Introdução

Sendo uma das cirurgias ortopédicas mais comuns, a participação na atividade após a substituição total da anca (THR) continua a ser controversa. Com alguns cirurgiões e profissionais de saúde a desencorajar ferozmente a participação em desportos de maior impacto, outros apoiam a participação em qualquer atividade sem restrições. Em 2023, publicámos um artigo no blogue sobre o regresso à corrida após a THR, concluindo que a maioria das provas disponíveis se baseava apenas em opiniões de especialistas e no medo, e não em provas sólidas. Swanson et al. (2009), por exemplo, indicaram que os cirurgiões que realizaram muitas cirurgias de substituição da anca eram geralmente mais propensos a encorajar a participação em actividades de impacto de carga mais elevada, sugerindo que o medo pode ser um fator que impede outros cirurgiões de apoiarem os seus pacientes no regresso ao nível de desporto desejado. Esta evidência limitada exige uma investigação mais aprofundada, pelo que o presente estudo utilizou um desenho de coorte prospetivo para seguir as pessoas após a cirurgia e para investigar em que poderia consistir a participação em actividades seguras após a THR.

Métodos

Foi realizado um estudo prospetivo de coorte paralelo para responder às seguintes questões de investigação:

• Tens dores relacionadas com a atividade em algum momento após a cirurgia de THR?
• Se estiver presente alguma dor relacionada com a atividade, está associada à intensidade e à duração da atividade? (objetivo principal)
• Existe alguma alteração nos resultados ou actividades relatados pelos doentes ao longo do tempo?
• Qual é a associação entre as taxas de revisão e a intensidade da atividade ao longo do tempo?

Foram comparadas duas coortes: uma recrutada na altura da cirurgia de THR (coorte 1) e a outra 5-7 anos após a cirurgia (coorte 2). Ambas as coortes foram seguidas durante cinco anos, com duas avaliações por ano. Foram incluídos participantes com menos de 80 anos de idade com artrite da anca em fase terminal (devido a osteoartrite, necrose avascular ou displasia da anca), com uma THR unilateral primária programada.

As actividades físicas foram avaliadas no início e em cada ano, utilizando o Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Trata-se de uma ferramenta que capta a frequência e a intensidade auto-referidas de uma vasta gama de actividades físicas. A partir deste questionário, foram criados 6 grupos de actividades, com base no seu nível de impacto e binário na articulação protésica.

Foram administrados o índice WOMAC, a Escala de Catastrofização da Dor (PCS) e a Escala de Medida da Dor Intermitente e Constante da Osteoartrite (ICOAP). O WOMAC mede o estado de saúde, sendo que pontuações mais baixas indicam níveis mais baixos de incapacidade física. O PCS mede os pensamentos e sentimentos associados à dor crónica, sendo que pontuações mais elevadas representam uma maior catastrofização. O ICOAP avalia as experiências dos doentes com dor na anca, distinguindo entre dor intermitente e constante. As pontuações mais baixas indicam níveis mais baixos de incapacidade.

Resultados

Foram incluídos 1098 indivíduos no estudo de coorte, 588 na primeira coorte e 510 na segunda. As amostras foram divididas de forma aproximadamente igual entre homens e mulheres. A idade na linha de base era de cerca de 62 anos na primeira coorte e de 68 na segunda, o que era significativamente diferente. Mas o mais importante é que a idade na altura da cirurgia não foi diferente entre as coortes. Lembra-te que a segunda coorte já estava 5-7 anos após a cirurgia de TRH.

Outras diferenças de base entre as coortes foram as categorias de IMC (com mais participantes com peso a menos na coorte 2), o sistema de classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), que é um substituto para as comorbilidades, o material de revestimento, o número de hastes cimentadas, a duração do internamento hospitalar e o local de alta.

Um em cada cinco relatou dor na anca com a atividade e um em cada oito indicou ter reduzido a sua participação em actividades devido à dor na anca. No entanto, a regressão não revelou uma associação entre a dor na anca e a intensidade da atividade.

Além disso, as coortes não alteraram a duração média das actividades passadas em cada uma das categorias de A a F quando compararam as visitas iniciais e todas as visitas pós-operatórias.

A classificação de actividades MLTPAQ mostrou uma correlação com a dor e a atividade da anca. Por conseguinte, foi efectuada uma regressão logística para analisar a associação. Esta análise levou a uma reclassificação das actividades em categorias de baixo, médio e alto risco para a probabilidade de dor na anca.

Nesta coorte, que incluía quase 1100 pessoas, ocorreram apenas 30 revisões. Foram registados 22 na primeira coorte e 8 na segunda. Mais uma vez, não se verificou uma relação significativa entre os níveis de atividade e o número de revisões.

Todos os resultados relatados pelos pacientes melhoraram desde a linha de base (pré-operatória) até a primeira visita pós-operatória, como esperado. Estas medidas mantiveram-se constantes nos restantes momentos do pós-operatório.

Foi efectuada uma subanálise para verificar se a intensidade das actividades conduzia a alterações nos resultados relatados pelos doentes, mas a resposta foi negativa. Os resultados relatados pelos doentes não pioraram ao longo do tempo nas pessoas que participaram em desportos de maior intensidade. No entanto, os participantes em actividades de maior intensidade tiveram uma maior alteração na pontuação do ICOAP no T1, mas não mais depois. As categorias de atividade reclassificadas não mostraram qualquer alteração nos resultados relatados pelos doentes ao longo do tempo.

Perguntas e reflexões

Estudos anteriores indicavam que o melhor indicador de prognóstico para o regresso ao desporto era a experiência anterior nesse desporto. A principal razão pela qual os doentes não voltaram a praticar desporto foi a recomendação do cirurgião. Sowers et al. (2023). O presente estudo aborda a recomendação de evitar actividades de alta intensidade após a realização de uma THR e pode orientar a participação em actividades seguras após a THR.

