Introdução

As entorses laterais do tornozelo são lesões comuns e ocorrem mais frequentemente em desportistas activos. A taxa de recorrência é elevada, o que se pensa resultar da falta de critérios definidos para o regresso ao desporto (RTS). Assim, muitos indivíduos regressam demasiado cedo e podem sofrer outro episódio de instabilidade. Se se acumular com demasiada frequência, pode levar a uma instabilidade crónica do tornozelo. Por conseguinte, este estudo pretendia desenvolver uma ferramenta para prever objetivamente a RTS após uma entorse lateral do tornozelo. Isto ajudaria na tomada de decisões para determinar quem está pronto para a RTS após uma entorse lateral aguda do tornozelo.

Métodos

Este foi um estudo prospetivo que incluiu participantes que tinham sofrido uma entorse lateral aguda do tornozelo. Não importava se era a primeira ou uma entorse de tornozelo recorrente, mas só eram elegíveis se praticassem um desporto pelo menos uma vez por semana. Foram incluídos neste estudo no prazo de um mês após a ocorrência da entorse. Todos os participantes tinham de ter o desejo de voltar a participar nas suas actividades desportivas habituais.

O tornozelo foi examinado clinicamente para confirmar que não havia lesão da sindesmose. Caso o doente fosse suspeito de ter uma lesão da sindesmose, era excluído. Assim, apenas os participantes com entorse lateral aguda do tornozelo foram incluídos. Todos receberam uma prescrição para reabilitação fisioterapêutica durante 4 meses.

Para prever a RTS após entorse lateral do tornozelo, os autores desenvolveram a pontuação composta Ankle-Go com base nas evidências existentes. Consultaram a literatura para definir os principais défices associados a uma entorse lateral do tornozelo ou a uma instabilidade crónica do tornozelo e o risco de reincidência de lesões. Foram selecionados quatro testes funcionais e dois resultados relatados pelos doentes.

• Teste de postura com uma perna só (SLS) numa superfície firme
• Teste de equilíbrio de excursão em estrela modificado (mSEBT)
• Teste de salto lateral (SHT)
• Teste da figura de oito (F8T)
• Foot and Ankle Ability Measure, que inclui 2 subescalas que avaliam as actividades da vida diária (FAAM-adl) e o desporto (FAAM-sport)
• Reconstrução do ligamento do tornozelo - Regresso ao desporto após lesão (ALR-RSI): Mede a prontidão psicológica para o RTS em pacientes com uma lesão no tornozelo.

Aos 2 e 4 meses após a inclusão, o teste Ankle-Go foi administrado e os participantes foram questionados se tinham regressado ao desporto que praticavam antes da lesão. Foram comparados com 30 participantes de controlo que também praticavam desporto regularmente e que não tinham antecedentes de lesões nos membros inferiores.

O objetivo primário deste estudo foi avaliar as propriedades psicométricas da pontuação Ankle-Go e a sua capacidade preditiva de RTS no mesmo nível de jogo após uma entorse lateral aguda do tornozelo. Por isso, os autores avaliaram:

• Os efeitos no chão ou no teto
• A consistência interna
• A validade de construção
• A fiabilidade do teste-reteste e a sensibilidade à mudança
• A validade discriminante
• A validade preditiva

Resultados

Sessenta e quatro participantes foram incluídos neste estudo. Os doentes com entorse do tornozelo e os controlos saudáveis tinham uma idade de base semelhante. No grupo de controlo, o número de homens era ligeiramente superior ao das mulheres. Os doentes com lesão no tornozelo eram mais activos e praticavam mais horas de desporto intensivo por semana.

Aos 2 e 4 meses, os participantes com entorse do tornozelo e o grupo de controlo foram submetidos ao teste Ankle-Go.

Metade dos participantes que sofreram uma entorse do tornozelo regressaram ao seu nível desportivo anterior à lesão aos 4 meses. A pontuação Ankle-Go medida aos 2 meses teve um bom valor preditivo para prever a RTS após entorse lateral do tornozelo aos 4 meses. A área sob a curva (AUC) foi de 0,77 (IC 95%, 0,64-0,88). Os autores consideraram 8 pontos como o ponto de corte, uma vez que corresponde a uma sensibilidade de 72% e a uma especificidade de 66%.

