Introdução

Há algumas semanas, analisámos um estudo de Longo et al. sobre a eficácia do tratamento conservador ou cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores. A reparação da rotura do tendão da coifa dos rotadores é frequentemente recomendada para restaurar a integridade normal do tendão e para alcançar a funcionalidade total do ombro. No entanto, dependendo do recurso, as taxas de rutura da coifa dos rotadores podem ser altas, variando de 11% a 94%. Assim, não é claro se a sutura da coifa dos rotadores contribui para a recuperação funcional, dadas estas elevadas taxas de rutura. Este estudo realizou uma revisão sistemática e uma meta-análise para definir a incidência de taxas de rutura da coifa dos rotadores após tratamento cirúrgico em diferentes momentos e para identificar os principais factores que influenciam a cicatrização da coifa dos rotadores no pós-operatório.

Métodos

Nesta revisão sistemática e meta-análise apenas foram incluídos estudos clínicos de nível 1 e 2. Os estudos individuais incluíram doentes com lesões de espessura total da coifa dos rotadores que foram submetidos a reparação cirúrgica. Os protocolos de reabilitação pós-operatória relativos ao período de imobilização, à amplitude de movimentos passiva e ativa e aos exercícios de fortalecimento tinham de ser comunicados. As taxas de rutura da coifa dos rotadores, confirmadas por imagens de diagnóstico pós-operatório, tinham de ser documentadas como medida de resultado. Apenas os tipos 4 e 5 da classificação de Sugaya foram considerados como lesões de espessura total da coifa dos rotadores.

Foram criados diferentes subgrupos para resolver o problema da heterogeneidade e as taxas de rutura da coifa dos rotadores foram calculadas como o número de pacientes com um tendão não cicatrizado após a cirurgia em relação ao número total de pacientes submetidos a cirurgia da coifa dos rotadores. Os rácios de probabilidades comunicados indicam a probabilidade de ocorrer uma rutura da coifa dos rotadores após a cirurgia e a probabilidade de não ocorrer.

Resultados

No total, 59 estudos corresponderam aos critérios de inclusão e, destes, 31 estudos foram incluídos na síntese quantitativa por serem de elevada qualidade. O seguimento por diagnóstico imagiológico variou entre 1 mês e 60 meses e revelou que a percentagem de taxas de rutura da coifa dos rotadores foi de 15% aos 3 meses, 21% aos 3-6 meses, 16% aos 6-12 meses, 21% aos 12-24 meses e 16% num seguimento superior a 2 anos.

Taxas de rutura da coifa dos rotadores e factores de risco relacionados com os doentes

As taxas de rutura da coifa dos rotadores foram maiores quando os pacientes tinham mais de 60 anos de idade. Abaixo dos 60 anos, 14,4% apresentavam reteses, ao passo que esta percentagem era de 24,3% nos doentes com mais de 60 anos. (OU=1,8 (1,5-2,3)).

Os doentes submetidos a cirurgia para lesões pequenas a médias da coifa dos rotadores tinham um risco menor de retardo do que aqueles com lesões grandes a maciças. No grupo das lacerações pequenas a médias, foram observadas 12,5% contra 37% no grupo das lacerações grandes a maciças. No entanto, isto conduziu a um rácio de probabilidades relativamente pequeno mas significativo de 0,3 (0,2-0,5).

Nos casos com infiltração de gordura, não foram observadas diferenças nas taxas de rutura da coifa dos rotadores em comparação com os casos sem infiltração de gordura. (OU=0,9 (0,4-1,9)). 

Taxas de rutura da coifa dos rotadores e protocolo de reabilitação pós-operatória 

As taxas de rutura da coifa dos rotadores entre os que usaram uma funda até 6 semanas em comparação com os que foram imobilizados numa funda durante mais de 6 semanas não revelaram diferenças significativas. OU=1,4 (0,1-1,2)).

Do mesmo modo, quando se analisa o início dos exercícios de amplitude de movimentos passivos, não se observaram diferenças nas reteses entre os que efectuaram exercícios passivos precoces (no prazo de 7 dias após a cirurgia) e os que efectuaram exercícios de ADM passivos tardios (>7 dias) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

A análise da ADM ativamente assistida revelou que os doentes que iniciaram a ADM ativamente assistida antes das 5 semanas apresentavam um risco mais elevado de rutura da coifa dos rotadores do que aqueles que adiaram a ADM ativamente assistida. (OU=0,5 (0,4-0,7)). 

