Introdução

Adolescentes com escoliose idiopática estão actualmente a ser prescritos com coletes rígidos. Apesar de serem eficazes, estes coletes rígidos trazem vários inconvenientes, incluindo dificuldades com a respiração e com a actividade física. Alguns adolescentes sofrem de problemas de maceração/lesões cutâneas e desenvolvem uma imagem de si negativa. De acordo com as orientações da International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) 2016, os coletes rígidos têm de ser usados a tempo inteiro, definidos como pelo menos 20-24 horas por dia. Mas, tendo em conta as limitações da contenção rígida, estão a ser estudados outros tipos de coletes, como os feitos com tecido macio. A ideia é que, ao fornecer um suporte macio e activo aos músculos, os movimentos da coluna ficam menos restringidos, permitindo uma correcção activa da escoliose ajustando a tensão nas bandas elásticas que compõem os coletes macios. Como os coletes rígidos demonstraram eficácia na prevenção da progressão da escoliose, os coletes macios devem ser comparados primeiro quanto à sua eficácia. Como esta informação ainda é escassa, a presente revisão sistemática tem como objectivo mapear a evidência disponível sobre os benefícios e limitações da contenção macia e comparar a eficácia dos coletes macios na escoliose idiopática do adolescente com os métodos convencionais de coletes rígidos. 

Métodos

Foi feita uma pesquisa sistemática na literatura, com os seguintes PICOS. 

O objectivo absoluto da contenção, de acordo com a SOSORT, é evitar a cirurgia em qualquer momento, prevenindo a progressão da escoliose durante o período de maturação, da adolescência até à idade adulta. Assim sendo, a população em estudo eram adolescentes com escoliose idiopática, com magnitude da curva inferior a 40°, idade inferior a 18 anos e estadio de Risser ≤4, indicando o estado de ossificação da apófise ilíaca, uma vez que tal está associado ao grau de maturidade esquelética da coluna do doente. 

A Iintervenção tinha de ser uma imobilização/estabilização suave; a Ccomparação foi a cinta rígida. Os desfechos foram a taxa de sucesso, o tempo de utilização diário e o nível de conforto. 

O sucesso do uso de contenção suave foi definido como progressão da curva de ≤5° na maturidade e ângulo de Cobb na última avaliação <45°. A última avaliação correspondia à última consulta de seguimento, pelo menos um ano após a interrupção do tratamento com a contenção. Todos Os desenhos de estudo eram elegíveis.

Os autores usaram odds ratio (OR) na sua análise de braço único para, de forma estatística, agregarem os resultados de “soft bracing” (imobilização suave) entre os estudos. O OR compara o número de sucessos do tratamento com o número de falhas, em vez de apresentar o sucesso como uma percentagem. Como as odds não são particularmente intuitivas do ponto de vista clínico, os autores converteram depois o OR agregado num resultado percentual mais fácil de compreender — a que chamaram “converted success rate” (taxa de sucesso convertida).

Foram usados riscos relativos (RRs) nas análises com dois braços para comparar, de forma estatística, a eficácia do bracing flexível com outras abordagens de tratamento, como o bracing rígido ou a observação. O RR compara a probabilidade de sucesso do tratamento num grupo, em relação à de outro grupo. Um RR de 1 significa que ambos os grupos tiveram resultados igualmente bons; um RR superior a 1 significa que o sucesso do tratamento foi mais provável no grupo com bracing flexível; e um RR inferior a 1 significa que o sucesso do tratamento foi menos provável no grupo com bracing flexível. Ao contrário da análise de um único braço, que apenas descreve os resultados nos doentes com bracing flexível, a análise do RR permitiu aos autores avaliar diretamente se o bracing flexível teve um desempenho melhor ou pior do que estratégias alternativas de tratamento.

Resultados

A meta-análise incluiu 12 estudos e 510 doentes. Cinco eram estudos de braço único e sete eram estudos de dois braços. Nos estudos de dois braços, quatro compararam a ortótese branda com a ortótese rígida, e três compararam a ortótese branda com a observação. 

Os autores realizaram uma meta-análise de braço único e uma meta-análise de dois braços. Vamos discutir ambos com mais profundidade na secção Talk nerdy to me.

Análise de um único braço

Quando os estudos foram agrupados, verificou-se uma taxa de sucesso com significância estatística OR= 2,29 (IC 95% 1,57 a 3,32; p<0,0001) e uma taxa de sucesso na conversão com imobilização suave de 70% (OR= 0,70, IC 95% 0,61 a 0,77; p<0,0001).

Quando o suporte brando foi comparado com a abordagem “esperar para ver”, o RR combinado foi 2,02 (IC 95% 1,41 a 2,89; p=0,0001), o que significa que o suporte brando foi mais eficaz do que “esperar para ver”. Ainda assim, houve heterogeneidade significativa, com o I-squared em 69%.

