Introdução

Uma vez que nós, fisioterapeutas, nos deparamos frequentemente com pacientes com problemas músculo-esqueléticos que requerem a cicatrização e adaptação dos tecidos, temos de estar conscientes dos processos de cicatrização que ocorrem dentro do corpo e da forma como vários factores influenciam esses processos. O tabagismo é um fator que diminui a perfusão sanguínea dos tecidos e a síntese de colagénio, o que pode alterar significativamente e prejudicar a cicatrização dos tecidos. A maioria das pessoas está bem ciente dos efeitos nocivos que o tabaco pode exercer no seu corpo. As pessoas sabem que fumar pode provocar o desenvolvimento de cancros, em parte devido ao aumento dos conhecimentos e das campanhas de saúde. No entanto, muitos doentes não estão conscientes dos efeitos negativos do tabaco na cicatrização dos tecidos e da sua influência nos resultados da dor. Este estudo fornece informações sobre o tabagismo e a reparação do tendão supra-espinal.

Métodos

Foi efectuado um estudo de coorte retrospetivo para determinar o impacto do tabagismo e os resultados da reparação do tendão supra-espinhoso. O estudo utilizou a recolha prospetiva de dados num departamento de ortopedia em Hong Kong. Os doentes programados para cirurgia artroscópica primária da coifa dos rotadores após uma rotura (reparável) do tendão supra-espinhoso foram incluídos quando a RM identificou uma reparação intacta.

As suas avaliações de base foram revistas retrospetivamente mas recolhidas prospectivamente. As avaliações de base duas semanas antes da cirurgia incluíram:

• Dados demográficos
• Antecedentes médicos, incluindo o estatuto de fumador, a presença ou ausência de diabetes mellitus, hiperlipidemia e obesidade
• Intensidade da dor medida através da escala visual analógica (EVA) de 0-10
• Avaliação funcional da pontuação da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Exame físico do ombro

O consumo de tabaco foi definido como qualquer tipo de inalação dos fumos do tabaco queimado e foi registado independentemente da quantidade de tabaco consumida.

A cirurgia consistiu numa reparação artroscópica padrão do tendão supra-espinhoso e nos procedimentos concomitantes necessários, como a reparação do tendão do bicípite ou a acromioplastia.

Os pacientes seguiram um protocolo padrão de reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório. Foram instruídos a usar uma cinta de abdução para imobilizar o ombro durante 6 semanas. Na sétima semana após a cirurgia, foi iniciada a mobilização ativa assistida. Na 13ª semana de pós-operatório, foram iniciados os movimentos activos livres. Os alongamentos passivos e o reforço muscular foram efectuados e mantidos até 9 a 12 meses após o procedimento cirúrgico.

As medidas de resultado primárias foram a pontuação da dor pós-operatória obtida através da EVA, o estado funcional do ombro medido com a pontuação ASES e a flexão ativa do ombro para a frente. Estes resultados foram avaliados 2 anos após a cirurgia. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) do ASES é de 15,2 pontos com base no método de âncora e de 26,3 pontos quando se considera a alteração mínima detetável (MDC).

Resultados

No total, foram analisados 100 pacientes com um seguimento mínimo de 2 anos. Nesta altura, fizeram também uma ressonância magnética de reavaliação, numa média de 18,5 meses (+/- 11 meses) após a operação. Foram identificados vinte e dois fumadores e setenta e oito não fumadores.

Ao analisar toda a coorte, verificou-se que, em treze doentes, foi encontrada uma rutura de espessura total do tendão supra-espinhoso reparado. De 22 fumadores, 5 fumadores tiveram uma retesão (23%), enquanto 8 não fumadores de 78 tiveram uma retesão (10%). Foram observadas melhorias significativas na dor e no estado funcional aos 2 anos após a cirurgia para toda a coorte.

As melhorias da ASES revelaram valores que excedem a MCID para ambos os grupos. No entanto, quando o MDC é considerado com base no estudo de Malavolta et al. 2022, apenas o grupo de não fumadores excedeu a diferença mínima clinicamente importante de 26,3 pontos. A amplitude de movimento ativa de flexão para a frente não melhorou nos doentes que sofreram uma rutura de espessura total no seguimento de 2 anos.

As análises univariadas encontraram várias associações potenciais entre as covariáveis e os resultados a 2 anos. Quando a análise de regressão linear foi efectuada, apenas foram encontradas as seguintes associações entre as covariáveis e os resultados a 2 anos:

• A análise de regressão de potenciais associações entre os resultados clínicos a 2 anos e as covariáveis revelou que o tabagismo foi o único preditor significativo de piores resultados de dor a 2 anos. 
• O mesmo se verificou para os resultados funcionais: o tabagismo foi o único fator que previu significativamente piores resultados funcionais da ASES após 2 anos. 
• Relativamente à amplitude de movimento de flexão para a frente, a presença de uma nova rutura do tendão supra-espinhoso foi o único preditor significativo de uma pior amplitude de movimento de flexão para a frente a 2 anos.

