Introdução

As lesões do sistema músculo-esquelético levam a perturbações no sistema sensório-motor. O sistema sensório-motor integra informação aferente proveniente da periferia, que é depois processada no córtex sensório-motor, após o que é executada uma ação eferente (motora). As pessoas que sofrem lesões no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são afectadas principalmente no domínio da estabilidade do joelho, uma vez que o LCA rasgado é uma restrição crucial contra a translação anterior excessiva da tíbia, rotação interna e valgo do joelho. O que se torna mais claro é a importante função sensorial do LCA. A informação aferente é enviada do LCA para o córtex sensório-motor, onde é integrada com outros estímulos de sistemas sensoriais, como os sistemas visual e vestibular. Esta integração permite o planeamento e a execução de uma ação motora. Uma das maiores frustrações na investigação e reabilitação do LCA é o elevado risco de re-injúria. Cada vez mais esforços são envidados para descobrir o como e o porquê deste risco elevado. Esta revisão da investigação descreve um comentário clínico escrito por Vitharana et al. (2025), com o objetivo de aumentar o conhecimento sobre a disfunção sensório-motora após lesão do LCA.

Métodos

Este artigo foi escrito como um comentário clínico que inclui uma abordagem sistemática da revisão da literatura para informar a prática clínica. Não se trata, no entanto, de uma revisão sistemática formal com uma meta-análise de estudos primários, que obedece a critérios estatísticos e metodológicos mais rigorosos.

Os autores têm como objetivo responder a duas questões-chave: 

1. Que disfunção ocorre no sistema sensório-motor após uma lesão do LCA?
2. Como é que os clínicos o podem avaliar?

O seu objetivo era examinar as alterações que ocorrem nas vias aferente (entrada sensorial), eferente (saída motora) e de processamento central após uma lesão do LCA. Um dos principais objectivos do seu exame foi identificar métodos de avaliação que sejam praticamente acessíveis aos clínicos, reconhecendo as limitações do equipamento especializado em ambientes clínicos típicos.

A sua revisão aprofundou especificamente:

• Alterações do sistema somatossensorial: Análise das alterações da propriocepção, dor e derrame após lesão do LCA.
• Alterações do sistema visual: Investigar como a confiança visual-motora e a habilidade de processamento são afectadas.
• Alterações do sistema eferente: Explorando o impacto na força muscular e ativação voluntária, particularmente no quadríceps.

Através da revisão de estudos relacionados com estas áreas, os autores procuraram sintetizar a compreensão atual da disfunção sensório-motora e identificar formas práticas e baseadas na evidência para os clínicos avaliarem estes défices.

Resultados

O documento confirma que, após uma lesão do LCA, a disfunção é generalizada no sistema sensório-motor, afectando as vias aferentes (sistemas somatossensorial e visual), as vias eferentes e o processamento central.

Especificidade:

• Disfunção da via aferente:
  • Sistema Somatossensorial: A revisão da literatura efectuada pelos autores indicou um aumento da dor e do inchaço, um aumento do processamento cortical central (embora isto seja difícil de avaliar na prática) e uma constatação consistente de propriocepção reduzidaparticularmente no sentido da posição da articulação do joelho (JPS). Isto leva a um maior erro na consciencialização da posição do corpo.
  • Sistema visual: Os autores encontraram evidências de um aumento da dependência visual-motora e do processamento cortical central. Isto sugere que os indivíduos com lesões do LCA podem depender mais da visão para o movimento, aumentando potencialmente a exigência cognitiva e reduzindo o tempo de reação.
• Disfunção da via eferente: Os autores apontam para uma redução da excitabilidade do córtex motor e das vias motoras descendentes, bem como uma alteração da excitabilidade espinhal reflexa. Estas alterações manifestam-se por uma ativação muscular reduzida, uma coordenação deficiente e uma fraqueza muscular persistente, especialmente no quadríceps.

A revisão da literatura efectuada pelos autores levou-os a concluir que a avaliação da propriocepção, dor, edema, confiança visual-motora, capacidade de processamento visual-motor, força muscular e ativação voluntária são formas práticas fundamentais para objetivar a extensão da disfunção sensório-motora após uma lesão do Lesão MUSCULAR.

O comentário clínico descreve os pormenores de como realizar estas avaliações:

Avaliação da Disfunção da Via Aferente

Para a avaliação somatossensorialO documento enfatiza a propriocepção, a dor e o derrame.

Propriocepção engloba o sentido da posição articular, a cinestesia, o sentido da velocidade do movimento e o sentido da força. Como os três últimos requerem equipamento especializado, o comentário clínico recomenda a utilização do Teste de Sentido de Posição Articular na prática clínica. 

