Introdução

Sabemos que os factores do modelo biopsicossocial influenciam quase sempre a dor. No entanto, os tratamentos cirúrgicos centram-se sobretudo na correção ou reparação de estruturas danificadas, como as rupturas da coifa dos rotadores. Uma vez que os resultados após a reparação da coifa dos rotadores apresentam uma elevada variabilidade - com algumas pessoas a melhorarem bastante enquanto outras permanecem com dor e défices - é fundamental selecionar os indivíduos que podem beneficiar da cirurgia da coifa dos rotadores. Como não existe uma relação entre o tamanho da lágrima e a intensidade da dor(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), há mais factores em jogo. Este estudo pretendia examinar factores para além das caraterísticas biomédicas para fazer um prognóstico sólido da reparação da coifa dos rotadores. Considera factores psicossociais, o sono e o processamento central da dor para fazer um prognóstico sobre a recuperação da dor e a melhoria da função e da qualidade de vida.

Métodos

Este estudo observacional e longitudinal incluiu doentes submetidos pela primeira vez a uma reparação da coifa dos rotadores num hospital suíço. Os pacientes com mais de 18 anos foram incluídos se estivessem programados para a sua primeira cirurgia do manguito rotador.

Foi incluída uma vasta gama de factores de prognóstico candidatos. Após as análises intercalares, procedeu-se a uma redução gradual para reter os factores significativos no modelo. Como tal, o estudo analisou múltiplos factores modificáveis e não modificáveis, incluindo, mas não se limitando a:

• Factores psicossociais: Catastrofização da dor, perceção de stress e expectativas do doente.
• Variáveis relacionadas com o sono: Qualidade e eficácia do sono.
• Processamento central da dor: Pontuações do Inventário de Sensibilização Central (CSI), hiperalgesia ao frio e limiares de dor por pressão.

O resultado primário foi o Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) para dor, função, incapacidade, qualidade de vida e saúde emocional. Os resultados secundários incluíram o Valor Subjetivo do Ombro (SSV) para a função do ombro e o EuroQol EQ-5D-5L para a qualidade de vida global.

O objetivo do estudo foi determinar de que forma os factores psicossociais, os índices relacionados com o sono e os indicadores do processamento central da dor, juntamente com a idade, o sexo e o índice de massa corporal, influenciaram os resultados pós-operatórios ao fim de 12 semanas e 12 meses. As medidas pré-operatórias foram tomadas 1-21 dias antes da cirurgia.

Resultados

Foram incluídos no estudo 142 participantes. As suas caraterísticas de base são apresentadas no quadro que se segue. Uma proporção igual de pessoas tinha lesões isoladas do tendão supra-espinal ou lesões combinadas dos tendões supra-espinal e infra-espinal. Uma minoria (11%) apresentava roturas multi-tendinosas que afectavam os tendões supra-espinhoso, infra-espinhoso e subescapular. A mesma proporção (10%) de rupturas combinadas dos tendões supra-espinhoso e subescapular estava presente na linha de base. As rupturas isoladas do subescapular foram as menos frequentes (6%). Quase metade dos participantes tinha sofrido uma laceração traumática (56%), enquanto a outra metade tinha uma laceração não traumática (44%).

O modelo identificou cinco factores de prognóstico significativos que influenciam a recuperação. Para estabelecer um prognóstico da reparação da coifa dos rotadores para o resultado primário WORC 1 ano após a cirurgia, devem ser consideradas as seguintes variáveis:

• Expectativas de redução dos sintomas ao fim de 1 ano: Expectativas mais elevadas de melhoria foram associadas a melhores resultados nas pontuações do WORC ao longo do tempo.
• Dor neuropática (DN4): Pontuações mais elevadas na escala Douleur Neuropathique 4 (DN4) foram associadas a piores pontuações no WORC.

Para os resultados secundários, mantiveram-se três factores de prognóstico significativos:

• Perceção da lesão (subescala de consequências do IPQ-R): Os doentes que consideravam que a sua lesão tinha um impacto negativo significativo na sua vida diária apresentavam piores pontuações na função do ombro (SSV).
• Qualidade do sono: Uma melhor qualidade de sono foi associada a uma melhor qualidade de vida global (EQ-5D-5L) e à função emocional.
• Eficiênciado sono: Uma maior eficiência do sono, medida como o rácio entre o tempo de sono e o tempo na cama, prevê melhores resultados em termos de qualidade de vida.

