Treino de Resistência Pesado e Lento na Tendinopatia Glútea

Introdução

A tendinopatia glútea (GT) é uma fonte comum de dor lateral da anca (LHP), particularmente em mulheres de meia-idade, afectando até 24% desta população. Está associada a uma redução da Força Abdutora da Anca, atrofia dos músculos glúteos e a um comprometimento significativo da função diária e da qualidade de vida.

A terapia do exercício é atualmente o tratamento primário para a gestão da tendinopatia. O exercício visa os défices de força muscular e a atrofia associada, promove a remodelação do tendão e pode proporcionar um efeito analgésico. Entre as diferentes formas de exercício, parece ser recomendado o treino de resistência lento e pesado. A educação do paciente é combinada com o exercício, com o objetivo de reduzir a compressão do tendão e a carga de tração elevada e provocadora através da modificação da postura e do movimento.

Embora esta abordagem de educação e fortalecimento progressivo seja eficaz em muitas patologias relacionadas com a tendinopatia (como a Tendinopatia Do Aquiles e a Tendinopatia Lateral Do Cotovelo), não se sabe muito sobre a eficácia na tendinopatia glútea, uma vez que a utilização do treino de resistência lenta e pesada não foi examinada. Para além disso, muitas pessoas e clínicos estão preocupados com a possibilidade de provocar dor relacionada com o tendão através da aplicação de exercícios de fortalecimento com cargas elevadas. Por conseguinte, este estudo foi realizado como um estudo de viabilidade para avaliar a eficácia potencial do treino de resistência lento e pesado na tendinopatia glútea e para avaliar os potenciais efeitos secundários relacionados.

Métodos

Foi realizado um ensaio de viabilidade de 12 semanas, com um único grupo, recrutando participantes com tendinopatia glútea clinicamente diagnosticada. Todas as sessões foram supervisionadas por estudantes de ciências do desporto com formação, sob a orientação do investigador principal.

Os participantes adultos com dor lateral na anca há pelo menos 6 semanas foram incluídos quando relataram Tenrura sobre o trocânter maior, e provocação da dor pelos testes de 30 segundos de postura de uma perna só e de abdução resistida. Tinham de ter uma Amplitude de Movimento (ADM) passiva completa e normal da anca. Foram excluídos os candidatos com osteoartrite da anca, suspeita de rutura tendinosa após dor traumática aguda na anca lateral, sinal de Trendelenburg persistente durante a posição de 30 segundos com uma só perna, injeção recente (<6 semanas) de corticoesteróides, treino prévio de resistência lento e intenso nos últimos seis meses, doenças sistémicas que afectem o sistema muscular ou nervoso, substituição da anca ou cirurgia planeada no lado afetado, gravidez ou índice de massa corporal (IMC) superior a 40.

O grupo de intervenção participou num treino de resistência lento e pesado durante 30 sessões ao longo de 12 semanas. Cada sessão começou com um aquecimento submáximo de 10 minutos num cicloergómetro com uma intensidade de 11-12 na escala de perceção de esforço de Borg (RPE). Depois de terminar o aquecimento, foram efectuados os 5 exercícios seguintes.

Impulso da anca (ou hiperextensão em alternativa)
Leg press unilateral
Abdução unilateral da anca
Adução unilateral da anca
Flexão unilateral da anca

Estes exercícios foram escolhidos por abordarem todos os principais músculos da anca, com foco na ativação agonista ou sinérgica dos abdutores da anca, segundo os autores. Os exercícios unilaterais foram realizados em ambos os lados, começando pela anca mais afetada.

treino de resistência na tendinopatia glútea — De: Grigat et al., MÚSCULO-ESQUELÉTICO (2025)

O grupo de intervenção seguiu a seguinte estrutura de formação.

Semanas 1-4: 3 × 12 RM. A primeira sessão serviu como linha de base onde foram determinadas as cargas iniciais. Na sessão seguinte, a carga foi aumentada até atingir os 12RM desejados.
Semanas 5-8: 3 × 10 RM
Semanas 9-12: 3 × 8 RM

Os participantes foram instruídos a realizar o exercício com uma contração concêntrica de 3 segundos e excêntrica de 3 segundos, garantindo 6 segundos de tensão. Cada terceira série foi efectuada até à falha muscular volitiva. As cargas foram progressão linear; se todas as repetições solicitadas (ou mais) fossem completadas, as cargas eram aumentadas em 2-10%. Da mesma forma, as cargas foram reduzidas em 2-10% se não fosse possível efetuar todas as repetições. Para os exercícios unilaterais, as cargas foram determinadas com base na anca mais afetada.