• Procedimento: O atleta senta-se com o joelho sobre a borda de um plinto, às cegas. São colocados três marcadores: no côndilo femoral lateral, no maléolo lateral e num ponto ao longo da linha entre o trocânter maior e o côndilo femoral lateral. É colocada uma câmara a 3 metros de distância, alinhada com o côndilo femoral lateral. O clínico estende passivamente o joelho para um ângulo alvo aleatório (30-60 graus), mantém durante 5 segundos e depois volta a colocar a perna numa posição relaxada. O atleta estende então ativamente o joelho para replicar o ângulo alvo percebido.
• Recolha de dados: É tirada uma fotografia no ângulo alvo para cada uma das 5 tentativas de replicação ativa, ou pode ser colocado um goniómetro na perna para controlar os ângulos. Os ângulos são medidos a partir de fotografias utilizando software de digitalização (por exemplo, Kinovea, ImageJ). A diferença média entre o ângulo alvo e os ângulos replicados quantifica a habilidade proprioceptiva.
• Interpretação: Uma diferença superior a 5,3° entre o membro LCA e o membro não lesionado indica uma fraca habilidade proprioceptiva no membro lesionado, mas este valor foi obtido a partir de um estudo que incluiu apenas 10 atletas após reconstrução do LCA. Os autores recomendam a reavaliação a cada 4-6 semanas durante a reabilitação.

Dor

Os autores recomendam a utilização da Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS) ou da Escala Visual Analógica (VAS). São sugeridas alterações de 1,4 cm a 2 cm para dores músculo-esqueléticas e crónicas. Recomenda-se a avaliação da dor em todas as sessões até à sua resolução.

Efusão

O teste de Sweep e o teste de Ballottement devem ser efectuados para avaliar a quantidade de derrame à volta da articulação do joelho. Os autores referem que a efusão deve ser avaliada, tal como a dor, em todas as sessões até ser resolvida.

Para a avaliação do sistema visualPara a avaliação do sistema visual, o foco está na confiança visual-motora e na habilidade de processamento:

Confiança Visual-Motora (através de Testes de Equilíbrio)

O trabalho adapta um teste de Stepdown de 20 cm com os olhos abertos vs. olhos fechados. Com o Com o atleta descalço e de pé sobre um degrau de 20 cm, com as mãos na anca, sobe para uma placa de força com uma perna, procurando estabilidade rápida e mantendo a postura de aterragem durante 20 segundos. São efectuados três ensaios para cada perna, ambos com os olhos abertos e depois repetidos com uma venda ou com os olhos fechados.

• O tempo de estabilidade (TTS) é calculado para as direcções medial-lateral e anterior-posterior. 
• O índice de confiança visual-motora (VR) é calculado utilizando a fórmula acima descrita. Foi demonstrado que os atletas saudáveis melhoram o TTS em 17% com os olhos fechados. Se o TTS de um atleta piora com os olhos fechados, indica dependência visual. 
• A avaliação subjectiva do controlo postural pode ser utilizada se as placas de força não estiverem disponíveis. Na avaliação subjectiva, procura-se o Controlo do plano frontal, a oscilação do tronco, o movimento da anca, a adução do joelho e a pronação e supinação do pé. É importante reavaliar de 6 em 6 semanas.

HABILIDADE DE PROCESSAMENTO VISUAL-MOTOR

Os autores recomendam a utilização de testes neurocognitivos baseados em computador (por exemplo, ImPACT, Cogstate) ou de "estações sensoriais" (por exemplo, Senaptec). Avaliam domínios como a velocidade de processamento visual, o tempo de reação, a memória visual, a acuidade visual, a perceção de profundidade, o movimento ocular de perto para longe, a sensibilidade ao contraste e o seguimento de múltiplos objectos. 

• Praticidade: Os testes baseados em computador são relativamente baratos e fáceis de administrar. As estações sensoriais oferecem tarefas variadas e pontuações imediatas de percentil.
• Atenção: A fiabilidade nas populações de ACLR e os valores normativos continuam a ser áreas que necessitam de mais investigação. A informação de base é crucial, mas muitas vezes não está disponível, uma vez que o atleta provavelmente o verá depois de a lesão já ter ocorrido e não preventivamente.

Avaliação do Sistema Eferente

Para avaliar o sistema eferente, recomenda-se a força muscular e a ativação voluntária do quadríceps. Outros domínios, como a atividade cortical motora, as vias motoras descendentes e os reflexos espinhais, também fazem parte da via motora eferente, mas requerem equipamento especializado frequentemente indisponível para o clínico. 

FORÇA MUSCULAR

Recomenda-se a utilização de testes de repetição máxima (utilizando 1, 3 ou 5 RM), dinamometria de mão ou dinamometria isocinética.

