Introdução

A osteoartrite do joelho (OA) é uma das principais causas de incapacidade. A injeção de glucocorticóides (GCI) é habitualmente utilizada como tratamento de primeira linha, mas existem relatórios contraditórios. As directrizes de prática clínica diferem frequentemente nas suas recomendações para os GCI.

Os tratamentos de fisioterapia podem proporcionar um alívio a curto e longo prazo dos sintomas comuns e das incapacidades funcionais. Para além disso, uma diminuição dos medicamentos para a dor seria um subproduto interessante. Curiosamente, uma análise de uma grande base de dados revelou que os GCI têm quatro vezes mais probabilidades de receber tratamento de fisioterapia antes da substituição total do joelho.

O presente estudo comparou a eficácia dos GCIs com a fisioterapia.

Métodos

Os doentes incluídos eram beneficiários do Sistema de Saúde Militar e estavam no ativo ou reformados, ou eram membros da família. Os critérios a cumprir eram os do Colégio Americano de Reumatologia, juntamente com evidência radiográfica de OA avaliada como Kellgren-Lawrence grau 1-4. Foram excluídos os doentes que receberam tratamento GCI ou fisioterapia para o joelho nos doze meses anteriores. Os doentes foram distribuídos numa proporção de 1:1 por fisioterapia ou GCI. Antes da aleatorização, os doentes receberam formação, com base nas directrizes actuais, sobre a relação entre OA, atividade física, nutrição e obesidade.

Os GCI foram administrados por médicos qualificados.

Os doentes foram reavaliados após quatro e nove meses, incluindo a adequação de injecções adicionais (não mais de três). O tratamento fisioterapêutico incluiu exercícios, mobilizações articulares, raciocínio clínico sobre prioridades, dosagem e progressão. Uma sessão típica inclui técnicas manuais que precedem os exercícios. Os indivíduos foram submetidos a um máximo de oito sessões de tratamento durante as primeiras quatro a seis semanas e podiam optar por uma ou três sessões adicionais aos quatro e nove meses, mediante acordo com o fisioterapeuta.

O desfecho primário foi o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ao fim de um ano. As medidas de resultados secundários foram a escala de Avaliação Global das Alterações (GRC), o Timed Up and Go (TUG) e o Alternate Step Test (AST). O WOMAC MCID foi uma melhoria de 12-16% em relação à linha de base.

A análise do poder a priori revelou que eram necessários 138 indivíduos para detetar efeitos de interação para o tempo e o grupo.

Resultados

O estudo incluiu 156 pacientes; a proporção entre homens e mulheres era praticamente igual e o IMC médio era de 31,5. Os doentes do grupo GCI receberam uma média de 2,6 injecções. Os doentes do grupo de fisioterapia receberam uma média de 11,8 sessões de tratamento. Nove por cento do grupo de fisioterapia também recebeu uma injeção. Por outro lado, 18% do grupo GCI também recebeu tratamento de fisioterapia.

A pontuação média WOMAC na linha de base era de cerca de 93/240 para ambos os grupos. Após um ano, o grupo GCI baixou para 55,8/240 e o grupo de fisioterapia para 37,0 - quanto mais baixo, melhor.

A escala GRC registou "bastante melhor" (+5) no grupo de fisioterapia e "moderadamente melhor" (+4) no grupo GCI. Além disso, os doentes que receberam fisioterapia tiveram um melhor desempenho no TUG e na AST.

Perguntas e reflexões

Uma grande "vitória" para a fisioterapia, ao que parece. Vamos aos pormenores. Antes de mais, nem todos os doentes registaram melhorias drásticas. Cerca de 10% não registaram melhorias clinicamente significativas no grupo da fisioterapia, em comparação com 25% no grupo da injeção.

Os que melhoraram, melhoraram drasticamente nas primeiras quatro semanas, em comparação com o acompanhamento. Este facto pode ser explicado pelo contacto do prestador de serviços com a sua queixa, pelas sessões educativas, pela regressão à média ou por uma combinação de ambos. O tempo de contacto é uma das primeiras limitações do estudo. Os doentes do grupo da fisioterapia tiveram, nomeadamente, mais consultas, o que pode alterar os resultados.

Além disso, esta é uma comparação justa em termos de prazos? Sem querer criticar completamente as injecções de glucocorticóides, se forem utilizadas, sabemos que não duram mais do que algumas semanas. Quanto mais meses(ref.).

Fala-me de nerds

Um aspeto digno de nota é o grande intervalo de confiança (IC), que sugere incerteza, em torno da diferença entre os grupos (18,8, IC 95% 5,0 - 32,6).

O grupo de fisioterapia recebeu uma série de modalidades diferentes, incluindo terapia manual, exercícios e educação. Em contrapartida, o Colégio Americano de Reumatologia/Fundação da Artrite recomenda contra a terapia manual. Para além disso, as múltiplas intervenções dificultam a avaliação do "ingrediente de trabalho".
A investigação mostra que os benefícios da injeção são de curta duração. Poder-se-ia dizer que um acompanhamento de doze meses não é razoável; no entanto, uma segunda e uma terceira injeção eram uma opção.

Uma última limitação deste estudo é o facto de ter sido concebido para ser um ensaio multicêntrico. Nem tudo correu como planeado, uma vez que um dos dois centros apenas forneceu quatro doentes elegíveis.

A análise secundária mostrou efeitos superiores para a fisioterapia. No entanto, não se podem fazer afirmações definitivas, uma vez que este não era o objetivo do estudo, como os autores corretamente observaram. Os resultados secundários devem ser considerados com alguma prudência, uma vez que os estudos não têm poder para os avaliar.

Trata-se de um estudo de grande qualidade e muito necessário. Deveremos assistir à publicação de mais publicações deste tipo, embora seja difícil reproduzi-las, uma vez que a "fisioterapia multimodal baseada em directrizes" depende da interpretação do terapeuta.

Mensagens para levar para casa

• O tratamento fisioterapêutico pode ser superior ao tratamento com injecções de glucocorticóides a curto, médio e longo prazo
• Estudos futuros deverão garantir mais certezas quanto aos efeitos específicos, financeiros e preventivos da fisioterapia
• A fisioterapia é uma intervenção de primeira linha válida para a OA do joelho

Referência

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fisioterapia versus injeção de glucocorticóides para a osteoartrite do joelho. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.