Introdução

As disfunções sensório-motoras são comuns após lesões do LCA e podem persistir durante muito tempo, mesmo após a reconstrução e reabilitação, contribuindo para um elevado risco de reinjúria se não forem afectadas. Este estudo é a segunda parte do comentário clínico de Vitharana et al. (2025), que abordámos numa revisão de investigação anterior. Enquanto a Parte 1 se centrou na avaliação da presença de disfunções sensório-motoras nas lesões do LCA, esta parte centra-se na forma como a reabilitação das disfunções sensório-motoras das lesões do LCA deve acontecer. 

Métodos

Ao rever a evidência em torno da reabilitação da disfunção sensório-motora das lesões do LCA, os autores pretendem fornecer-lhe o conhecimento para identificar (Parte 1) e reabilitar estas disfunções. Este artigo foi escrito como um comentário clínico que inclui uma abordagem sistemática da revisão da literatura para informar a prática clínica. Não se trata, no entanto, de uma revisão sistemática formal com uma meta-análise de estudos primários, que obedece a critérios estatísticos e metodológicos mais rigorosos.

Os autores propõem duas prioridades principais para a reabilitação da disfunção sensório-motora nas lesões do LCA para gerir eficazmente a disfunção sensório-motora

1. Melhorar a função eferente periférica e central: Este curso centra-se nas vias que levam a atividade neural aos músculos para o movimento, incluindo a atividade no cérebro e as vias motoras descendentes 
2. Melhorar a função somatossensorial e reduzir a dependência do sistema visual-motor: Aborda questões relacionadas com a deteção da posição do corpo (propriocepção), movimento, tato, pressão e dor, bem como a tendência dos indivíduos com lesões do LCA para dependerem mais da visão para o movimento.

Resultados

O comentário clínico delineou as seguintes prioridades-chave para a reabilitação da disfunção sensório-motora nas lesões do LCA.

1. Melhorar a função eferente periférica e central:

Na Reabilitação na fase inicialque corresponde às primeiras semanas após a Lesão/Cirurgia, a dor e o inchaço levam a uma redução da excitabilidade do reflexo espinhal e do córtex motor, o que, por sua vez, leva a uma redução da ativação voluntária do Quadríceps e à perda de força e propriocepção. Por conseguinte, a prioridade é gerir a dor e o inchaço à volta do joelho.

Os autores propõem as seguintes modalidades para ajudar a reduzir o inchaço e a dor:

• Movimento regular do joelho
• Exercícios de força para os membros inferiores
• Re-treino da marcha

Indicação adicional dos autores das seguintes modalidades

• Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e os analgésicos podem ser úteis, especialmente nos primeiros 3 dias de pós-operatório, onde a dor é tipicamente pior. Este procedimento deve ser prescrito pelo médico ou cirurgião responsável. Por vezes, o cirurgião efectua um bloqueio do nervo para reduzir a dor pós-operatória e a utilização de analgésicos. 
• Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea (TENS) pode ser uma alternativa à medicação analgésica, uma vez que estimula fibras nervosas aferentes de grande diâmetro, que são processadas no córtex e estimulam as vias inibitórias descendentes. O artigo recomenda a utilização da TENS durante 20 minutos em pelo menos 5 sessões de tratamento. É recomendado um estímulo em frequências baixas (1-8 Hz) ou altas (2-120 Hz). 
• A utilização de crioterapia (com ou sem dispositivos de compressão) é outra alternativa à medicação analgésica. Recomenda-se 3 vezes por dia durante as primeiras 6 semanas de pós-operatório, ou pelo menos uma vez por dia em caso de acessibilidade limitada. Dispositivos como o "Game Ready" ou o "Cryocuff IC Cooler" são mais eficazes do que apenas sacos de gelo, de acordo com os autores.

Ao longo da ReabilitaçãoApós as primeiras semanas, o treino de força deve ser a pedra angular das sessões de fisioterapia. O treino de força é um estímulo eficaz para melhorar a função eferente periférica e central. 

• Treinar com a intensidade correta é crucial. O treino de força progressivo a >75% de 1 repetição máxima (1RM) aumenta significativamente a excitação corticoespinal, enquanto intensidades mais baixas (25% 1RM) não mostram alterações, de acordo com Welling et al. (2019). Um programa de resistência com sobrecarga progressiva (até >90% 1RM) demonstrou alcançar uma força simétrica em comparação com controlos saudáveis até 7 meses após a cirurgia. 
• A Estimulação Eléctrica Neuromuscular (EENM) pode ser utilizada como um complemento ao treino de força. A ESTIMULAÇÃO estimula a função eferente, com uma carga mínima da Articulação do Joelho, sendo, por isso, especialmente útil nas fases iniciais. Os autores recomendam a utilização da EENM com tempos de contração de 15-20 segundos e tempos de repouso de 15-50 segundos. Os estudos referem a utilização da EENM, especialmente nos primeiros 5-7 dias por semana, durante as primeiras 4-12 semanas. Posteriormente, pode ser utilizada em dias de treino sem força ou como parte de um aquecimento (5-10 minutos) em fases posteriores.
• Outro complemento ao treino de força é a utilização de Biofeedback de Eletromiografia (EMG) de superfície. Os dispositivos EMG medem o recrutamento da unidade motora e fornecem feedback visual/auditivo ao atleta sobre a sua contração. Como proporciona um foco externo, melhora a excitação corticoespinal (ao contrário da EENM) e aumenta a força do quadríceps. A EENM pode ser utilizada com exercícios isométricos e isotónicos, durante 5 a 7 dias por semana, e pode ser integrada em sessões de força.

