Introdução

A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite no corpo. A osteoartrite do joelho afecta mais de 250 milhões de pessoas em todo o mundo. As directrizes de prática clínica recomendam o treino de força, no entanto, a maioria dos ensaios clínicos randomizados que investigam esta modalidade não correspondem à intensidade recomendada. Os ensaios utilizam percentagens mais baixas - ou nem sequer medem - de uma repetição máxima (1RM) e têm geralmente uma duração entre 6 e 24 semanas, o que pode ser demasiado curto.

Existem hipóteses de que o treino de força reduz as forças de compressão no joelho devido ao aumento da capacidade de absorção de choque dos músculos circundantes. Este ensaio pré-registado tem como objetivo investigar o mecanismo acima mencionado, combinado com o potencial efeito terapêutico.

Métodos

Os doentes incluídos eram adultos de 50 anos ou mais, residentes na comunidade e em regime de ambulatório. Apresentavam uma OA tibiofemoral medial radiográfica ligeira a moderada em pelo menos um joelho associada a osteoartrite patelofemoral (PF) (nenhuma a moderada). Os joelhos tinham de estar mecanicamente alinhados de acordo com graus específicos de alinhamento articular e o IMC tinha de variar entre 20 e 45. Os participantes não tiveram qualquer interação formal com o treino de força nos últimos 6 meses.

Os doentes foram excluídos em caso de OA grave da articulação PF ou de OA lateral mais do que medial. Para além disso, uma pontuação na Avaliação Cognitiva de Montreal inferior a 20 induziu também a exclusão.

Foram efectuados cálculos de potência a priori para garantir uma potência de 80% para detetar uma diferença entre grupos de 1,1 na dor ou na força de Newton 316 para as medidas de resultados primários, sendo o WOMAC para a dor (escala de 20 pontos) e as forças de compressão da articulação do joelho durante a marcha, respetivamente. Foram investigadas várias medidas de resultados secundários. No entanto, estas foram exploratórias devido à falta de poder e não serão discutidas.

Exercícios para a parte inferior do corpo:

Abdução e adução da anca, enrolamento das pernas, extensão das pernas, leg press, elevação da barriga das pernas sentada

Exercícios para a parte superior do corpo:

Remada composta, peito vertical, parte inferior das costas e abdómen

Alguns destes exercícios podem ser um pouco confusos e não ser claro a que exercício se referem. No entanto, os autores não entraram em mais pormenores no seu protocolo e no artigo publicado.

O programa de exercícios era o seguinte:

A carga de trabalho total foi igualada entre os grupos (peso*reps*sets*frequência).

As intervenções de treino de força continuaram durante 18 meses.

O grupo de controlo da atenção recebeu seminários quinzenais sobre vida saudável durante 6 meses e, posteriormente, uma vez por mês. Foi-lhes pedido que fizessem os trabalhos de casa, revissem os tópicos e participassem em discussões em pequenos grupos para aumentar o seu envolvimento neste braço do estudo.

Resultados

Entre os 377 pacientes randomizados, não foram encontradas diferenças estatísticas para a dor WOMAC ou forças de compressão aos 18 meses entre os grupos de alta intensidade, baixa intensidade e controlo de atenção. Todos os grupos melhoraram igualmente, cerca de 2-3 pontos na escala WOMAC de 20 pontos, começando por volta de 7/20.

Perguntas e reflexões

Aqui está um verdadeiro pontapé no preconceito. Não podemos esconder o facto de estarmos bastante surpreendidos com estes resultados. Penso que a maioria de nós poderia imaginar a possibilidade de não haver diferença entre alta e baixa intensidade. No entanto, a ausência de diferenças em comparação com o controlo da atenção é um pouco dolorosa. Como é que isto é possível? O treino de força não é melhor do que o placebo, a regressão à média e/ou a história natural?

Poderá perguntar-se porque é que os autores incluíram exercícios para a parte superior do corpo. Provavelmente, isto destina-se a promover um potencial efeito sistémico do exercício na artrite em geral. Para sermos justos, não sabemos se precisamos de ser específicos para a parte do corpo afetada. Isto ainda não foi testado. Uma observação que se pode fazer sobre os exercícios é a falta de exercícios compostos para a parte inferior do corpo. Não sou o primeiro a dizer que todos os exercícios têm de ser "funcionais" - o que quer que isso signifique. No entanto, os exercícios multi-articulares, como os lunges, os agachamentos, os deadlifts, etc., podem alterar os resultados.

Um aspeto digno de nota é o facto de o grupo de controlo ter melhorado 33%, o que representa uma grande atenção. Penso que a maioria dos fisioterapeutas não se sentiria muito confortável em falar com os seus doentes para "tratar" a sua OA do joelho.

Quer isto dizer que não devemos fazer nada? Provavelmente não. Talvez isto seja apenas mais uma prova de que os seus doentes precisam de um plano e de algo pelo qual trabalhar. Talvez não se trate tanto das especificidades da sua intervenção, mas sim do seu empenhamento.

Fala-me de nerds

Esta será uma breve apresentação, uma vez que se trata de um excelente estudo. A sua pergunta foi especificada e respondida (dir-se-ia que isso é o mínimo, mas muitas vezes não é o caso), a sua metodologia é de elevada qualidade, as estatísticas foram rigorosamente controladas e até referiram que os seus resultados secundários são exploratórios. Porque é que isto acontece? Quanto mais dados forem recolhidos, maior é a probabilidade de surgirem falsos positivos. A isto chama-se o problema das comparações múltiplas. Corrigiram estes erros com uma correção de Bonferroni para os seus resultados primários, que baixou o seu limiar de significância para 0,0083.

O ensaio foi pré-registado, o que significa que os investigadores seriam apanhados se trocassem as medidas de resultados para obter significância ou se tentassem diferentes tipos de análises para obter p-hack. É essa a importância de um ensaio pré-registado. Como disse uma vez o sábio Ronald Coase: "Se torturarmos os dados durante tempo suficiente, eles confessarão qualquer coisa".

De um modo geral, devemos congratular-nos por dispormos de estudos de tão elevada qualidade, mesmo quando não apoiam os nossos preconceitos. Isso é ciência.

Mensagens para levar para casa

• Não há diferença entre HIT, MIT e controlo da atenção para a OA do joelho
• Definir objectivos e trabalhar para os atingir com o seu doente é possivelmente a coisa mais importante
• Um ensaio muito forte que contradiz muitas expectativas

Referência

Messier, S. P., Mihalko, S. L., Beavers, D. P., Nicklas, B. J., DeVita, P., Carr, J. J., ... & Loeser, R. F. (2021). Efeito do treino de força de alta intensidade na dor no joelho e nas forças de compressão da articulação do joelho em adultos com osteoartrite do joelho: o ensaio clínico aleatório START. Jama, 325(7), 646-657.