Perguntas e reflexões

Ao estabelecer um prognóstico para a reparação da coifa dos rotadores, as expectativas sobre a cirurgia para aliviar as queixas foram associadas a um melhor resultado nos sintomas, na função do ombro e na qualidade de vida relacionada, tal como refletido pelos melhores resultados do WORC. Isto é compreensível numa perspetiva mais biomédica do doente. Quando um doente espera que a cirurgia repare o tendão e "resolva" o problema do ombro, é provável que melhore significativamente após a cirurgia. Por outro lado, os pacientes que têm expectativas negativas, ou que sentem que o seu problema no ombro é completamente irreparável, terão menos melhorias nos resultados do WORC relativos aos sintomas do ombro, função e qualidade de vida. Nestes doentes, deve ser dada prioridade a um bom aconselhamento para alterar as suas expectativas, mas quando não é possível alterar as expectativas, coloca-se a questão de saber se a cirurgia é o tratamento correto para eles.

A presença de catastrofização da dor, a sensibilização central com base no CSI e a distribuição da dor/superfície da dor foram factores de prognóstico que foram retidos no modelo com base na significância estatística, mas os seus intervalos de confiança indicaram não significância ao abrangerem zero. Os autores indicam que estes factores podem potencialmente dificultar as expectativas positivas e, consequentemente, a trajetória dos resultados do WORC.

As caraterísticas da dor neuropática influenciam o curso das melhorias no resultado primário WORC. Anteriormente, foi determinado um ponto de corte de 4 para indicar a presença de caraterísticas de dor neuropática e os estudos confirmaram um risco duplicado de dor pós-operatória aguda prolongada no caso de serem operados doentes com estas caraterísticas.

Fala-me de nerds

Estabelecer um prognóstico para a reparação da coifa dos rotadores pode ser difícil. Utilizando a estrutura que este estudo partilhou, podemos melhorar o nosso raciocínio prognóstico. Ao estabelecer um prognóstico, este estudo sublinhou a importância da deteção precoce de perturbações psicossociais e relacionadas com o sono.

Foi importante o facto de o estudo ter começado com um grande conjunto de factores de prognóstico candidatos em vez de um pequeno subconjunto. Frequentemente, na investigação de prognósticos, é estudado um conjunto fixo de variáveis ou é utilizada uma abordagem de seleção progressiva. A redução por etapas, tal como foi utilizada no presente estudo, é menos propensa a enviesamentos. Uma limitação reside no facto de o estudo não ter tido em conta caraterísticas não modificáveis, como o tamanho da lágrima, que podem afetar os resultados. Além disso, a qualidade e a eficiência do sono auto-relatadas podem ser tendenciosas.

A abordagem pragmática facilitou a integração em contextos do mundo real através da utilização de um desenho longitudinal, o que torna os resultados aplicáveis a cirurgiões e fisioterapeutas. Além disso, foi evitado o viés de seleção, uma vez que foram utilizados os dados de consultas consecutivas de doentes. Outro aspeto positivo deste estudo foi a utilização de 3 modelos diferentes para estudar separadamente o resultado primário WORC e os resultados secundários SSV e EQ-5D-5L.

Mensagens para levar para casa

Para fazer um prognóstico preciso da reparação da coifa dos rotadores ao fim de um ano, devem ser questionadas as expectativas, as caraterísticas da dor neuropática, a perceção da lesão e o sono. Estes factores são modificáveis e podemos utilizar os resultados para melhorar as avaliações pré-operatórias, identificando os doentes em risco de má recuperação devido a problemas psicossociais e de sono. Intervenções como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a catastrofização da dor e a educação para a higiene do sono podem melhorar os resultados. Além disso, a educação dos doentes sobre a sensibilização central e a gestão das caraterísticas da dor neuropática antes da cirurgia pode ajudar a estabelecer expectativas realistas e, possivelmente, melhorar a recuperação pós-operatória.

Referência

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosocial Factors, Sleep, and Central Pain Processing for Making a Prognosis About Recovery of Pain, Function, and Quality of Life After Rotator Cuff Repair (Factores Psicossociais, Sono e Processamento Central da Dor para Fazer um Prognóstico sobre a Recuperação da Dor, Função e Qualidade de Vida após a Reparação da Coifa dos Rotadores): Um estudo exploratório longitudinal. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Ago;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.