Introdução

A força muscular da anca é frequentemente reduzida em pessoas com impacto femoroacetabular, tornando o exercício uma opção de tratamento adequada. No entanto, muitos são submetidos a cirurgia antes de participarem num programa de exercício. A atual diretriz de consenso internacional recomenda que o tratamento de primeira linha se baseie no exercício e tenha uma duração mínima de 3 meses. No entanto, até à data, ainda não foi estabelecido um tratamento de exercício baseado em provas para o impacto femoroacetabular. É por isso que o presente estudo pretendia examinar a viabilidade de 3 meses de treino de força para o impacto femoroacetabular

Métodos

Este estudo de viabilidade teve como objetivo avaliar a segurança e a exequibilidade de um programa de treino de força de 12 semanas em pessoas com impacto femoroacetabular. Os participantes entre os 18 e os 50 anos que foram diagnosticados com síndrome do impacto femoroacetabular, de acordo com o acordo de Warwick, eram elegíveis.

Os critérios de diagnóstico de acordo com Warwick incluem uma tríade de sintomas, sinais clínicos e achados de imagem que devem estar presentes para diagnosticar a síndrome FAI:

• Os sintomas incluem dor na anca ou na virilha relacionada com o movimento ou com a posição. Também podes sentir dores nas costas, nádegas ou coxas. Para além da dor, os doentes podem também descrever estalidos, engates, bloqueios, rigidez, limitação da amplitude de movimentos ou cedência.
• Os sinais clínicos podem incluir: um teste de impacto da anca que reproduz a dor típica do doente. O teste mais utilizado é a flexão adução rotação interna (FADIR), mas é sensível mas não específico. A amplitude de movimento da anca é muitas vezes limitada, normalmente com restrição da rotação interna em flexão.
• O diagnóstico por imagem a partir de uma radiografia antero-posterior da pélvis e de uma vista lateral do colo do fémur pode revelar morfologias em came ou em pinça
  • Morfologia CAM: Ângulo alfa ≥ 55° na radiografia anterior-posterior
  • Morfologia da pinça: ângulo do centro lateral > 39° na radiografia antero-posterior
• Sintomas de função reduzida e dor na anca que prejudicam a qualidade de vida relacionada com a anca

A intervenção consistiu num programa de fortalecimento de 12 semanas e consistiu em 7 sessões supervisionadas e 29 sessões em casa. Os exercícios foram baseados em provas anteriores de Kemp et al. (2018) e os autores acrescentaram também exercícios baseados na sua experiência clínica. Os exercícios incluíam:

• Extensão da anca
• Adução da anca
• Abdução da anca
• Flexão da anca
• Agachamento

Estes exercícios foram-se tornando gradualmente mais difíceis ao longo do programa.

Os doentes foram instruídos sobre a fisiopatologia do impacto femoroacetabular e informados sobre as posições provocadoras da anca, como a flexão profunda da anca e a rotação interna. Foi-lhes dito que tentassem evitar estas posições.

A viabilidade do estudo foi medida como o número de sessões de treino de força concluídas, conforme relatado no diário de treino do paciente. A partir desta informação, calculou-se a adesão ao programa, que era o resultado de interesse. A alta adesão ao programa foi definida quando mais de 75% das sessões planeadas foram concluídas.

Os resultados secundários incluíram o Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), o International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e a Hip Sports Activity Scale (HSAS). Foi também preenchido um questionário para medir as expectativas e a satisfação dos participantes relativamente à intervenção. A força muscular foi avaliada com um dinamómetro manual fixo. A estabilidade e o equilíbrio foram medidos com o teste Y-Balance. Um resultado de desempenho incluiu o salto com uma só perna para a distância. Uma alteração de ≥15cm foi considerada clinicamente significativa para os dois últimos (MCID).

Resultados

Foram incluídos no estudo quinze doentes, onze dos quais eram do sexo feminino. A sua idade média era de 38 anos.

Todos os quinze completaram o programa de treino de força. Os participantes completaram 69% das sessões de treino de força. Não foram registados quaisquer efeitos adversos. A dor não aumentou após as sessões de treino de força. Ao longo das semanas do programa de treino de força, a dor pré-treino diminuiu numa média de 10 pontos das primeiras duas semanas para as últimas duas semanas.

Todos os participantes, exceto um, progrediram para níveis de exercício mais exigentes.

Não foram observadas alterações nos resultados secundários relatados pelos doentes. Foi observada uma pequena alteração no teste Y-Balance, mas esta situou-se abaixo do limiar de diferença clinicamente relevante. O salto unipodal para a distância melhorou para além do limiar da MCID. As medições de força indicaram alterações médias acima do limiar da diferença mínima clinicamente importante de 0,15 Nm/kg, mas o limite inferior do intervalo de confiança estava abaixo do limiar.