Tendão supra-espinhoso intacto após reparação

Ao analisar as pessoas com um tendão supra-espinal intacto após a reparação, foram observadas melhorias significativas nas pontuações VAS e ASES, independentemente do estado de tabagismo.

• No entanto, o grupo de não fumadores obteve diferenças significativas na flexão ativa para a frente de 115° para 161°, enquanto não foi observada qualquer diferença significativa na flexão ativa para a frente dos fumadores desde o início até ao seguimento de 2 anos.
• 99% dos não fumadores atingiram a diferença mínima clinicamente importante nas pontuações VAS, enquanto apenas 82% dos fumadores o fizeram. Isto significa que os não fumadores tinham 14,6 vezes mais probabilidades do que os fumadores de atingir a MCID para a pontuação de dor VAS aos 2 anos.
• 98% dos não fumadores atingiram a MCID para as pontuações ASES a 2 anos, em comparação com 71% dos fumadores. Isto significa que os não fumadores tinham 24 vezes mais probabilidades de atingir a MCID aos 2 anos.
• 90% dos não fumadores atingiram uma amplitude de movimento mínima de 150° de flexão ativa do ombro para a frente, enquanto 71% dos fumadores o fizeram. Os não fumadores tinham 3,8 mais hipóteses de ter pelo menos 150° de amplitude de movimento de flexão para a frente do ombro aos 2 anos.

Comparação entre fumadores e não fumadores com reparação intacta:

Dezassete pares puderam ser emparelhados sem diferenças no tamanho da laceração, na retração da laceração e no estado de compensação dos trabalhadores. No entanto, diferiam em termos de sexo e de índice de massa corporal. Esta análise de subgrupo revelou que a pontuação da dor a 2 anos e a pontuação da função ASES eram significativamente melhores nos não fumadores. Noventa e quatro por cento dos não fumadores atingiram a MCID aos 2 anos para a VAS, em comparação com 82% dos fumadores. A mesma percentagem de não fumadores (94%) atingiu a MCID para a ASES aos 2 anos, em comparação com 71% dos fumadores.

Retear o punho:

Treze doentes sofreram uma rutura total do supra-espinhoso. De 22 fumadores, 5 fumadores tiveram uma retesão (23%), enquanto 8 não fumadores de 78 tiveram uma retesão (10%). No início do estudo, tinham pontuações de dor comparáveis, pontuações ASES e amplitude de movimento ativa de flexão do ombro para a frente. Dois anos após a operação, a pontuação da dor nos fumadores era de 3, em comparação com 1,9 nos não fumadores. As pontuações ASES a 2 anos nos fumadores foram de 63,3 em comparação com 70,6 nos não fumadores. A amplitude de movimento ativo de flexão do ombro a 2 anos nos fumadores foi de 110° e 129° nos não fumadores, respetivamente. Treze por cento dos não fumadores apresentavam uma pseudoparalisia persistente a 2 anos (definida como) em comparação com 40% dos fumadores. 38% dos não fumadores atingiram o MCID para a amplitude de movimento de flexão ativa para a frente aos 2 anos, em comparação com apenas 20% dos fumadores.

Perguntas e reflexões

O presente artigo analisou a relação entre o tabagismo e a reparação do tendão supra-espinhoso. Foi encontrada uma taxa de 13% de retesamento em pessoas submetidas a cirurgia para reparar a rotura do supra-espinhoso em toda a coorte, mas parece que ocorreram mais retesamentos (23%) nos fumadores em comparação com os participantes não fumadores (10%).

A análise de toda a coorte revelou melhorias significativas nas pontuações de dor e nos resultados funcionais aos 2 anos. Uma melhoria na amplitude de movimento de flexão para a frente só foi observada nos participantes sem retear. A análise de regressão mostrou que o tabagismo estava associado a pior dor e função aos 2 anos e que a presença de uma retear estava associada a pior amplitude de movimento de flexão para a frente aos 2 anos.

Quando a reparação estava intacta aos 2 anos, verificou-se que os não fumadores tinham melhorado significativamente a amplitude de movimento de flexão para a frente de 115° para 161°, enquanto nos fumadores não se observou qualquer diferença. Mais não fumadores atingiram o MCID para a dor, função e amplitude de movimento de flexão para a frente em comparação com os fumadores. Isto significa que, mesmo que a reparação estivesse intacta, os fumadores tinham mais hipóteses de ter piores resultados do que os não fumadores.

