Pesquisa
Exercício
4 de dezembro de 2023
A eficácia de um treino de força supervisionado de 12 semanas no TTH crónico
Introdução
A cefaleia de tipo tensional (CTT) é identificada como a cefaleia primária mais prevalente, afectando aproximadamente 26% da população em geral. Por conseguinte, tem um impacto significativo nas actividades diárias, pelo que se encontra entre as 10 principais doenças incapacitantes a nível mundial. Com base na frequência das dores de cabeça, as DTH são classificadas em episódicas pouco frequentes, episódicas frequentes e crónicas. As cefaleias crónicas diárias afectam negativamente a qualidade de vida. Embora o tratamento farmacológico seja habitualmente prescrito, as provas científicas apoiam a eficácia da fisioterapia, especificamente da terapia manual, no tratamento da TTH. A literatura atual sugere a combinação de terapia manual com exercício terapêutico para melhorar o alívio dos sintomas. No entanto, não existe consenso sobre o tratamento padrão de ouro. O exercício terapêutico demonstrou eficácia na redução da frequência, duração e intensidade das cefaleias até 3-6 meses após o tratamento. Assim, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia de 12 semanas de treino de força no TTH crónico.
Métodos
Para este efeito, foi realizado um ensaio controlado aleatório de superioridade paralela que incluiu participantes entre os 18 e os 65 anos que sofriam de TTH crónica. A dor de cabeça crónica foi definida como estando presente há mais de 6 meses.
O grupo de intervenção recebeu um programa em casa com exercícios para fortalecer os músculos craniocervicais, do ombro e da cintura escapular. Estes exercícios foram efectuados 2x por semana nas primeiras 6 semanas e 3x por semana nas restantes 6 semanas. Foram efectuadas três séries de 8-10 repetições com uma pontuação de Borg de 7/10, o que significa que foi necessário um grande esforço para completar os exercícios. Todas as sessões começavam com um aquecimento de mobilidade que visava os braços e a coluna cervical. Utilizando um elástico, foram efectuados os seguintes exercícios:
- flexão do ombro,
- abdução do ombro,
- fila horizontal,
- exercício de pássaro para o ombro,
- linha horizontal e
- a linha vertical não ultrapassa os 60 graus de rotação interna.
Em seguida, os participantes realizaram os seguintes exercícios de fortalecimento isométrico da musculatura cervical: flexão esquerda e direita, extensão e inclinação lateral. Estes movimentos foram resistidos pela mão do doente durante 6 segundos. Os participantes do grupo de controlo foram convidados a continuar as suas actividades diárias normais.
Os resultados primários foram as características da dor de cabeça: duração (medida em horas por dia), intensidade da dor (escala VAS 0-100) e frequência da dor de cabeça (dias por mês). Os resultados secundários foram a espessura muscular em repouso e com resistência, medida por ultra-sons. O teste de flexão craniocervical foi avaliado para analisar a resistência dos flexores profundos do pescoço. A ADM foi medida utilizando o dispositivo CROM e os limiares de pressão da dor foram registados com a utilização de um algómetro. Os locais medidos para os seus limiares de pressão de dor foram:
- Trapézio superior
- Masseter
- Temporal
- Tibial anterior
- O nervo mediano na prega do cotovelo
Resultados
Quarenta participantes foram igualmente distribuídos pelos grupos de intervenção ou de controlo. A maioria dos participantes incluídos era do sexo feminino; 85% no grupo de intervenção e 75% no grupo de controlo. Tinham, em média, entre 34 e 40 anos de idade e um IMC normal, com uma média de 24 kg/m2. Ambos os grupos eram iguais na linha de base.
O ensaio mostrou uma redução da intensidade da dor de cabeça em 1,8 pontos na escala VAS e uma redução da duração em 7 dias por mês às 12 semanas. Os autores constataram que o tamanho do efeito era grande. Não foram encontradas diferenças na frequência das dores de cabeça.
Os resultados secundários revelaram que a força dos músculos flexores cervicais profundos melhorou significativamente no grupo de intervenção com um grande tamanho de efeito. A espessura muscular foi melhorada no músculo multífido direito, nos flexores profundos bilaterais e também com um grande tamanho de efeito. Relativamente à ADM cervical, a flexão lateral foi melhorada no grupo de intervenção. Os limiares de pressão da dor foram melhorados nos músculos temporais e trapézio bilateralmente, e no masseter esquerdo e nervo mediano esquerdo, também com um grande tamanho de efeito.