A análise dos exercícios de amplitude de movimento ativa total antes e depois de 8 semanas revelou que um atraso no início para além das 8 semanas estava associado a um risco acrescido de reteses (OR=2 (1,3-3,2)). 

O início dos exercícios de fortalecimento antes e depois de 12 semanas não foi associado a diferenças nas taxas de rutura da coifa dos rotadores. (OU=1,1 (0,8-1,5)). 

Taxas de rutura da coifa dos rotadores e técnicas cirúrgicas

Não foram encontradas diferenças nas reteses entre os que foram submetidos a cirurgia artroscópica versus cirurgia aberta/mini-aberta (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

O mesmo se verificou quando a reparação de uma fila foi comparada com a reparação de duas filas (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

A reparação de uma fila única em comparação com a reparação de ponte de sutura/transóssea foi comparada e revelou que esta última correspondia a uma taxa de retear mais elevada (OR=0,6 (0,4-0,8)). Da mesma forma, esta técnica também foi associada a uma maior taxa de rutura da coifa dos rotadores quando comparada com a reparação em duas fileiras (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

A injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) foi associada a uma menor taxa de rutura do que quando o PRP não foi injetado (OR=0,6 (0,4-0,9)). O aumento do tendão também corresponde a uma menor taxa de rutura (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Perguntas e reflexões

Esta revisão sistemática lança luz sobre os factores de risco para a rutura da coifa dos rotadores. Foram examinados factores relacionados com o doente, factores relacionados com a reabilitação e procedimentos cirúrgicos, e esta informação pode ser utilizada para determinar o risco individual do doente. O subgrupo de factores de risco foi baseado no protocolo de reabilitação do grupo Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (Grupo MOON Shoulder). 

A exclusão de artigos de qualidade moderada e baixa pode ser questionada, mas conduz a conclusões baseadas em investigação de elevada qualidade. Ao excluir esses artigos das meta-análises, os factores de risco para as rupturas da coifa dos rotadores aqui determinados basearam-se numa elevada qualidade e as provas não devem ser desvalorizadas. Outra estratégia poderia ter sido incluir estes estudos, mas, nesse caso, o risco de imprecisão, heterogeneidade e viés de publicação resultaria na desvalorização das provas, deixando as conclusões baseadas em provas imperfeitas e, por extensão, não permitiria uma resposta clara à pergunta de investigação.

Fala-me de nerds

A revisão sistemática foi bem conduzida, de acordo com as directrizes PRISMA e com uma pesquisa exaustiva de evidências. Apesar disso, apenas foram incluídos artigos em inglês, o que pode introduzir um viés linguístico nas conclusões. 

A inclusão de apenas estudos de nível 1 e 2 e a inclusão de lesões de espessura total da coifa dos rotadores nesta revisão promove a homogeneidade dos resultados. O protocolo de reabilitação do MOON Group foi consultado para estratificar as análises, pelo que a reabilitação conservadora foi baseada em prazos existentes e realistas.

Mensagens para levar para casa

A idade, o tamanho da rotura da coifa dos rotadores, o início precoce da ADM ativa-assistida (no prazo de 5 semanas após a cirurgia) e o atraso na ADM ativa total (mais de 8 semanas) foram associados a taxas mais elevadas de rotura da coifa dos rotadores. A infiltração de gordura, o período de imobilização, o início precoce da ADM passiva (dentro de 1 semana após a cirurgia), o início de exercícios de fortalecimento antes ou depois de 12 semanas não foram não associados a um aumento da incidência de rutura da coifa dos rotadores

Embora nós, fisioterapeutas, não tenhamos voz na escolha das técnicas cirúrgicas, devemos estar cientes da técnica de reparação utilizada quando iniciamos a reabilitação de um doente que foi submetido a uma reparação da coifa dos rotadores. Esta meta-análise constatou um aumento da taxa de rutura da coifa dos rotadores após a reparação por ponte de sutura/transóssea e um risco menor após a utilização de PRP e aumento do tendão. Não foram observadas diferenças no risco de rutura entre a artroscopia e a cirurgia (mini)aberta e entre a reparação de uma fila única e a reparação de duas filas. 

Referência

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/