Os ajustes seguiram um protocolo de regressão se a dor se tornasse intolerável: primeiro, ajustava-se a amplitude de movimento, mas se isso não aliviasse a dor, alterava-se a intensidade, as repetições ou as séries (por esta ordem). Se nenhum destes ajustes conseguisse diminuir a dor, o exercício era interrompido. Os mesmos ajustes foram efectuados caso o participante relatasse dor inaceitável antes ou 24 horas após a sessão.

Este ensaio de viabilidade do treino de resistência lento e pesado na tendinopatia glútea foi complementado com uma parte educativa. Os participantes foram informados sobre a natureza da tendinopatia glútea e o seu tratamento. Receberam informações escritas e orais com ênfase:

Evitar as posturas de adução da anca que aumentam a compressão dos tendões (sentado com as pernas cruzadas, deitado de lado sobre o lado afetado, de pé com a anca articulada (aduzida))
Modificação do sono (almofada entre os joelhos, deitar-se sobre o lado não afetado)
Ritmo de atividade (evitar caminhadas prolongadas, subir escadas ou cruzar as pernas, evitando alongamentos que impliquem puxar a perna ao longo da linha média do corpo)

Estas estratégias foram reforçadas ao longo do programa de HSR.

Resultados

As medidas de resultado primário consistiram em resultados de viabilidade:

Adesão à sessão (≥80% = "alta")
Adesão ao conteúdo (≥80% dos conjuntos prescritos realizados)
Desistências, eventos adversos (EAs) e EAs graves (SAEs)
Tolerabilidade da dor Lateral da anca antes, durante e 24 horas após as sessões. Foi avaliada através do Questionário de Tolerabilidade à Dor.

Os resultados secundários consistiram em resultados clínicos para a investigação de tendinopatia:

A intensidade da dor lateral da anca à noite na última semana, a pior dor à noite e a pior dor na última semana foram medidas utilizando a NRS 0-10. A proporção de tempo com dor lateral da anca na última semana foi registada utilizando a NRS 0-100.
O VISA-G foi utilizado para medir a função e a severidade da incapacidade em pessoas com tendinopatia glútea
Questionário de auto-eficácia em relação à dor (PSEQ)DOR: avaliação da auto-eficácia na realização de actividades apesar da dor
O EQ-5D-5L mediu a qualidade de vida relacionada com a saúde em cinco domínios: mobilidade, cuidados pessoais, actividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão
Teste de subida em escada de 9 degraus (9-SCT): Foi medido o tempo em segundos para subir e descer em segurança um lance de 9 degraus (altura do degrau 17 cm) sem corrimão.
Teste de 30 segundos em pé na cadeira (CST)
Força muscular isométrica da anca: O binário isométrico máximo foi avaliado bilateralmente para os abdutores, flexores e extensores da anca utilizando um dinamómetro isocinético. Foram permitidos dois ensaios submáximos (a cerca de 50% do CMV), após os quais foram realizadas 3 contracções isométricas voluntárias máximas consecutivas (CMV). Os participantes foram instruídos a empurrar o mais forte e rapidamente possível contra o braço do dinamómetro durante 5s. O encorajamento verbal foi padronizado. Os ensaios foram intercalados por um período de repouso de 30s. O ensaio com o pico de binário mais elevado foi utilizado para análise. O comprimento do braço do dinamómetro e a altura do eixo de rotação foram padronizados intra-individualmente entre as pernas e as sessões de teste
- O teste de abdução da anca foi realizado em decúbito lateral com a perna ativa em 10° de abdução, o trocânter maior alinhado com o eixo de rotação do dinamómetro e a anca passiva em 45° de flexão. A borda da almofada do braço do dinamómetro estava alinhada com a borda superior da patela em extensão total do joelho.
- Teste de flexão e extensão da Anca em supino com a anca ativa em flexão de 45º, o trocânter maior alinhado com o eixo de rotação do dinamómetro e as costas inclinadas 15º.
Classificação global da mudança (GRoC): ver a figura apresentada em baixo.

