Introdução

O feedback extrínseco, que se refere à informação fornecida a um indivíduo sobre o seu desempenho a partir de uma fonte externa (como um treinador, um terapeuta ou um dispositivo tecnológico), desempenha um papel fundamental no controlo motor. Foi demonstrado que melhora o desempenho e a aprendizagem em indivíduos saudáveis e sobreviventes de AVC. No entanto, não existe um consenso claro sobre os métodos mais eficazes para a sua aplicação ou sobre os resultados específicos que devem ser visados.

A investigação mostra que diferentes tipos de feedback - como a correção de erros, recompensas e castigos - podem influenciar a aprendizagem motora e a neuroplasticidade, dependendo de factores como a modalidade sensorial, o momento e a frequência. O feedback pode ter impacto no desempenho motor, na aprendizagem a longo prazo e na seleção de acções, todos eles cruciais para a recuperação do AVC.

Esta revisão tem como objetivo preencher as lacunas na literatura, examinando a forma como o feedback extrínseco afecta a função motora do membro superior após o AVC. Compara as condições de feedback e explora a forma como parâmetros como a modalidade sensorial e a motivação influenciam a recuperação, oferecendo uma análise mais actualizada e abrangente do feedback na reabilitação do AVC.

Métodos

Esta análise de âmbito seguiu as diretrizes PRISMA para revisões sistemáticas e meta-análises. Os estudos elegíveis incluíam artigos revistos por pares em inglês com os seguintes critérios: os participantes eram adultos sobreviventes de AVC (com mais de 18 anos de idade), realizavam tarefas ou terapias que envolviam a extremidade superior afetada com feedback extrínseco e incluíam pelo menos dois grupos experimentais com diferentes condições de feedback. Foram excluídos os estudos que se centravam no aumento ou na redução de erros.

A estratégia de pesquisa, desenvolvida por um bibliotecário de ciências da saúde, foi efectuada nas bases de dados MEDLINE, Embase, PsycInfo e CINAHL. Não foram aplicadas restrições de data ou de língua. Após a deduplicação no Endnote, os artigos foram analisados por dois revisores independentes utilizando o software Rayyan. As discrepâncias foram resolvidas através de discussão.

A extração de dados foi realizada através de um formulário padronizado no software Covidence, com dois revisores independentes. Os dados extraídos incluíam o desenho do estudo, as caraterísticas dos participantes (idade, sexo, tipo de AVC, localização da lesão, etc.), os detalhes da intervenção (tarefa realizada, número de movimentos), as caraterísticas do feedback (concomitante ao movimento, resumo), a valência (estímulos de feedback fornecidos para um bom ou mau desempenho) e os resultados do estudo (resultados motores). Estes dados foram resumidos em tabelas e resumos descritivos, centrados nos resultados clínicos, no desempenho motor (alterações imediatas na função motora em resposta ao feedback), na aprendizagem motora (alterações no desempenho motor medidas na ausência de feedback após a prática repetida de uma tarefa específica) e na seleção de acções (aumento da utilização da extremidade superior afetada ou diminuição da utilização de padrões de movimento compensatórios).

Resultados

Processo de pesquisa e seleção:

Dos 4.139 registos, 1.799 duplicados foram removidos e 2.213 registos foram excluídos durante a triagem inicial. Foram analisados 127 artigos de texto completo, resultando em 30 estudos incluídos. Duas publicações foram agrupadas como um único estudo para análise.

Caraterísticas do estudo:

Quinze estudos utilizaram desenhos entre grupos, sendo 13 deles ensaios clínicos aleatórios (RCTs). A dimensão das amostras nestes estudos variou entre 11 e 45 participantes. Além disso, treze estudos utilizaram concepções intra-participantes, com tamanhos de amostra que variaram de 5 a 43. A maioria dos participantes nestes estudos eram doentes com AVC, incluindo indivíduos com AVC isquémico, hemorrágico ou tipos não especificados de AVC.

Caraterísticas clínicas:

As caraterísticas clínicas dos participantes nos estudos variaram. Dois estudos centraram-se exclusivamente no AVC isquémico, enquanto 14 incluíram doentes com AVC isquémico e hemorrágico. Treze estudos não especificaram o tipo de AVC e 22 estudos não informaram o território vascular do AVC. Nos que o fizeram, as áreas afectadas incluíram a artéria cerebral média, a artéria cerebral anterior, as circulações anterior e posterior e os acidentes vasculares cerebrais lacunares. Sete estudos incluíram lesões corticais e subcorticais, enquanto 22 não especificaram o tipo de lesão. Nenhum estudo examinou a relação entre as caraterísticas da lesão e os efeitos de feedback.