Perguntas e reflexões
O ensaio mediu as interacções tempo x grupo, mas as diferenças entre grupos (exceto o valor p resultante e o tamanho do efeito) não foram apresentadas. Em vez disso, apenas as diferenças dentro do grupo foram registadas e tabuladas. Isto é estranho, uma vez que se trata de um ensaio de superioridade e queremos saber qual seria a diferença entre grupos nos resultados primários. Numa das nossas anteriores análises de investigação, surgiu a mesma questão. No entanto, nesse estudo em particular, a análise primária entre grupos não mostrou diferenças e, por isso, interpretaram as diferenças dentro do grupo para realçar o benefício da intervenção. Isto era altamente enganador. No entanto, no estudo de Martín-Vera que está a ler agora, são apresentadas as diferenças dentro do grupo, mas os autores afirmam que as conclusões se baseiam nas diferenças entre grupos, e é assim que deve ser. No entanto, é pena que apenas obtenhamos o valor p. Não temos a diferença real entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo, nem temos o intervalo de confiança.
Porque é que o multifidus esquerdo não era mais espesso no seguimento, apesar do aumento da espessura observado no multifidus direito? Talvez existam diferenças na atrofia muscular, como foi o caso de Yun et al., 2019, que encontraram atrofia assimétrica dos músculos multifidus cervicais em doentes com radiculopatia cervical unilateral crónica. Peng et al., em 2022, encontraram uma menor área de secção transversal dos músculos longus colli mas não dos músculos multifidus em doentes com dor cervical crónica inespecífica. Como esta população de pessoas sofre de TTH crónica, a cronicidade pode ter levado a alterações musculares. No entanto, este aspeto não foi analisado no presente estudo.
O que me surpreendeu um pouco foi o facto de este programa ter sido realizado sem supervisão e de, apesar disso, a adesão à intervenção ter sido de 87%. Não é especificado como é que esta conformidade foi medida e o ensaio não utilizou um diário de exercício.
Fala-me de nerds
Para além da avaliação padrão, são examinadas, pela primeira vez, as alterações bilaterais da sensibilidade sensorial em estruturas resultantes de alterações neuropáticas. O limiar de pressão da dor melhorou no músculo temporal, no músculo trapézio, no masséter esquerdo e no nervo mediano esquerdo, mas não no músculo tibial. Isto pode significar que esta população estudada não tinha sensibilização central, uma vez que os limiares de dor por pressão na localização remota (tibial anterior) na linha de base já eram elevados. O limiar de pressão da dor situava-se, em média, entre 6,3 e 6,7 kg/m2. Este valor é bastante elevado, uma vez que os valores médios de referência para o limiar de dor em mulheres sem dor foram indicados como sendo de 4 kg/m2 no estudo de Waller et al., 2016. Em média, as pessoas hipossensíveis tinham um limiar de pressão de dor que variava entre 5,2 e 7,9 kg/m2 para os percentis 75 e 95, respetivamente.
Este programa de treino de força em TTH crónica não forneceu qualquer informação sobre progressões ou regressões. Apenas a intensidade dos exercícios foi definida como sendo 7/10 na escala de Borg. Presumo que, sempre que necessário, foram dispersas bandas de resistência mais duras para aumentar progressivamente a resistência. Este estudo não avaliou se os exercícios de resistência levaram a melhorias na força muscular do ombro e do pescoço.
Um ponto positivo foi o estabelecimento do diagnóstico por um neurologista, seguindo a classificação de cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS). Não houve dados em falta e nenhum sujeito abandonou o estudo.
A redução da intensidade da dor de cabeça em 1,8 pontos na escala VAS é ligeiramente inferior à diferença mínima importante normalmente aceite de 2 pontos.
Mensagens para levar para casa
Este estudo examinou o treino de força no TTH crónico. Verificou-se que um programa de 12 semanas centrado no fortalecimento dos músculos da zona do pescoço e dos ombros conduziu a melhorias positivas na intensidade e duração da dor. Outros resultados secundários também foram melhorados. Recomenda-se que as pessoas que sofrem de dores de cabeça do tipo tensão crónica pratiquem um treino de força orientado para os músculos cervicais e dos ombros, uma vez que foi demonstrado que reduz a intensidade e a duração das dores de cabeça. Este estudo mostrou ainda que, com um programa de auto-gestão barato, é possível obter melhorias importantes nas características das cefaleias.
Ferramentas úteis
A presença de alterações neuropáticas pode ser avaliada com o Questionário Douleur Neuropathique-4 (DN4).
Referência
Referências adicionais
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS EM CASA COM DOR DE CABEÇA 100% GRATUITO
Descarregue este programa de exercícios em casa GRATUITO para os seus pacientes que sofrem de dores de cabeça. Basta imprimi-lo e entreg á-lo para que possam fazer estes exercícios em casa