2. Melhorar a função somatossensorial e reduzir a dependência do sistema visual-motor

O treino propriocetivo é essencial para a reabilitação precoce da disfunção sensório-motora das lesões do LCA e é recomendado nas primeiras 6 semanas após a lesão/cirurgia para restaurar a função normal, reduzir o risco de reinjúrias e minimizar a dependência visual-motora.

Quando o LCA é lesionado, ocorre uma diminuição ou perda de feedback aferente, o que contribui para o desenvolvimento de disfunções sensório-motoras. Não é claro se as fibras nervosas proprioceptivas voltam a crescer totalmente no LCA após a lesão e com que rapidez isso ocorre. Por isso, é especialmente importante melhorar a propriocepção dos músculos e articulações circundantes. O mecanismo subjacente ao treino propriocetivo centra-se na utilização de informação somatossensorial aferente na ausência de visão. 

Pode começar com exercícios de equilíbrio, mas deve aumentar progressivamente a complexidade dos exercícios ao longo da reabilitação. 

• Progressão da Complexidade:
  • Tipo de tarefa: Progressão de tarefas de baixa carga e baixa velocidade (por exemplo, posição de pé/agachamento com uma só perna) para cargas e velocidades mais elevadas em vários planos (por exemplo, passo, aterragem, desaceleração, tarefas de mudança de direção) 
  • Informação visual: Reduzir a entrada visual. Começar com visão total, depois visão cega (olhos fechados). Para tarefas dinâmicas, óculos estroboscópicos
  • Carregamento cognitivo: Adicionar tarefas cognitivas aos exercícios proprioceptivos para simular ambientes desportivos caóticos. Pode incluir reação a um estímulo (auditivo/visual), tarefas de memória (números/cores), tomada de decisões ou cálculos
  • Perturbação: Incorporar forças inesperadas para induzir respostas motoras rápidas e súbitas e desafiar a estabilidade. Os exemplos incluem superfícies de espuma, tapetes de salto, cordas elásticas, almofadas de equipamento ou sacos de água

Perguntas e reflexões

O comentário clínico não indica com especificidade para que pacientes e caraterísticas das lesões servem estas recomendações. Poderá haver populações específicas de doentes (por exemplo, com base na idade, nível de atividade, presença de comorbilidades) para as quais estas estratégias de reabilitação poderão ter de ser adaptadas. Além disso, as lesões podem variar muito, por exemplo, lesões concomitantes do LCA e do menisco, ou defeitos da cartilagem que podem exigir outras estratégias de reabilitação numa primeira fase (não suportar o peso durante um determinado período, por exemplo). Se as pessoas com lesões concomitantes tiverem de se livrar das disfunções sensório-motoras à volta do joelho, os prazos aqui propostos podem variar.

O tratamento de reabilitação em Fisioterapia depende também do tipo de lesão do LCA (contacto versus não contacto), do tratamento inicial (cirurgia versus cuidados conservadores). O documento utiliza exemplos de casos cirúrgicos e não cirúrgicos, mas não diferencia especificamente os métodos de reabilitação propostos. 

O comentário centra-se principalmente nos aspectos fisiológicos da reabilitação da disfunção sensório-motora do LCA. No entanto, factores psicológicos como o medo de voltar a lesionar, a auto-eficácia e a motivação desempenham um papel significativo nos resultados da reabilitação. 

Fala-me de nerds

Embora se trate de um comentário clínico e não de uma revisão sistemática formal, serve como uma publicação de opinião de peritos, sintetizando a investigação existente para aplicação clínica. A sua força reside no facto de fornecer estratégias de avaliação informativas e acionáveis para a reabilitação da disfunção sensório-motora das lesões do LCA, apesar de se tratar de um nível de evidência mais baixo. Isto significa que as recomendações, embora baseadas em evidências, podem não ser tão rigorosamente apoiadas por uma análise abrangente de toda a investigação disponível.

Os autores do comentário clínico indicaram que existe uma falta de investigação prospetiva sobre a habilidade do treino propriocetivo para reduzir a dependência visual-motora. Portanto, devemos estar cientes de que estas recomendações podem ser preliminares e sujeitas a alterações.  

Embora o impacto das lesões do LCA no sistema sensório-motor esteja bem documentado, mais do que apenas o joelho é afetado. Temos de ter consciência de que outras articulações em redor do joelho afetado também serão provavelmente afectadas, pelo que é importante alargar o exame para obter uma melhor imagem do doente que temos à nossa frente. 

Mensagens para levar para casa

A reabilitação da disfunção sensório-motora das lesões do LCA deve centrar-se na melhoria da função eferente periférica e central e na melhoria da função somatossensorial, reduzindo a dependência visual-motora. As intervenções devem ser implementadas precocemente e progredir ao longo do tempo. O treino de força, a NMES e o biofeedback EMG de superfície são eficazes para a função eferente, mas a intensidade é fundamental. O treino propriocetivo, a TENS e a crioterapia melhoram a função somatossensorial. Aumentar a complexidade do treino propriocetivo (tipo de tarefa, informação visual, carga cognitiva, perturbações) pode ajudar a reduzir a dependência visual-motora.

Referência

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfunção sensório-motora após lesão do ligamento cruzado anterior (Parte 2): Como é que os Clínicos Podem Fazer a Reabilitação? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.