A duração do AVC variou entre aguda (menos de duas semanas) em quatro estudos, subaguda precoce (2 semanas a 3 meses) em 12 estudos, subaguda tardia (3 a 6 meses) em 10 estudos e crónica (mais de 6 meses) em 20 estudos. Um estudo não especificou a duração do AVC e nenhum estudo analisou a relação entre a cronicidade e os resultados.

Relativamente ao défice cognitivo, 12 estudos excluíram os participantes com função cognitiva inferior a um determinado limiar (MMSE ou MoCA) e 13 excluíram os participantes com afasia. Nove estudos excluíram participantes com negligência, e apenas dois estudos incluíram a função cognitiva como parte da análise. Cirstea et al. verificaram que um maior défice cognitivo estava associado a uma pior aprendizagem motora, particularmente em tarefas que envolviam feedback verbal. Quattrocchi et al. controlaram a função cognitiva mas não referiram o seu impacto nos resultados.

Efeitos do feedback:

Resultados clínicos: Nove estudos relataram efeitos significativos do feedback nos resultados clínicos. De acordo com o modelo da CIF, oito estudos revelaram efeitos nas funções e estruturas do corpo, sete nas actividades e três na participação. Os movimentos realizados durante as tarefas de reabilitação foram diversos, desde o alcance tridimensional até tarefas funcionais mais complexas, como deitar água ou pentear o cabelo. O feedback visava normalmente aspectos específicos do movimento, incluindo a precisão, a velocidade, a amplitude de movimento, a cinemática dos membros superiores, a cinemática do tronco e a produção de força.

No entanto, os tamanhos dos efeitos variaram, sendo que apenas quatro estudos mostraram benefícios que excederam os limiares estabelecidos para diferenças mínimas clinicamente importantes. A falta de tamanhos de efeito consistentes pode ser atribuída aos pequenos tamanhos das amostras, à heterogeneidade das intervenções e à ausência de estimativas de diferenças mínimas clinicamente importantes para várias medidas de resultados.

Actua: Cinco estudos relataram que o feedback melhorou o desempenho motor, melhorando especificamente a velocidade, a precisão e a qualidade dos movimentos durante as tarefas de alcance. Estas melhorias foram imediatas, mas nem sempre se mantiveram após a remoção do feedback. Cruz et al. descobriram que o feedback baseado na taxa de movimento e na amplitude melhorou ambos os factores. Durham et al. descobriram que o feedback que induzia um foco externo de atenção melhorava a duração, a velocidade e a aceleração do movimento. Rizzo et al. mostraram que o feedback da posição do olhar melhorou a precisão e o tempo de reação.

Aprendizagem motora: Quatro estudos exploraram os efeitos do feedback na aprendizagem motora, definida como melhorias no desempenho da tarefa avaliada após a prática sem feedback. Três estudos centraram-se em movimentos de alcance 3D. Maulucci e Eckhouse descobriram que o feedback sobre o desvio da trajetória melhorou a adesão ao caminho ideal e reduziu as oscilações da mão. Cirstea e Levin, juntamente com Cirstea et al., mostraram que o feedback sobre a extensão do ombro e do cotovelo melhorou a amplitude de movimento e a coordenação da articulação, enquanto o feedback sobre a localização da mão melhorou a precisão do ponto final. Subramanian et al. descobriram que o feedback num jogo de realidade virtual melhorava a amplitude de movimento do ombro, mas não num ambiente físico. Quattrocchi et al. descobriram que o feedback associado a recompensas e castigos monetários melhorava a aprendizagem, sendo que as recompensas apenas apoiavam a retenção durante uma tarefa de alcance 2D.