Meta-análise de dois braços

Nos sete estudos que incluíam um grupo de controlo, 4 estudos compararam talas/órteses flexíveis com talas/órteses rígidas. Quando os estudos sobre estabilização flexível foram comparados com talas/órteses rígidas, o RR combinado foi 0,66 (IC 95% 0,53 a 0,81; p<0,0001), o que indica uma taxa de sucesso mais elevada com a estabilização rígida.

Foram realizadas análises por subgrupos para determinar se o ângulo de Cobb inicial poderia ser um factor influenciador dos resultados observados. Quando os participantes foram dicotomizados em função do seu ângulo de Cobb inicial abaixo ou acima de 30°, os resultados mostraram que as taxas de sucesso de conversão para ângulos de Cobb < 30° foram de 71%, com OR= 0,71 (IC 95% 0,63 a 0,78; P< 0,00001), e para ângulos de Cobb > 30° foram de 59%, com OR= 0,59 (IC 95% 0,39 a 0,75; P=0,39). 

Os tipos de estudos prospectivos vs. retrospectivos, enquanto factor de agrupamento nas subanálises, apresentaram uma taxa de sucesso na conversão de 75% (com OR= 0,75; IC 95% 0,70 a 0,79; P<0,00001) e de 46% (com OR= 0,46; IC 95% 0,37 a 0,56; P=0,46), respetivamente.

Perguntas e reflexões

Então, a ortótese flexível é eficaz na escoliose idiopática do adolescente? Depende da tua definição de eficácia. Quando estás a olhar para um desfecho “hard”, por exemplo a progressão da curva, as ortóteses rígidas parecem ser melhores do que as flexíveis. Ainda assim, a ortótese flexível é melhor do que a abordagem de “espera e observação” (embora isso venha com uma heterogeneidade elevada). Tendo em conta o conforto ao usar a ortótese e o tempo de utilização diário, as ortóteses flexíveis eram usadas, em média, 20,83 horas por dia, contra 12,85 horas nas rígidas. Esta diferença foi estatisticamente significativa.

É claro que ninguém quer que o adolescente progrida com escoliose. O objectivo absoluto da contenção (colete), segundo a SOSORT, é evitar cirurgia em todas as circunstâncias. A cirurgia é tipicamente utilizada quando se observa um ângulo de Cobb de 45–50°, e outros consideram que a contenção é inadequada para quem tem curvas >40°, pelo que esta população de adolescentes parece bem escolhida para responder a uma questão clínica relevante. Será possível evitar a progressão para ângulos de Cobb mais elevados — e, portanto, cirurgia — em adolescentes com uma curva < 40°? As taxas de sucesso não indicaram mais progressão do que 5° nem mais do que 45° de ângulo de Cobb na última avaliação de follow-up. Tendo em conta estes critérios, pareceu que os coletes rígidos eram mais eficazes do que os coletes macios, e que os coletes macios eram mais eficazes do que não fazer nada. Mas, mais importante ainda, aqueles com ângulos de Cobb abaixo de 30° tiveram taxas de sucesso mais elevadas com coletes macios do que os que apresentavam deformidades de curva mais severas na linha de base. Assim, pode ser que adolescentes com escoliose abaixo de 30° possam ser geridos com sucesso com contenção macia. 

Por outro lado, também se observa que as órteses flexíveis foram usadas significativamente mais tempo por dia do que as órteses rígidas. Uma questão pertinente que vale a pena investigar mais a fundo leva-me a pensar: será que a utilização de órteses flexíveis pode suportar o uso de órteses rígidas? Quando prescrevemos órteses rígidas durante 20-24 horas por dia, mas estas são usadas apenas durante 12h, enquanto as órteses flexíveis são usadas quase 21h, a eficácia das órteses rígidas pode potencialmente ser maximizada ainda mais. Este é um ponto que teria de ser avaliado em outros estudos.

Porque é que o ângulo de Cobb inicial de 30° foi escolhido para dividir os grupos nas análises por subgrupos? Os autores provavelmente selecionaram 30° como ponto de corte porque representa um limiar clinicamente relevante na gestão da escoliose idiopática do adolescente e porque a literatura prévia tem sugerido que o uso de coletes suaves poderá ser mais eficaz para curvas abaixo desse intervalo. Em geral, curvas acima de 30° implicam um risco maior de progressão e podem exigir forças correctivas mais fortes, que os coletes rígidos conseguem fornecer melhor. A análise por subgrupos deles apoiou esta lógica: os doentes com ângulos de Cobb abaixo de 30° apresentaram uma taxa de sucesso mais elevada e menor heterogeneidade do que os doentes com curvas maiores. Ainda assim, o artigo não justificou de forma forte a escolha de 30° do ponto de vista estatístico, pelo que o ponto de corte parece ter-se baseado sobretudo em raciocínio clínico e em literatura prévia, e não num limiar pré-definido orientado por dados. As análises por subgrupos baseadas em limiares pós hoc ou pouco fundamentados devem ser interpretadas sempre com cuidado, porque diferentes pontos de corte (por exemplo, 25° ou 35°) poderiam ter conduzido a resultados diferentes nos subgrupos.

