidade (análise como tratado, análise de insucesso do tratamento), juntamente com a análise de intenção de tratar. A análise conforme o tratamento implicou que os participantes foram analisados conforme foram tratados e que as pontuações dos indivíduos antes do cruzamento foram atribuídas ao grupo de fisioterapia e, após o cruzamento, as pontuações foram atribuídas ao grupo de cirurgia. A análise de falha do tratamento extrapolou as pontuações antes do cruzamento como pontuações de 12 meses.
Todos os participantes completaram um programa conservador de 3 meses antes da aleatorização. Teria sido interessante saber se este facto influenciou os resultados. Isto levou a um aumento do efeito da artroscopia e devemos aconselhar os pacientes a inscreverem-se num programa intensivo de fisioterapia pré-operatória?
Ao analisarmos os resultados mais detalhadamente, podemos ver que, embora o grupo da artroscopia tenha superado o grupo da fisioterapia, vários participantes que não passaram para o outro lado e receberam fisioterapia também melhoraram consideravelmente. Isto, juntamente com o facto de ter sido exigido um "insucesso" de pelo menos 3 meses de tratamento não operatório antes da inclusão no estudo e da aleatorização, pode significar que alguns doentes podem ter de passar mais tempo em fisioterapia do que os 3 meses aqui exigidos antes de se poderem esperar melhorias. Infelizmente, este ensaio não tinha poder suficiente para examinar os factores preditivos de sucesso com o tratamento não operatório, pelo que esta questão permanece por esclarecer.
Fala-me de nerds
O estudo foi muito bem concebido e teve em conta vários factores que muitas vezes não são tidos em conta nos ensaios clínicos aleatórios, tais como o problema de lidar com os sujeitos que atravessam a fronteira, explicando claramente os desvios do protocolo. As decisões foram bem tomadas e o seu impacto foi devidamente ponderado. Por exemplo, o prazo de 12 meses pode parecer muito curto. No entanto, os autores argumentaram, com base em provas, que esperavam um cruzamento de sujeitos. Um parâmetro longo pode ter resultado num cruzamento elevado, o que impõe o risco de encontrar erros de tipo dois. Escolheram um "parâmetro de avaliação primário suficientemente longo para ser clinicamente informativo, mas suficientemente curto para encorajar os doentes a permanecerem no braço de tratamento que lhes foi atribuído... e dar tempo para uma reabilitação completa"
Os resultados mostraram que as melhorias pós-operatórias nos PROMs em doentes com osteoartrite radiográfica limitada foram significativamente mais elevadas em comparação com doentes com graus de Tönnis mais elevados (e, por conseguinte, com mais sinais de osteoartrite radiográfica). Isto parece indicar que a intervenção cirúrgica precoce pode levar a melhores resultados em indivíduos com mais de 40 anos de idade. No entanto, este não era o objetivo principal deste estudo e o estudo não foi concebido para explorar este aspeto. Por conseguinte, não se pode partir deste pressuposto no presente estudo.
Mensagens para levar para casa
A artroscopia pode ser considerada uma opção de tratamento em doentes com lesões labrais acetabulares sintomáticas com idade igual ou superior a 40 anos. Mesmo nas pessoas com sinais de osteoartrite, a cirurgia pode conduzir a bons resultados. Este ensaio utilizou fisioterapia pré-operatória antes de aleatorizar os doentes, o que pode ter influenciado os resultados da artroscopia. Alguns doentes que "falharam" em 3 meses de tratamento conservador, incluindo injecções de corticosteróides e fisioterapia, e que foram seleccionados aleatoriamente para o grupo de fisioterapia, mostraram melhorias notáveis, o que pode significar que 3 meses de tratamento conservador antes de se avançar para a artroscopia pode ser demasiado curto.
Referência
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