Seleção de acções: Cinco estudos exploraram os efeitos do feedback na seleção de acções, definidas como alterações nos padrões de movimento. Quatro estudos relataram que o feedback levou a reduções imediatas e de curto prazo nos movimentos compensatórios durante tarefas simples de alcance. Por exemplo, Cai et al. verificaram que o feedback audiovisual em realidade virtual reduziu os movimentos compensatórios do tronco. Da mesma forma, Douglass-Kirk et al. utilizaram o feedback musical para parar sempre que fossem detectados movimentos compensatórios, o que levou a uma redução da compensação. Outros estudos concluíram que tanto o feedback visual como o háptico reduziram a deslocação do tronco. No geral, o feedback reduziu consistentemente os movimentos compensatórios em cerca de 40-50%. No entanto, um estudo de Fruchter et al. não encontrou reduções, provavelmente devido à complexidade da tarefa e ao controlo manual do feedback. Schwerz de Lucena et al. descobriram que o feedback vestível aumentou o uso da mão, mas não mostrou diferenças nos resultados clínicos ou no uso da mão no acompanhamento.

Caraterísticas do feedback:

Modalidade: Dezasseis estudos utilizaram feedback auditivo não verbal, 18 estudos utilizaram feedback visual não verbal, 4 estudos utilizaram feedback háptico e 4 estudos utilizaram feedback verbal (quer por terapeutas quer por sistemas automatizados). Apenas um estudo comparou os efeitos do feedback com conteúdo informativo semelhante, fornecido através de diferentes modalidades sensoriais, e concluiu que o feedback visual e háptico levou a reduções semelhantes nos movimentos compensatórios.

Valência: Dezanove estudos incluíram feedback que indicava um desempenho mal sucedido na tarefa (valência negativa), 14 estudos utilizaram feedback que indicava um desempenho bem sucedido na tarefa (valência positiva) e 8 estudos forneceram feedback de desempenho com valência neutra, como uma pontuação sem a enquadrar como boa ou má. Um estudo comparou diretamente o feedback de valência positiva com o feedback de valência negativa, concluindo que, embora ambos melhorassem a aquisição da aprendizagem motora, apenas o feedback positivo melhorava a retenção.

Tempo: Quinze estudos forneceram feedback contínuo durante os movimentos, enquanto outros 15 estudos forneceram feedback terminal no final dos movimentos. Um estudo não especificou o momento do feedback. Apenas dois estudos mencionaram o atraso do feedback terminal: Fruchter et al. referiram um atraso de 3-4 segundos, e Widmer et al. impuseram um atraso de 1 segundo na condição de controlo para reduzir a eficácia do feedback. Nenhum estudo variou especificamente o momento do feedback enquanto controlava outras caraterísticas do feedback.

Programação: Vinte e dois estudos forneceram feedback para cada movimento ou a possibilidade de feedback com cada movimento. Três estudos utilizaram um feedback gradual, reduzindo gradualmente a frequência do feedback ao longo do tempo. Dois estudos forneceram feedback resumido intermitente sobre o uso da extremidade superior durante a vida diária. Um estudo utilizou um algoritmo de árvore de decisão para determinar quando o feedback era dado. Dois estudos não especificaram a frequência do feedback. Nenhum estudo variou especificamente a programação do feedback enquanto controlava outros factores.

Elementos de motivação: Dois estudos associaram as recompensas monetárias ao feedback do desempenho e um estudo utilizou o castigo monetário. Onze estudos incorporaram pontuação gamificada, enquanto cinco estudos utilizaram realidade virtual ou aumentada. Dois estudos forneceram feedback através de estímulos musicais e um estudo utilizou a comparação social sob a forma de uma lista de pontuações elevadas. Quatro estudos compararam condições de feedback com diferentes elementos motivacionais, tais como incentivos monetários, pontuação gamificada e estímulos multissensoriais complexos. Estes estudos concluíram que a adição de elementos motivacionais melhorou a aprendizagem motora e a recuperação do AVC. A pontuação de jogos simples e os estímulos de realidade virtual melhoraram a cinemática do alcance, enquanto uma experiência gamificada mais elaborada combinada com recompensas monetárias levou a ganhos clínicos bem acima das diferenças mínimas clinicamente importantes.

Perguntas e reflexões

Os estudos analisados carecem de critérios consistentes para a seleção dos participantes, particularmente no que diz respeito a deficiências cognitivas. A maioria excluiu os indivíduos com perturbações cognitivas, deixando lacunas críticas na compreensão da forma como estas deficiências influenciam as intervenções de feedback. Dada a diversidade das caraterísticas cognitivas e do AVC (por exemplo, isquémico vs. hemorrágico, localização da lesão), a investigação futura deve estratificar os participantes com base nestes factores para melhorar a generalização e explorar se as intervenções de feedback precisam de ser adaptadas a perfis específicos.