Cerca de vinte por cento dos participantes lesionados no tornozelo não regressaram ao nível desportivo anterior à lesão aos 4 meses. A pontuação Ankle-Go aos dois meses teve uma boa capacidade preditiva para prever a ausência de RTS após entorse lateral do tornozelo aos 4 meses. A AUC também foi de 0,77 (IC 95%, 0,65-0,89). A pontuação de corte considerada foi de sete pontos, uma vez que corresponde a uma sensibilidade de 67% e a uma especificidade de 92%.

Perguntas e reflexões

Existe uma elevada taxa de recorrência de entorses do tornozelo. Um estudo realizado por Medina McKeon revelou que cerca de 90% dos atletas que sofreram uma primeira entorse do tornozelo ou uma entorse recorrente voltaram a participar no espaço de uma semana. Provavelmente, esta é uma das razões para uma elevada taxa de recorrência, uma vez que sabemos que são necessárias 6 a 12 semanas para os ligamentos sararem.

Apenas os participantes que desejavam regressar às suas actividades desportivas foram incluídos no estudo. Neste estudo prospetivo, penso que isto levou a uma excelente taxa de conclusão, uma vez que todos os participantes cumpriram a 100%. Parece que esta população estava extremamente motivada para voltar a participar nas suas actividades desportivas habituais depois de ter sofrido uma entorse lateral do tornozelo. Por conseguinte, é provável que a possas utilizar melhor com participantes que te consultem com o mesmo desejo.

As sessões de fisioterapia não foram descritas neste estudo. Não existia um protocolo "padronizado", o que é bom, uma vez que isso levou a um plano de reabilitação caso a caso com sessões individualizadas. Mas, ao mesmo tempo, não sabemos que tipo de fisioterapia foi administrada. A mesma observação pode ser feita em relação à gravidade da entorse lateral do tornozelo. Não sabemos que grau de entorse do tornozelo ocorreu, nem que ligamentos exactos foram afectados. A única coisa que sabemos aqui é que alguém com uma lesão na sindesmose foi excluído do ensaio.

Os participantes que regressaram ao seu desporto no mesmo nível pré-lesão ou superior aos 4 meses tinham pontuações significativamente inferiores às do grupo de controlo, o que significa que podem não ter recuperado totalmente nesse momento. O item que conduz a esta diferença é o ALR-RSI, que mede a prontidão psicológica. Esta pontuação foi nitidamente inferior à dos controlos (80,9% vs 96,1%). Por conseguinte, parece muito importante avaliar a prontidão psicológica para a RTS durante a reabilitação em doentes que sofrem de entorse lateral do tornozelo.

A pontuação composta do Star Excursion Balance test modificado e a pontuação no questionário FAAM-desportivo também foram mais baixas nos indivíduos que sofreram RTS após entorse lateral do tornozelo, em comparação com os controlos saudáveis. Isto significa que existem dificuldades contínuas quando os atletas regressam ao seu nível desportivo anterior à lesão. Neste contexto, pode ser necessária uma avaliação prolongada de acompanhamento fisioterapêutico após 4 meses.

Fala-me de nerds

O principal objetivo deste estudo era examinar as propriedades psicométricas do score Ankle-Go, o que resultou em:

• Uma boa consistência interna do Ankle-Go
• Uma excelente fiabilidade teste-reteste
• Um erro padrão de 0,41 pontos e um MDC de 1,2 pontos
• Sem efeitos no chão ou no teto

Os autores indicam que o teste tem um bom valor preditivo para prever RTS 4 meses após entorse lateral do tornozelo e sem RTS. No entanto, o índice de Youden, que é o indicador do desempenho (quanto maior, melhor) da previsão do Ankle-Go num determinado ponto de corte, foi baixo.

• Com 0,38 para 8 pontos sendo preditivo para RTS aos 4 meses e 0,44 para não prever RTS aos 4 meses com uma pontuação de 7, o índice de Youden estava mais próximo do valor nulo, o que significa que estava mais próximo de não ter valor preditivo.
• Este índice de Youden varia entre 0 e 1 e, claramente, uma pontuação inferior a 0,5 indica uma falta global do teste para discriminar entre os que fazem RTS e os que não fazem.
• Como tal, o ponto de corte para ter um índice de Youden aceitável é de 50% ou 0,5.

