Introdução

O regresso ao desporto (RTS) depois de uma reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma fase crítica em que liberta o atleta para participar gradualmente até à participação sem restrições. Infelizmente, foram registadas elevadas taxas de reincidência de lesões nas fases de RTS. Quando estás a reabilitar alguém após uma reconstrução do LCA, provavelmente já te agarraste ao Índice de Simetria do Membro (LSI) para avaliar os ganhos de força de alguém. O ponto de corte mais utilizado para avaliar a força é uma comparação entre a perna afetada e a não afetada, sendo geralmente aceite como um LSI ≥ 90%. Este ponto de corte é amplamente recomendado por consenso e opiniões de especialistas e serve como um objetivo a atingir pelo atleta antes de regressar ao desporto (RTS). No entanto, a utilização do LSI é arbitrária e não foi validada numa população submetida a reconstrução do LCA. Assim, esta revisão teve como objetivo estudar a utilidade do LSI na previsão de um RTS seguro após a reconstrução do LCA, na sua capacidade de diferenciar entre atletas que regressam em segurança e aqueles que sofrem uma segunda lesão do LCA.

Métodos

Os dados foram recolhidos de um estudo de coorte observacional que seguiu prospectivamente doentes num registo de reabilitação sueco (Projeto ACL). Este registo permite que as pessoas introduzam os seus dados após uma lesão do LCA. A linha de base é a lesão do LCA e, caso seja efectuada uma reconstrução do LCA, a linha de base é adaptada à data da cirurgia.

Os pacientes que tinham sofrido uma lesão do LCA e tinham entre 15 e 30 anos de idade eram elegíveis para inclusão.

Testes funcionais incluídos:

• A força muscular foi avaliada com base em dados obtidos através de um dinamómetro isocinético unilateral de extensão e flexão do joelho.
• Os testes de lúpulo foram efectuados de acordo com o conjunto de testes de lúpulo de Gustavsson:
  • Salto vertical: medição do tempo de voo e conversão para a altura do salto em centímetros
  • Salta para a distância: Os participantes saltaram o mais longe possível e a distância é medida de to na descolagem até ao calcanhar na aterragem.
  • Salto lateral de 30 segundos: sobre 2 faixas paralelas separadas por 40 centímetros.

Todos os pacientes no Registo preencheram as seguintes medidas de resultados relatados pelos pacientes:

• O Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS)
• A Escala de Auto-Eficácia do Joelho (K-SES)
• Numa escala padronizada, a Escala de Atividade de Tegner mediu o nível de atividade do participante antes e depois de sofrer uma lesão. Os candidatos elegíveis tinham uma pontuação Tegner pré-lesão de pelo menos 6. Esta pontuação de 6 e superior indica que o doente participa em desportos de rotação.
• Ligamento cruzado anterior - Regresso ao desporto após lesão (ACL-RSI)

O registo acompanha os testes de desempenho e os resultados comunicados pelos doentes ao longo do tempo, como se pode ver na imagem abaixo.

Em cada acompanhamento, é perguntado aos doentes se sofreram ou não uma segunda lesão do LCA. O resultado primário de interesse foi uma RTS segura após a reconstrução do LCA. Para tal, foi definido que não sofrerias uma segunda lesão do LCA no espaço de dois anos.

Além disso, os autores também analisaram o seguinte:

• Valores de corte para cada teste funcional que diferencia entre RTS seguro e RTS não seguro, incluindo a forma como a passagem da bateria de testes com os novos valores de corte pode diferenciar
• Até que ponto os pontos de corte LSI predefinidos, que variam entre 80-90% LSI, conseguem diferenciar?

Resultados

Foram incluídos 233 atletas com uma lesão do LCA, dos quais 119 eram mulheres e 114 homens. A sua idade aquando da lesão do LCA era de 20,5 anos. O seu nível médio de Tegner era de 9, o que indica que praticavam desportos como o futebol. O tempo médio de RTS foi de 14,2 meses (+/- 10,1 meses). Trinta e sete (16%) atletas não tinham regressado em segurança ao mesmo nível de atividade desportiva Tegner, uma vez que sofreram uma segunda lesão do LCA nos 2 anos seguintes à sua RTS. A maioria (65%) das segundas lesões do LCA ocorreu no mesmo lado.

Este artigo definiu novos pontos de corte que melhor diferenciam entre atletas com uma RTS segura após a reconstrução do LCA e atletas com uma segunda lesão. O teste de salto vertical com um ponto de corte de 84,6% do LSI foi um discriminador significativo entre atletas com um RTS seguro e aqueles com uma segunda lesão. No entanto, o Youden J, que é uma medida do desempenho do teste, e a área sob a curva (AUC) foram baixos, indicando uma fraca diferenciação.

Apesar de apenas um destes 5 testes funcionais ter alcançado significância, 77% dos atletas que passaram nos 5 valores de corte recentemente definidos tiveram um RTS seguro após a reconstrução do LCA. Quando se utiliza o LSI de 90% geralmente aceite, 80% dos atletas que passaram este requisito tiveram um RTS seguro.