• A Dinamometria Isocinética é considerada o padrão de ouro, mas requer equipamento especializado nem sempre disponível. Com o atleta numa posição sentada, com o tronco e o membro fixos, são realizadas três séries de cinco repetições concêntricas de flexão/extensão do joelho, sendo a primeira série submáxima, com um repouso de um minuto entre séries. A amplitude de movimento é de 0 a 100° a 60°/s. O pico de binário para o quadríceps e os isquiotibiais é medido, com valores-alvo de 240-270% da massa corporal para o quadríceps e 150-160% da massa corporal para os isquiotibiais. 
• A dinamometria portátil oferece uma alternativa económica para avaliar a força isométrica do quadríceps utilizando bandas não elásticas, embora não consiga identificar défices específicos da amplitude. 
• As avaliações da força utilizando estes métodos devem ser efectuadas a cada 6-8 semanas.

Ativação voluntária dos quadríceps

É defendida a utilização de dispositivos de biofeedback de eletromiografia de superfície (EMG)

Para avaliar a ativação voluntária do quadríceps, são colocados dois eléctrodos sobre o vasto medial e dois sobre o vasto lateral. O atleta senta-se direito com o joelho estendido até à posição neutra e executa uma contração máxima do quadríceps, repetindo até ser registado um EMG consistente. Posteriormente, deitados de costas com a perna estendida, realizam uma contração máxima do quadríceps com uma elevação da perna direita, também repetida até se registar um EMG consistente. Uma redução no registo EMG de 20-30% ou mais no membro com RLCA em comparação com o membro não lesionado é interpretada como indicando uma redução da ativação voluntária. Esta avaliação deve ser efectuada de duas em duas semanas até não se observar qualquer diferença significativa.

Perguntas e reflexões

Embora os autores enfatizem as ferramentas práticas, são reconhecidas as limitações dessas ferramentas em comparação com o equipamento "gold standard" (como os dinamómetros isocinéticos para a força ou a RM para a atividade cortical). Quanta sensibilidade estamos a perder com os testes mais práticos? E em que ponto é que a prova prática se torna demasiado insensível para detetar de forma fiável uma disfunção significativa? Por exemplo, será que uma avaliação subjectiva do controlo postural é verdadeiramente suficiente se não estiverem disponíveis placas de força, ou será que não detecta défices subtis mas importantes? As gravações de vídeo em câmara lenta podem ajudar o examinador a notar diferenças mais subtis, mas podem ser susceptíveis de erros de interpretação.

O documento refere que é necessária mais investigação para os testes de confiança e de processamento visual-motor para identificar valores normativos e determinar se estão relacionados com lesões repetidas. Esta é uma lacuna crucial. Sem dados normativos claros para uma população lesionada pelo LCA e sem uma relação demonstrada com uma nova lesão, até que ponto podemos ter confiança na utilização destas avaliações para orientar as decisões de regresso ao desporto? Parece que ainda estamos na fase inicial de algumas destas avaliações visuais.

O artigo centra-se na lesão do LCA e no seu impacto no sistema sensório-motor, principalmente à volta do joelho. No entanto, a disfunção sensório-motora manifesta-se muitas vezes de forma mais global e pode afetar mais do que apenas a Articulação do Joelho. Embora o artigo destaque as alterações no processamento central, não aprofunda a forma como estas podem afetar outras articulações ou padrões de movimento globais. 

Fala-me de nerds

Embora os investigadores tenham feito um enorme esforço para escrever uma declaração clinicamente aplicável, deve estar ciente de que esta informação não foi derivada de uma revisão sistemática. Em vez disso, serve como uma publicação de opinião de peritos, que é, no entanto, muito informativa para o leitor, uma vez que foi escrita para uma fácil implementação na prática clínica. Como comentário clínico, o artigo em si tem um nível de evidência mais baixo. A sua força reside no facto de sintetizar a investigação existente e fornecer aplicações clínicas. 

Fiabilidade das avaliações

O artigo cita ICCs de 0,96-0,98 para a fiabilidade inter e intra-avaliadores do teste de Sentido de Posição Articular de angulação registada por imagem. Estes valores de fiabilidade são excelentes, indicando uma elevada consistência. A menor alteração detetável (SDC) de 1,10° para a flexão do joelho e 1,35° para a extensão do joelho também é fornecida, o que é crucial para interpretar a alteração real versus o erro de medição. A interpretação de uma diferença >5,3° entre membros como "fraca habilidade proprioceptiva" baseia-se num estudo específico de 10 atletas de elite. Embora isto constitua uma referência, a generalização a uma população mais vasta de ACLR pode ser limitada devido à pequena dimensão da amostra e ao facto de o estudo original se centrar em atletas de elite. 