Perguntas e reflexões

A taxa de conclusão do estudo foi elevada. Todos os sujeitos completaram o ensaio e 96% das sessões de treino de força foram completadas. Os participantes mostraram-se positivos em relação ao programa de treino de força. Apesar de o ensaio ter encontrado diferenças significativas que excedem as diferenças clinicamente importantes mínimas para a força da anca e o salto com uma só perna para o treino de distância, não foram relatadas diferenças significativas nos resultados relatados pelos pacientes. Além disso, 6 dos 15 participantes (40%) foram operados no final do treino devido ao impacto femoroacetabular. O estudo mencionou que, após a conclusão do programa de formação de 12 semanas, o cirurgião recrutador foi contactado para planear a futura estratégia de tratamento.

Se os participantes não melhorassem ao fim de três meses, a cirurgia era uma opção. No entanto, considero três meses demasiado curtos. A síndrome do impacto femoroacetabular desenvolve-se gradualmente a partir do início da adolescência devido a um impacto mecânico na anca. A otimização da musculatura e do desempenho da anca pode proporcionar um melhor alívio dos sintomas a longo prazo.

Aposto que, se o recrutador deste estudo não tivesse sido um cirurgião, o fluxo de participantes para a cirurgia teria sido menor ou, pelo menos, não teria chegado aos 3 meses. A síndrome do impacto femoroacetabular é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento e progressão gradual do impacto mecânico na articulação da anca, que começa frequentemente no início da adolescência e se agrava ao longo dos anos. Apesar do início lento, espera-se geralmente que um programa de exercício possa aliviar significativamente os sintomas. No entanto, dada a natureza crónica do impacto femoroacetabular e os efeitos a longo prazo na função da anca, uma intervenção breve de apenas 3 meses pode não trazer benefícios substanciais. É essencial reconhecer a discrepância entre a progressão gradual do impacto femoroacetabular e a expetativa de uma melhoria rápida com um programa de exercícios relativamente curto. Como tal, aconselharia alguém a participar e a experimentar o treino de força funcional durante pelo menos 6 a 12 meses antes de considerar a cirurgia. Em vez de ires a uma clínica de fisioterapia 2 a 3 vezes por semana, eu investiria num programa de exercícios sólido com acompanhamento mensal para progredir gradualmente nos exercícios. Se, após este longo período, não se verificarem melhorias subjectivas, só então consideraria a cirurgia.

Fala-me de nerds

Comparando os participantes que foram operados com os que não foram, verificou-se que os que foram operados apresentavam piores resultados reportados pelos doentes, tanto antes como depois do programa de formação.

O pequeno tamanho da amostra e o facto de o estudo pretender examinar a viabilidade do programa de treino de força para o impacto femoroacetabular devem ser considerados na interpretação dos resultados. Parece que um programa de treino de força é seguro e viável. A adesão foi suficiente, o que é positivo, uma vez que só foram supervisionadas 7 sessões de um total de 36 sessões.

As expectativas dos doentes também podem ser um fator a considerar. Sabendo que estes participantes foram recrutados numa clínica ortopédica especializada e que um cirurgião decidiu sobre o planeamento do tratamento após 3 meses, podes esperar que estes doentes possam estar inclinados para a cirurgia desde o início do estudo. Por exemplo, supõe que esperam que a cirurgia ajude a aliviar os sintomas e que consultam um cirurgião, mas que lhes é dito para tentarem primeiro uma terapia conservadora durante 3 meses. Nesse caso, podes contar com esses três meses para fazer a ponte com o período de espera para a cirurgia.

Os componentes do programa de treino de força devem ser mais estudados, uma vez que apenas 5 exercícios foram incluídos no ensaio. Apesar de terem progredido, eram sobretudo centrados na anca. Seria interessante verificar se os exercícios direcionados para o núcleo, joelho e movimentos funcionais ou específicos do desporto aumentariam mais os resultados relatados pelos doentes.

Apesar da ausência de alterações nos resultados relatados pelos doentes, a força da anca aumentou significativamente, para além do limiar de melhorias clinicamente relevantes. Se for realizado um ensaio de maior duração e com mais de 5 exercícios para a anca, podemos considerar a relevância do fortalecimento para o impacto femoroacetabular. O artigo de Wall et al. (2016) pode ser um ponto de partida para ti.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou a viabilidade de um programa de fortalecimento para a síndrome do impacto femoroacetabular e revelou que era seguro e exequível. Os resultados secundários revelaram que a força foi significativamente aumentada para um nível clinicamente relevante. A dor não aumentou devido ao reforço e diminuiu com o tempo. Um número relevante de participantes passou à cirurgia depois de terminar o reforço de 12 semanas, mas as decisões metodológicas tomadas pelos autores podem explicar em parte este facto. Seria necessário estudar melhor a eficácia deste programa de fortalecimento como medida de resultado primário e incluir mais de 5 exercícios centrados na anca.

Referência

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)