Os atletas que passaram 80 ou 85% no LSI tiveram menor probabilidade de ter um RTS seguro (OR 0,32, 95% CI 0,12 a 0,87 p=0,025 e OR 0,39, 95% CI 0,18 a 0,84 p=0,016, respetivamente). No entanto, também aqui a AUC indicou uma fraca capacidade de previsão. Não houve associação significativa entre passar o LSI a 90% e ter uma RTS segura após a reconstrução do LCA.

Perguntas e reflexões

Será que devemos deixar de lado o LSI como medida para definir a preparação dos atletas para o RTS? Na minha opinião, não, se tivermos em conta que os valores absolutos da perna não lesionada também devem ser monitorizados. Uma vez que os défices no membro contralateral (não lesionado no LCA) podem sobrestimar o LSI, este é um aspeto a ter em conta durante o processo de reabilitação. Claro que queres que alguém consiga uma simetria perfeita entre a esquerda e a direita. Por isso, deves procurar sempre atingir uma simetria elevada, mas quando compreenderes que o LSI pode ser sobrestimado, compreenderás que atingir um LSI de 90% não é tudo o que precisas para desmarcar um atleta.

Além disso, não se trata apenas de preparação física. Não podes ignorar a confiança e a prontidão psicológica de uma pessoa quando a desmascaras. A preparação física e psicológica para o RTS estão mutuamente interligadas. Negligenciar as dúvidas e os medos de uma pessoa, levando-a a evitar certos movimentos em campo, pode mesmo colocar o atleta em maior risco de voltar a lesionar-se, apesar de ter uma prontidão física perfeita em situações controladas, como quando passa o teste RTS na prática de fisioterapia. Por conseguinte, a reabilitação em campo deve seguir as fases de reabilitação controlada. Ao autorizar alguém para o RTS, certifica-te de que avaliaste a prontidão psicológica, por exemplo, utilizando os questionários ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm e IKDC.

É igualmente importante procurar uma ativação neuromuscular satisfatória dos principais músculos que rodeiam a articulação do joelho. Zunzarren et al. (2023) demonstraram que os défices na ativação neuromuscular após a reconstrução do LCA podem persistir durante mais de 3 anos. Utilizaram um sistema de pontuação "Biarritz Activation Score - Knee" para documentar as diferenças de ativação entre a esquerda e a direita.

Fala-me de nerds

Uma das principais limitações deste estudo é o facto de não terem sido registadas lesões concomitantes. Uma vez que as lesões do LCA são frequentemente uma combinação de traumatismos (desportivos), as lesões de outras estruturas à volta do joelho são comuns (Farinelli et al. 2023). Estas lesões abrangem frequentemente os meniscos, os ligamentos e a cartilagem e requerem diferentes abordagens e prazos de tratamento (Hamrin Senorski et al. 2018).  Outra limitação relevante a considerar é o facto de os valores absolutos de resistência não terem sido tidos em conta. Assim, a diminuição da força contralateral devido à diminuição da participação desportiva, por exemplo, pode sobrestimar a simetria do membro e, como os valores absolutos da força não existem, a utilidade clínica do LSI calculado não é cem por cento fiável.

Os resultados indicam que é necessário muito mais para que um atleta seja libertado para o RTS. Respeitar o tempo necessário para a cicatrização e regeneração adequadas dos tecidos e adiar a RTS para 9 meses, no mínimo, pode reduzir significativamente o risco de nova lesão (Grindem et al. 2016). É essencial avaliar para além dos testes funcionais para ter uma compreensão mais ampla da prontidão mental de alguém. No entanto, só isso não explica tudo. Zarzycki et al. (2024), por exemplo, verificaram que as atletas do sexo feminino com melhor prontidão psicológica tinham um maior risco de sofrer uma segunda lesão do LCA. Também regressaram mais cedo do que os que tiveram um RTS seguro. Mais uma vez, isto aponta para a importância de um aconselhamento adequado e da educação dos atletas sobre a importância de respeitar o processo de reabilitação e os seus prazos. A inclusão de um acompanhamento mais contínuo, em vez de um teste de apuramento único, também pode ser útil para orientar o atleta que regressa.

Mensagens para levar para casa

Este estudo salienta a ausência de uma relação preditiva entre atingir 90% de LSI em testes funcionais e ser capaz de fazer RTS com segurança. As recomendações do LSI baseadas apenas no consenso de especialistas não são suficientes para autorizar uma pessoa a entrar no RTS, mas esta decisão deve basear-se numa combinação de testes funcionais, testes de campo, prontidão psicológica e o efeito do tempo que permite uma boa cicatrização dos tecidos.

Referência

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questionar as regras de compromisso: uma análise crítica da utilização do índice de simetria do membro para um regresso seguro ao desporto após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.