Introdução

A epicondilalgia lateral (EL) é uma queixa comum, que afecta 1-3% da população em geral. Ocorre mais frequentemente entre os quarenta e os cinquenta anos de idade. Historicamente, os médicos pensavam que o controlo da inflamação era a base da terapia para a LE. O consenso atual fala de uma sobrecarga relativa dos tendões ou de um descondicionamento geral para as tarefas que lhes são pedidas. Atualmente, não sabemos o que medeia os resultados positivos desta doença. Os programas multimodais parecem funcionar. Este estudo teve como objetivo verificar se a componente de reforço do programa resulta em benefícios adicionais.

Métodos

O critério de inclusão foi simplesmente o diagnóstico de epicondilalgia lateral. Os critérios de exclusão foram:

• Ter recebido uma injeção de esteróides nos últimos 6 meses
• Não ter o inglês como língua principal
• < 18 anos de idade
• Deficiências cognitivas
• Comorbilidades no lado ipsilateral (como a síndrome do túnel cárpico)

Noventa e quatro pacientes foram inscritos e distribuídos por um de dois grupos:

1. Educação, modificação da atividade, alívio da dor através da aplicação de gelo, ortótese de elevação do pulso, alongamentos
2. Exatamente o mesmo + exercícios de reforço

Todos os pacientes receberam 4-6 sessões distribuídas ao longo de 12 semanas. Os exercícios de fortalecimento foram efectuados da seguinte forma:

Dorsiflexão:

• 0,5 kg
• 10 repetições
• Diário

Quando era possível efetuar 30 repetições, o peso era aumentado para 1 kg durante 10 repetições, com a mesma progressão até às 30 repetições. Quando isso foi possível, foi introduzido o treino de aderência.

Força de preensão:

• Massa macia
• Cotovelo fletido, progredindo para a extensão
• Três posições: supinação, pronação, neutro
• 3-5 repetições
• Diário

Em cada sessão, todos os componentes do programa de tratamento eram revistos.

As medidas de resultado para este estudo foram:

• Dor em repouso (NPRS)
• Dor com atividade (NPRS)
• Questionário Quick-DASH

Os dados foram recolhidos na linha de base, 6, 12, 24 e 52 semanas.

Resultados

No final, foram obtidos dados de 38 pacientes do grupo 1 e de 21 pacientes do grupo 2.

Ambos os grupos melhoraram coletivamente em relação à linha de base em todos os pontos de tempo e em todos os pontos de tempo, exceto no DASH, às 52 semanas. Curiosamente, a pontuação DASH aumentou de 24 para 52 semanas.

E quanto às diferenças entre grupos? Não havia nenhum. Aparentemente, a adição dos exercícios não resultou em resultados superiores.

Fala Nerd para Mim

Todos os tratamentos que efectuamos são multimodais, no sentido mais lato da palavra. Damos formação, fazemos terapia manual e terapia de exercícios para a doença X. Mas como é que sabemos se, por exemplo, a parte da formação funciona? Os ensaios pragmáticos são necessários e úteis para a prática. No entanto, é necessário conhecer os efeitos das partes isoladas. Isto tem de ser testado num ensaio antes do ensaio pragmático multimodal. Caso contrário, estaremos a desperdiçar recursos. Os autores deste artigo tiveram como objetivo lançar alguma luz sobre a parte de reforço de um programa multimodal para LE. É útil? Proporciona benefícios adicionais?

Para saber se um componente de reforço funciona, é necessário saber se o componente de reforço fortalece em primeiro lugar. Infelizmente, muitos ensaios de fisioterapia não incluem medições de força antes e depois. Como é que sabemos se algo foi reforçado? Não temos. Como é que sabemos se o estímulo foi igualmente suficiente para Bob, o trabalhador da construção civil, em comparação com Alice, a advogada? Não temos. Este estudo não mediu a força de preensão, pelo que não sabemos se os doentes efectuaram exercícios de fortalecimento. São os chamados exercícios de resistência. Semântica - sim - mas uma distinção importante.

Vamos varrer isso para debaixo do tapete. Não mediram forças, talvez não seja o fim do mundo. O programa parecia , pelo menos, um programa de reforço? Difícil não. Provavelmente notou o volume extremamente baixo - e provavelmente a intensidade. Lembra-se do Bob e da Alice? Acho que se pode dizer que não ficariam igualmente carregados. Os autores incluíram uma progressão, para sermos justos. No entanto, 10 repetições com 0,5 kg, progredindo para 30 repetições com 1 kg, provavelmente não será suficiente, pelo menos para toda a gente. Sabemos que as séries múltiplas são úteis, tal como os dias de descanso quando a intensidade é elevada. Ambos não foram tomados em consideração.

Um contra-argumento poderia ser: os ganhos de força e a dor/função não melhoram linearmente. Podemos não precisar de aumentar a força para melhorar a dor e a função - o que é um ponto de vista justo. No entanto, o consenso atual na literatura sobre tendinopatias é que é necessário fornecer um estímulo suficiente (embora em volume e/ou intensidade) para que as estruturas tolerem melhor a carga no futuro. Há alguma discussão sobre o assunto, mas não vamos abrir essa lata de vermes.

Passemos agora ao resto do estudo. Os autores registaram uma enorme taxa de desistência que levanta questões, mas não posso fazer mais comentários sobre o assunto. Outro aspeto digno de nota é o facto de os autores terem planeado um grupo de controlo, mas não terem conseguido recolher participantes para esse efeito, o que afirmam honestamente no artigo.

A principal questão da revisão era se a adição de exercícios de "fortalecimento" induzia resultados mais positivos e duradouros, o que não pode ser realmente respondido aqui. Ao olhar para os gráficos, dir-se-ia que o tratamento funciona - certo? Talvez... Uma meta-análise recente de Ikonen et al (2021) mostrou que a história natural da LE é bastante favorável, com ou sem tratamento.

Esta é uma citação da sua conclusão:

"Cerca de 90% dos doentes conseguem a resolução dos sintomas ao fim de um ano sem qualquer tratamento, e isto acontece independentemente da duração dos sintomas antes da participação no ensaio".

Então, o tratamento "funciona"?

Referência

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Papel do reforço durante o tratamento não operatório da tendinopatia do epicôndilo lateral. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Os sintomas persistentes do cotovelo de tenista têm pouco valor prognóstico: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.