O documento regista uma "boa concordância interobservadores" para o teste Sweep e Ballottement testes. Embora este facto seja positivo, faltam medidas estatísticas específicas (por exemplo, coeficientes Kappa, CCI específicos) que permitam uma quantificação mais precisa da concordância. Trata-se de uma limitação comum aos testes de exames clínicos.

Os autores relatam "boa fiabilidade (ICCs=0,71-0,96)" para a sua tarefa de stepdown adaptada. Trata-se de uma gama alargada, e os ICC específicos para o índice de RV seriam mais informativos. A interpretação de que "os atletas saudáveis melhoraram o seu tempo até ao tempo de estabilidade em 17% com os olhos fechados" e a subsequente implicação de confiança visual se o TTS de um atleta piorar de um atleta piorar com os olhos fechados, estabelece uma referência clara. No entanto, os dados relativos a atletas saudáveis são "não publicados", o que constitui uma fraqueza metodológica, uma vez que não foram objeto de revisão por pares.

HABILIDADE DE PROCESSAMENTO VISUAL-MOTOR (Testes Neurocognitivos, Estações Sensoriais): A fiabilidade é considerada "boa" para atletas não lesionados, mas é feita uma ressalva crítica: "nenhum estudo examinou a sua fiabilidade na população com RLCA". Esta é uma limitação significativa para a utilização destes testes especificamente na reabilitação do LCA, uma vez que a fiabilidade pode diferir nas populações lesionadas. A falta de valores normativos e de relações estabelecidas com o risco de lesões são também apontadas como áreas que necessitam de mais investigação.

Dinamometria Isocinética: Descrito como o "padrão de ouro" com "elevada fiabilidade (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Este intervalo é geralmente considerado bom. Os valores-alvo (quadríceps 240-270% da massa corporal, isquiotibiais 150-160% da massa corporal) são fornecidos. 

Dinamometria de mão: Declarada como "fiável e válida na medição da força isométrica do quadríceps quando se utilizam bandas não elásticas". Este facto proporciona confiança na sua utilização como alternativa prática.

Ativação voluntária (EMG de superfície): O documento sugere uma "diferença maior ou igual a 20% a 30%" como clinicamente relevante com base nas suas referências. Isto fornece um limiar prático para a interpretação dos resultados EMG.

Risco de preconceito

Como comentário clínico, uma avaliação formal do risco de enviesamento não se aplica ao artigo em si. No entanto, a seleção dos métodos de avaliação pelos autores é orientada pela sua prática clínica, o que introduz um potencial viés de seleção. Embora o objetivo seja utilizar métodos baseados em evidências, a profundidade das evidências para cada teste sugerido varia, conforme referido acima.

A força deste comentário clínico reside no seu foco na aplicação clínica prática. Os autores fizeram um trabalho louvável ao sintetizar a investigação para fornecer estratégias de avaliação acionáveis. No entanto, é importante que o leitor reconheça que este enfoque prático é por vezes feito à custa de uma análise estatística rigorosa e da adesão a hierarquias rigorosas baseadas na evidência que se encontram em revisões sistemáticas ou estudos primários de grande escala. O comentário serve como uma ponte valiosa entre a investigação e a prática, mas também realça a necessidade contínua de mais investigação de alta qualidade, particularmente sobre a fiabilidade e a validade dos testes práticos na população do ACLR e a sua ligação direta a resultados significativos como o risco de lesão.

Mensagens para levar para casa

Há muito que se sabe que as lesões do LCA afectam a estabilidade do joelho, mas o que se tem tornado cada vez mais claro é o efeito mais amplo no sistema sensório-motor, influenciando o planeamento e a execução do movimento.

A disfunção sensório-motora após lesão do LCA é multifacetada. Afecta não só a articulação do joelho, mas todo o sistema aferente (somatossensorial, visual) e eferente, incluindo o processamento central. É necessário olhar para além da força e da estabilidade. Este documento descreve as avaliações recomendadas para a prática clínica. Embora exista equipamento especializado, os clínicos podem avaliar os principais aspectos da disfunção sensório-motora utilizando ferramentas prontamente disponíveis, como o teste SENSÓRIO-MOTOR, escalas de dor/efusão, testes adaptados de step-down para confiança visual e dinamometria manual ou testes de força de repetição máxima.

Este artigo estabelece as bases para compreender o que e como avaliar. Fique atento à Parte 2 para saber como reabilitar estas disfunções!

Referência

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfunção sensório-motora após lesão do ligamento cruzado anterior (Parte 1). O que é? Como é que os clínicos o podem avaliar? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.