A pontuação Ankle-Go foi desenvolvida de acordo com a evidência disponível relativamente à sua capacidade de detetar diferenças entre pacientes com entorses do tornozelo. Aos itens de pontuação foi atribuído um peso específico, com base no nível de evidência que existia num determinado item. Por conseguinte, foi atribuído ao mSEBT um número de pontos mais elevado. Isto também significa que a pontuação do Ankle-Go pode ainda mudar, uma vez que a evidência dos outros itens pode mudar no futuro.

Uma limitação deste estudo é o facto de não ter sido considerada a gravidade das lesões ligamentares. No entanto, esta informação nem sempre está acessível ao médico. Não conhecemos as caraterísticas exactas das lesões da amostra estudada e os resultados podem mudar quando se estuda outra população. É possível que esta ferramenta possa ser utilizada num espetro diferente de lesões, mas, até à data, isso permanece incerto.

O retorno ao nível desportivo anterior à lesão foi previsto, no entanto, o estudo não avaliou parâmetros sobre o desempenho do atleta. Qual foi o desempenho do atleta sob fadiga, por exemplo? Nesta perspetiva, a pontuação Ankle-Go pode ser útil para tomar decisões baseadas em provas sobre RTS, mas possivelmente não está a avaliar os critérios de retorno ao desempenho.

O objetivo deste estudo foi fornecer uma ferramenta baseada em evidências para prever a RTS após uma entorse lateral do tornozelo. Os autores indicaram que isto era necessário, uma vez que há muitas recorrências de entorses laterais do tornozelo e muitos desenvolvem instabilidade crónica do tornozelo. Afirmaram que não existiam critérios validados para a RTS. A única evidência que existe neste caso são os critérios PAASS, que foram derivados do consenso do International Ankle Consortium. Publicámos um blogue anteriormente, descrevendo esta declaração de consenso. Lê-o aqui.

Nesta primeira etapa, tornou-se claro que o instrumento tinha boas propriedades psicométricas. A utilização desta ferramenta deve ser analisada mais aprofundadamente para determinar a sua capacidade de previsão, uma vez que tal exige um estudo de validação numa amostra diferente. Quando os resultados são reprodutíveis, o ideal é que seja seguida de uma análise de impacto para determinar se este modelo de previsão melhora os resultados dos doentes e, em seguida, pode finalmente ser implementado na prática real.

Mensagens para levar para casa

Quando alguém realiza a bateria de testes Ankle-Go 2 meses após ter sofrido uma entorse do tornozelo, uma pontuação de 8 tem uma especificidade de 0,66 para RTS aos 4 meses. Clinicamente, isto significa que os pacientes que não atingem uma pontuação de 8 pontos aos 2 meses têm poucas probabilidades de voltar ao nível de desporto anterior à lesão aos 4 meses. Quando os doentes atingem uma pontuação de 7 ou menos aos dois meses, a sua probabilidade de RTS após entorse lateral do tornozelo aos 4 meses é baixa. Podes utilizar esta pontuação alvo para ajustar o processo de reabilitação. Quando o teu doente obtém uma pontuação inferior a 7 aos dois meses, a reabilitação deve ser adaptada para abordar as dificuldades funcionais específicas que levam a uma pontuação mais baixa no Ankle-Go. Isto pode conduzir ainda mais o teu processo de decisão no apuramento de atletas para o RTS. É importante notar que o presente estudo não testou o retorno ao desempenho. Podes utilizar a ferramenta Ankle-Go em anklego.com

Referência

Picot B, Lopes R, Rauline G, Fourchet F, Hardy A. Development and Validation of the Ankle-GO Score for Discriminating and Predicting Return-to-Sport Outcomes After Lateral Ankle Sprain. Saúde no desporto. 2024 Jan-Fev;16(1):47-57. doi: 10.1177/19417381231183647. Epub 2023 Jul 11. PMID: 37434508; PMCID: PMC10732116.