Fala-me de nerds

É uma meta-análise, por isso, em teoria, é o padrão de ouro. Ainda assim, para sermos honestos, nem todas as conclusões de uma meta-análise são consideradas topo de evidência. Neste caso em particular, o facto de os autores terem feito uma meta-análise de braço único é questionável. 

Numa meta-análise de braço único, juntam-se todos os estudos, independentemente de terem (ou não) um grupo controlo (quer de um ensaio clínico randomizado, quer de um estudo observacional longitudinal caso-controlo). Alguns estudos de braço único, por exemplo um estudo de coorte observacional, não incluem grupos controlo nem participantes controlo. Embora estes estudos possam dar uma indicação sobre se a ortótese/“brace” macia pode (ou não) ter efeitos positivos ao longo das medições de follow-up, esses efeitos não são comparados com um grupo controlo. Podemos retirar alguma informação destes desenhos, mas não há evidência sólida. 

A opção dos autores de realizar uma meta-análise de braço único é questionável, sobretudo devido à execução metodológica. Os autores incluíram um total de 12 estudos – 7 com delineamento de dois braços e 5 com delineamento de braço único – mas avançaram para a agregação dos dados dos 7 ensaios de dois braços numa meta-análise de braço único. Isto parece um pouco artificial. Ao agregarem todos os estudos que avaliaram o “soft bracing” – não apenas aqueles concebidos estritamente como coortes observacionais de braço único, mas também os que incluíam um grupo controlo (por exemplo, observação ou “rigid bracing”) – acabam por extrair dados dos braços da intervenção, descartando, em simultâneo, os grupos de controlo correspondentes. Ao descartarem os grupos de controlo de estudos de dois braços de maior qualidade para reforçar os dados do braço único, o processo parece menos uma síntese objectiva e mais uma forma de enquadramento estatístico.

Embora isto possa estimar uma proporção global de sucesso com o uso de uma ortótese mole, também remove do contexto os estudos controlados, incluindo a comparação. Assim, a taxa de sucesso de 70% reportada, derivada da meta-análise de braço único, deve ser interpretada como uma forma de gerar informação exploratória. Já os achados comparativos das meta-análises de dois braços — em que a ortótese mole teve melhor desempenho do que a abordagem “esperar para ver”, mas ficou aquém da ortótese rígida — devem ter mais peso clínico. 

A análise de sensibilidade mostrou que os resultados do estudo eram robustos. Verificou-se a possível existência de viés de publicação e não se encontrou.

Mensagens para levar para casa

A razão pela qual esta revisão era necessária é clinicamente simples: a imobilização rígida funciona, mas não é fácil de viver com ela. O artigo destaca que as ortóteses rígidas podem reduzir a resistência muscular e a função pulmonar, limitar a actividade física e contribuir para lesões/irritação da pele. O uso da cinta durante o dia todo é frequentemente prescrito para 20–23 horas por dia, mas o conforto e a adesão tornam-se grandes obstáculos. As ortóteses flexíveis foram desenvolvidas para resolver este problema: são feitas com um tecido mais macio, permitem algum movimento da coluna e usam tensão elástica em vez de uma estrutura rígida para aplicar forças correctivas.

A evidência aplica-se sobretudo a adolescentes com desenvolvimento esquelético imaturo, com escoliose idiopática do adolescente, com curvas abaixo de 40°, e o sinal de subgrupo mais forte favoreceu doentes com ângulos de Cobb abaixo de 30°. Independentemente dos efeitos observados, a contenção rígida foi ainda superior à contenção macia. No entanto, o tempo de utilização e o conforto foram significativamente melhores com a contenção macia do que com a contenção rígida. Embora a contenção rígida tenha desvantagens, continua a ser a melhor opção para prevenir a progressão da curva. A investigação futura deve analisar as diferenças nos resultados quando o tempo de utilização é incluído como uma variável. Mas também podem ser estudadas outras estratégias, por exemplo, outras investigações já avaliaram a eficácia da contenção nocturna, encontrando efeitos semelhantes aos da contenção rígida a tempo inteiro. Integrar tudo isto em investigação futura seria benéfico para apoiar a tomada de decisão clínica nestes adolescentes.

Referência

Lu C, Wu X, Bai J. Eficácia a curto prazo da ortótese macia (soft bracing) no tratamento da escoliose idiopática do adolescente: revisão sistemática e meta-análise. BMC Doenças Musculosqueléticas. 2 de maio de 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09918-3. Publicação antecipada online (Epub ahead of print). PMID: 42069551.