Os participantes com uma nova rutura do supra-espinhoso aos 2 anos relataram mais dor, pior função e amplitude de movimento de flexão para a frente quando eram fumadores em comparação com os participantes não fumadores. Embora isto só tenha sido analisado numa minoria (13 retears) e não se possam tirar conclusões definitivas desta análise exploratória, isto revela uma potencial associação relevante a considerar sobre o tabagismo e a reparação do tendão supra-espinhoso.

Esta informação pode ser relevante para informar cabalmente as pessoas submetidas ou que foram submetidas recentemente a uma cirurgia deste tipo e que se apresentam à fisioterapia. Este impacto do tabagismo e do risco de rutura da reparação do tendão supra-espinhoso é importante para adicionar ao seu prognóstico, mas também pode ser relevante para ajudar alguém a deixar de fumar.

É claro que não podemos tomar decisões sobre a cessação do tabagismo em nome do doente. Mas penso que a partilha desta informação quando o doente está aberto a pensar no impacto do tabagismo pode ser uma parte importante da nossa orientação. Especialmente tendo em conta o tempo que passamos numa consulta. Pignataro et al. 2012 publicou um artigo sobre o papel dos fisioterapeutas na cessação tabágica. Indicam que "A miríade de efeitos do tabagismo nas deficiências cardiopulmonares, vasculares, músculo-esqueléticas, neuromusculares e tegumentares indica claramente uma obrigação essencial de os fisioterapeutas e os assistentes de fisioterapia desempenharem um papel mais importante na cessação do tabagismo, de modo a melhorar os resultados do tratamento e a promover a prevenção."

Especialmente quando se sabe que até 60% dos fumadores actuais gostariam de deixar de fumar, mas são impedidos pelo seu vício, dar a alguém os conselhos corretos pode ser um pequeno empurrão para fazer rolar os dados. Podemos não ter formação para orientar a cessação tabágica, mas podemos, pelo menos, informar e encaminhar o doente caso este esteja disposto a mudar de comportamento.

Fala-me de nerds

Este estudo lança luz sobre as associações entre o tabagismo e a reparação do tendão supra-espinhoso e o risco de rutura, mas também sobre o risco de resultados potencialmente piores em fumadores, mesmo com reparações intactas. Uma nota relevante a acrescentar é que algumas das análises de subgrupos foram efectuadas em subgrupos relativamente pequenos de doentes. Este facto pode ter levado a uma redução da potência e pode ter afetado as conclusões. No entanto, este estudo dá-nos informações importantes sobre a relação entre o tabagismo e os resultados da reparação do tendão supra-espinhoso.

Uma limitação reside nas diferenças observadas entre fumadores e não fumadores em termos de idade, sexo, índice de massa corporal e envolvimento em questões relacionadas com a indemnização dos trabalhadores no início do estudo. Este facto pode pôr em risco as conclusões e deve conduzir a análises em populações mais equilibradas. Infelizmente, os autores não efectuaram análises adicionais de subgrupos para verificar o impacto desta desigualdade na linha de base.

Felizmente, apenas 22 fumadores foram incluídos no estudo, mas isto também pode ser uma potencial limitação. Uma vez que as análises sobre o tabagismo e os seus efeitos só puderam ser efectuadas em 1 de cada 5 elementos desta amostra, este facto pode ter dado origem a uma amostra com pouco poder metodológico. Mas é claro que, do ponto de vista dos cuidados de saúde, só podemos ficar satisfeitos por termos "apenas" 20% de participantes fumadores, pois menos seria sempre melhor!

No entanto, ao efetuar uma análise de subgrupos de pares emparelhados, os autores tentaram ultrapassar este problema de grupos desequilibrados. No entanto, isto dá-nos uma visão interessante, mas devemos estar conscientes da redução do poder que isto cria nas análises.

Mensagens para levar para casa

Este estudo encontrou associações negativas entre o tabagismo e os resultados da reparação do tendão supra-espinhoso. O facto de se destacar o impacto negativo do tabagismo nas taxas de reenfraquecimento, bem como a deterioração da função, da dor e da amplitude de movimentos ao fim de 2 anos, deve sensibilizar para os efeitos prejudiciais do tabagismo na cicatrização dos tecidos, mesmo após a reparação cirúrgica. Os fumadores com reparação intacta tiveram piores resultados em termos de dor e funcionalidade em comparação com os não fumadores, sublinhando que, mesmo quando a reparação cirúrgica foi bem sucedida, foram observados resultados mais negativos.

Referência

Yau WP. Os fumadores obtiveram uma diferença mínima clinicamente importante para as pontuações da Escala Visual Analógica e da American Shoulder and Elbow Surgeons a uma taxa inferior à dos não fumadores, mesmo quando os tendões supra-espinhosos reparados estavam intactos na ressonância magnética pós-operatória. Artrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.