Introdução

A espondilólise, que é uma fratura de stress da pars interarticularis das vértebras lombares, é uma forma de dor lombar específica, comummente observada em jovens adolescentes activos que participam em desportos que envolvem muitos movimentos de (hiper)extensão e rotação. O diagnóstico é feito com base em imagens de ressonância magnética, mas como esta é relativamente cara, seria interessante ter um teste de rastreio que pudesse levantar a suspeita de uma fratura de stress espondilolítica antes de encaminhar alguém para a ressonância magnética. Assim, os autores pretendem investigar se existe algum movimento que acentue as queixas específicas das pessoas com espondilólise, de forma a melhor diferenciar esta forma de lombalgia específica da lombalgia de origem inespecífica.

Métodos

Utilizando um desenho de coorte retrospetivo, os autores tentaram encontrar o movimento caraterístico mais comum que provocava a dor lombar nos adolescentes. Por conseguinte, os adolescentes com idade igual ou inferior a 18 anos foram incluídos no prazo de um mês após o início da sua dor lombar aguda. Todos os doentes foram submetidos a uma ressonância magnética para avaliar a presença ou ausência de uma fratura de stress espondilolítica e, em seguida, foram classificados em 2 grupos: um grupo de doentes que não apresentavam anomalias (e que, por conseguinte, tinham dores lombares inespecíficas) ou um grupo de espondilólise.

Utilizando o Índice de Incapacidade de Oswestry e a Escala Visual Analógica, os doentes foram questionados sobre as suas queixas de dor lombar antes do exame clínico. Em seguida, foi-lhes pedido que realizassem uma flexão e extensão activas, bem como uma flexão e rotação laterais, tanto do lado esquerdo como do lado direito. A EVA foi utilizada para avaliar a intensidade da dor lombar em cada movimento. Em seguida, os autores analisaram as diferenças na VAS durante estes movimentos activos entre as pessoas com espondilólise e as pessoas com dor lombar inespecífica.

Resultados

No total, 112 pacientes foram incluídos neste estudo. Destes, 71 tinham uma fratura de stress espondilolítica e 41 tinham uma forma de lombalgia inespecífica. Não se verificou qualquer diferença na EVA e no ODI antes da realização dos movimentos activos. Após cada movimento ativo, a dor foi reavaliada, o que revelou que, com a flexão lateral, o nível de dor sentido pelos doentes com espondilólise era significativamente diferente do nível de dor sentido pelos doentes com dor lombar inespecífica. No grupo da espondilólise, foi atingido um nível médio de dor de 2,9/10, enquanto os doentes com dor lombar inespecífica tiveram uma pontuação VAS de 2,2/10 com flexão lateral.

Através da análise ROC, os autores tentaram determinar a pontuação de corte óptima da EVA para a dor lombar provocada correspondente à espondilólise e encontraram-na em 3,5, o que mostrou uma sensibilidade de 43,7% e uma especificidade de 73,2%

Perguntas e reflexões

Foi observada uma diferença significativa na pontuação da EVA entre os que sofriam de espondilólise e os que tinham dor inespecífica na zona lombar. A flexão lateral provocou significativamente mais dor nas pessoas com uma fratura de stress espondilolítica do que nas pessoas com dor lombar inespecífica. No entanto, esta diferença de 0,7 pontos foi pequena, pelo que se pode questionar se é clinicamente relevante e percetível.

Os testes activos escolhidos para realizar eram relativamente fáceis de explicar ao doente e rápidos de executar. Outro aspeto positivo foi o facto de o teste só ter sido repetido uma vez em cada direção e de o movimento seguinte só ter sido examinado quando a dor do movimento anterior tivesse desaparecido. Isto é interessante, pois é provável que, desta forma, o fenómeno de wind-up (soma temporal) não tenha influenciado os resultados.

Fala-me de nerds

A análise ROC encontrou uma sensibilidade de 43,7% e uma especificidade de 73,2% para uma pontuação VAS de 3,5/10 com flexão lateral. Por conseguinte, o teste não tem um forte valor diagnóstico para excluir ou incluir a presença de uma lesão espondilolítica quando a pontuação da EVA com flexão lateral é superior a 3,5. Além disso, este facto também pode ser observado quando se olha para a curva ROC. Quando um teste tem um forte valor de diagnóstico, a curva sobe até ao fim, paralelamente ao eixo Y, e depois curva-se para correr horizontalmente na parte superior do quadro. Quanto mais centralizada for a curva (como a linha cinzenta), pior será o valor de diagnóstico do teste, uma vez que esta linha cinzenta apresenta a interceção aleatória. Além disso, neste estudo, foram determinados tanto o ponto de corte ótimo como a sensibilidade e a especificidade, o que pode ter introduzido um viés nos resultados. Em primeiro lugar, deve ser efectuado um estudo para determinar o ponto de corte e, em seguida, esta pontuação de corte deve ser testada noutra amostra para determinar o valor de diagnóstico correspondente (sensibilidade e especificidade).

Para além do facto de se tratar de um estudo retrospetivo, os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela. De facto, a flexão lateral foi um movimento específico que provocou uma diferença significativa entre os indivíduos com e sem espondilólise, tal como referido pelos autores. Mas o valor diagnóstico foi baixo e a diferença na dor provocada pela EVA não deve ser clinicamente relevante e percetível.

Mensagens para levar para casa

Os resultados deste estudo mostram que, independentemente do que é afirmado pelos autores, a flexão lateral ativa não tem um forte valor diagnóstico para discriminar entre dor lombar de origem inespecífica ou de origem espondilolítica. Por conseguinte, o teste pode ser utilizado juntamente com outros testes comuns com baixo valor de diagnóstico, como o teste de hiperextensão de uma perna, os testes de hiperextensão e flexão, o teste de Kemp e o teste de percussão vertebral, para estabelecer uma suspeita de espondilólise, sem poder diagnosticá-la com base no ponto de corte de 3,5 em 10 na EVA.

Se estiver interessado em ideias de reabilitação para doentes com espondilólise, remeto-o para o vídeo que se segue, no qual discuto exercícios de progressão funcional que podem ser utilizados para evitar o típico "repouso relativo" que é frequentemente prescrito a esta população. https://www.youtube.com/watch?v=xFy9euq6_aU&t=250s

Referência

Sugiura S, Aoki Y, Toyooka T, Shiga T, Takato O, Ishizaki T, Omori Y, Takata A, Kiguchi Y, Tsukioka A, Okamoto Y, Matsushita Y, Inage K, Ohtori S, Nishikawa S. Lateral bending differentiates early-stage spondylolysis from nonspecific low back pain in adolescents. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Feb 1;58:102526. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102526. Epub ahead of print. PMID: 35149279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35149279/