Uma limitação deste estudo reside na utilização de dados auto-reportados, que podem estar sujeitos a enviesamentos de memória e de relato. Além disso, a média de atividade física foi auto-relatada no início e ao longo de 1 ano, e depois de seis em seis meses. Esta abordagem não considera que a participação na atividade pode variar ao longo do ano, por exemplo, devido a mudanças sazonais. Também não tem em conta os picos e os baixos da participação na atividade; pelo contrário, estes extremos são atenuados. Certos pormenores podem não ser captados durante períodos tão longos de apresentação de relatórios. Um relatório mensal poderia ter sido mais adequado.

Verificou-se uma diferença de idade no início do estudo. No entanto, a segunda coorte já tinha 5-7 anos de pós-operatório no momento da inscrição. Não houve diferença de idade entre as coortes quando se considerou a idade no momento da cirurgia de THR. No entanto, uma diferença de 5-7 anos entre as coortes pode ter levado a diferenças nas técnicas cirúrgicas e nos materiais utilizados, o que pode estar a confundir certos efeitos.

Os participantes em actividades de maior intensidade tiveram uma maior alteração na pontuação do ICOAP em T1, mas não mais depois. Este efeito pode provavelmente ser atribuído ao aumento súbito das exigências pós-operatórias após a operação para T1. Podes considerar que esta abordagem pode ser um pouco rápida para actividades de alta intensidade. Embora não seja contraindicado, como estes resultados demonstraram, deves considerar as progressões em cada indivíduo. Para alguns, a participação em desportos de alta intensidade pode ser demasiado cedo, ao fim de 1 ano de pós-operatório, enquanto outros podem progredir mais rapidamente.

As taxas de revisão neste estudo foram baixas: 30 ocorreu numa amostra de quase 1100 pessoas. Isso é apenas cerca de 3%. A baixa ocorrência de revisões é uma boa indicação da segurança da participação em actividades de maior intensidade, mas pode ser uma limitação, uma vez que seria necessário um número suficiente de resultados para tirar conclusões significativas sobre o risco de revisões.

Fala-me de nerds

Foram seguidas duas coortes diferentes, como descrito acima, uma imediatamente após a cirurgia de THR, e a outra coorte já tinha sido operada 5 a 7 anos antes. O objetivo era assegurar um período de acompanhamento suficiente, sem aumentar os custos associados a um acompanhamento muito longo. A primeira coorte foi seguida desde a cirurgia até 5 anos de pós-operatório, a segunda coorte forneceu dados de 10 a 12 anos de pós-operatório. Desta forma, é possível analisar tanto o período imediato após a cirurgia como dados mais longitudinais de vários anos mais tarde, sem ter de criar um estudo muito dispendioso. Mas também porque os autores esperavam que muitas revisões nos primeiros anos após a cirurgia fossem devidas a infecções e traumatismos, mas não devido ao "desgaste" de actividades intensas, este risco foi atenuado.

Os níveis de atividade foram inicialmente classificados em 6 grupos, de A a F, com base nos dados de estudos biomecânicos que analisam as forças de contacto e a torção na articulação da anca. Mas uma carga biomecânica não implica dor. Por isso, este estudo reorganizou os níveis de atividade utilizando dados de uma análise de regressão logística para ver como estas actividades se relacionavam com a experiência de dor na anca dos doentes. Isto permitiu-lhes "reclassificar" as 55 actividades do MLTPAQ em três grupos de risco:

• Baixo risco: Estas actividades têm menos probabilidades de estar associadas a dores na anca
• Risco médio: Estas actividades estão moderadamente associadas à dor na anca.
• Risco elevado: Estas actividades estavam mais associadas a dores na anca.

Apesar de terem reclassificado as actividades nestas 3 categorias com base na probabilidade de dor na anca associada, estas classificações não se traduziram numa diferença nas taxas de revisão. Os investigadores analisaram se as pessoas que praticavam actividades de "alto risco" (como snowboard, squash ou ténis individuais) tinham maior probabilidade de necessitar de uma revisão (uma segunda cirurgia) da sua prótese da anca. Apesar de estas actividades estarem associadas a um maior número de relatos de dor, não há provas de que conduzam a uma maior taxa de revisões. Este é um ponto muito importante, uma vez que informa os conselhos que os cirurgiões e os médicos podem dar aos doentes sobre a atividade após a cirurgia de substituição da anca.

Os autores foram além do nível de atividade, analisando também a duração da atividade e a interação do tipo de atividade com a duração. Embora não sejam especificamente mencionadas como sendo análises de sensibilidade, estas análises adicionais podem ser vistas desta forma, uma vez que ajudaram a explorar diferentes perspectivas dos dados recolhidos. Da mesma forma, estes modelos não mostraram diferenças em relação à atividade e à dor na anca ao longo do tempo.

Mensagens para levar para casa

O estudo concluiu que não havia associação entre a intensidade das actividades físicas e a dor na anca. Além disso, a participação em actividades de maior intensidade não levou a um agravamento dos resultados relatados pelos doentes ao longo do tempo, nem aumentou as taxas de revisão. Durante o período de acompanhamento, os participantes não foram obrigados a reduzir a intensidade da sua atividade. Isto implica que as restrições de atividade não devem ser aplicadas aos indivíduos que seguem a THR. Os autores apontam para uma tomada de decisão partilhada entre o doente e os seus prestadores de cuidados de saúde, para permitir uma participação segura na atividade após a THR.

Referência

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; Investigadores do projeto SAFE-T. Safe Activity participation Following Elective Total hip replacement: the SAFE-T investigation. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.