Muitos estudos centram-se apenas nos efeitos de feedback a curto prazo, muitas vezes numa única sessão, negligenciando a avaliação da retenção e transferência da aprendizagem motora para contextos do mundo real. A avaliação da eficácia a longo prazo, como a capacidade de realizar tarefas motoras de forma independente na vida quotidiana, continua a ser crucial. Os estudos futuros devem dar prioridade aos testes de retenção para além do contexto clínico, a fim de captar melhor os resultados significativos e duradouros.

Embora o feedback visual e propriocetivo seja promissor, os seus efeitos a longo prazo e a sua capacidade de transferência para tarefas funcionais do quotidiano são pouco explorados. As melhorias no desempenho de tarefas específicas (por exemplo, agarrar ou alcançar) podem não se traduzir necessariamente numa recuperação funcional mais ampla. Os protocolos de reabilitação devem dar ênfase a tarefas alinhadas com os objectivos da vida real dos doentes para maximizar a relevância funcional.

O feedback extrínseco melhora o desempenho motor a curto prazo, mas corre o risco de fomentar a dependência, dificultando a recuperação do AVC a longo prazo. Para promover o controlo motor autónomo, são necessárias estratégias para evitar a dependência excessiva do feedback. Podemos colocar a hipótese de que uma abordagem faseada que integre tanto o feedback extrínseco como o intrínseco pode promover a autonomia ao mesmo tempo que fornece apoio inicial. A investigação futura deve examinar a forma de equilibrar estes sistemas para obter resultados de reabilitação sustentáveis.

Fala Nerd para Mim

A generalização dos resultados é limitada por critérios de participação inconsistentes. Muitos estudos excluíram indivíduos com deficiências cognitivas ou não tiveram em conta a gravidade do AVC, a localização da lesão ou o tipo (isquémico vs. hemorrágico). Esta omissão limita a compreensão da forma como estes factores influenciam a eficácia do feedback. Apenas dois estudos incorporaram medidas cognitivas, o que evidencia uma lacuna significativa na abordagem da forma como os défices cognitivos interagem com os mecanismos de feedback.

Os estudos utilizaram abordagens estatísticas variadas (por exemplo, ANOVA de medidas repetidas, testes t, modelos de regressão), mas as pequenas dimensões das amostras comprometeram frequentemente o poder estatístico. Quando os estudos não têm poder suficiente, há uma maior probabilidade de erros do tipo II, que ocorrem quando um estudo não consegue detetar um efeito real apesar de existir um. Por exemplo, uma intervenção que melhora genuinamente a aprendizagem motora pode parecer ineficaz simplesmente porque o tamanho da amostra era demasiado pequeno para revelar diferenças estatisticamente significativas. Além disso, muitas análises não tiveram suficientemente em conta moderadores como a função motora de base ou a capacidade cognitiva, que são fundamentais para compreender a eficácia do feedback. Os tamanhos dos efeitos variaram muito entre os estudos, provavelmente reflectindo a diversidade metodológica e não a evidência consistente da eficácia do feedback.

Mensagens para levar para casa

O feedback extrínseco, fornecido através de várias modalidades (visual, auditiva, háptica), mostra-se promissor na melhoria do desempenho motor e na redução dos movimentos compensatórios na reabilitação do AVC. Pode melhorar imediatamente o desempenho das tarefas, como a velocidade, a precisão e a amplitude de movimentos das articulações. No entanto, o impacto a longo prazo na aprendizagem motora e na recuperação funcional fora do contexto clínico continua por esclarecer. O feedback pode ajudar a encorajar a utilização correta do membro, mas uma dependência excessiva pode impedir o desenvolvimento do controlo motor autónomo. A incorporação de elementos motivacionais, como a gamificação e as recompensas, parece melhorar a aprendizagem motora, mas os mecanismos subjacentes continuam a ser mal compreendidos. Os médicos devem escolher actividades terapêuticas que estejam estreitamente alinhadas com os objectivos funcionais do doente para aumentar a transferibilidade das competências e otimizar a eficácia do feedback extrínseco. A investigação futura deve centrar-se em intervenções personalizadas, ter em conta as deficiências cognitivas e avaliar a sustentabilidade a longo prazo das intervenções de feedback para maximizar os resultados da recuperação do AVC.

Referência

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). A utilização do feedback e da recompensa extrínseca do desempenho para melhorar o comportamento motor do membro superior e a recuperação pós-acidente vascular cerebral : A Scoping Review. Neuroreabilitação e Reparação Neural. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

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