Resultados

Este ensaio de viabilidade que estuda o treino de resistência lenta pesada na tendinopatia glútea conseguiu incluir 19 participantes (79% mulheres, idade média 52 ± 7 anos). O seu IMC era de 26,6 kg/m2. A dor habitual na anca era de 5,1 em 10 na NRS, com 58% a referir dor lateral unilateral da anca e 42% dor lateral bilateral da anca. A duração dos sintomas variou entre os participantes, mas esteve presente durante mais de 1 ano para a maioria dos participantes. Os seus dados estão pormenorizados no quadro abaixo.

Em termos de viabilidade, verificou-se uma elevada adesão às sessões e aos conteúdos: 95% dos participantes demonstraram 90% ou mais de adesão às sessões, e 89% dos participantes alcançaram 80% ou mais de adesão ao conteúdo.

O número de participantes que abandonaram o estudo foi baixo, apenas 1 participante (representando 5%), mas este facto não esteve relacionado com a intervenção. Não foram registados eventos adversos graves. Alguns eventos adversos menores estavam maioritariamente associados a dor ou desconforto no joelho ou virilha, ou dor lombar. Os autores referem que a dor ou o desconforto no joelho e na virilha estavam principalmente associados aos exercícios de adução da anca e leg press, mas que eram transitórios e diminuíam após a correção da técnica de exercício ou em poucas sessões após a aplicação do protocolo de regressão.

A tolerabilidade à dor foi avaliada perguntando se o participante não tinha dor ou tinha dor tolerável. Em todos os momentos (antes, durante e 24 horas após as sessões de treino de resistência lenta pesada), os participantes referiram 100% de tolerância à dor. Ao longo das semanas, registou-se um aumento na proporção de participantes que relataram uma mudança de "dor tolerável" para "sem dor", como se pode ver na figura abaixo.

Entre os diferentes exercícios, o exercício de abdução da anca foi o mais frequentemente associado a dor tolerável, enquanto que os exercícios de elevação da anca, leg press, adução e flexão, na sua maioria, não causaram dor durante a execução do exercício. Apenas 1 participante executou o exercício de hiperextensão como alternativa ao exercício de impulso da anca.

Os resultados secundários concluíram que 95% dos participantes relataram uma melhoria importante na dor lateral da anca, medida pelo GROC após a intervenção. Oitenta e quatro por cento relataram uma melhoria importante nas actividades da vida diária e 95% relataram uma melhoria importante na qualidade de vida.

As pontuações de dor antes e depois do programa de formação foram comparadas. Foram observados grandes tamanhos de efeito para:

Uma diminuição de 3,8 pontos na "pior dor".
Uma diminuição de 41,8 pontos na "proporção de tempo com dor" registada de 0 a 100.
Uma melhoria de 21,1 pontos no questionário VISA-G
Um aumento de 11,3 pontos na auto-eficácia em relação à dor (PSEQ)
Uma melhoria de 0,10 na qualidade de vida (EQ-5D-5L)

Os autores especificaram ainda que sessenta e oito por cento dos participantes relataram uma diminuição de 2 pontos na interferência nocturna da dor lateral na anca, o que é considerado a diferença mínima clinicamente importante. Setenta e nove por cento registaram uma diminuição de 2 pontos para "pior dor à noite", oitenta e nove por cento para "pior dor" e setenta e nove por cento para "proporção de tempo com dor". O VISA-G passou de 64,8 pontos na linha de base para 85,9 no seguimento, o que corresponde a uma melhoria média de 21,1 pontos.

Relativamente aos testes funcionais, foram feitas as seguintes observações, apoiadas por grandes tamanhos de efeito:

Uma diminuição de 0,84 segundos no tempo necessário para completar a TCS em 9 etapas
Um aumento de mais de 2 repetições no teste de 30 segundos em pé na cadeira
Ganhos significativos na força de contração isométrica voluntária máxima em todas as direcções

Perguntas e reflexões

Devemos manter-nos cautelosos quanto às observações actuais, uma vez que se tratou de um ensaio de viabilidade não controlado de grupo único. Por conseguinte, apenas os resultados de viabilidade podem ser interpretados com confiança. A viabilidade foi demonstrada pelo baixo número de eventos adversos, pela ausência de eventos adversos graves e pela elevada adesão ao conteúdo e às sessões. O recrutamento de participantes, no entanto, pode ser um desafio, uma vez que apenas 12% dos participantes selecionados eram elegíveis para inclusão. Deve reconhecer-se que, uma vez que o recrutamento dos participantes foi feito através das redes sociais, houve um viés de seleção de participantes altamente motivados. A baixa taxa de desistência, por outro lado, parece promissora.

Todos os resultados de eficácia devem ser testados em futuros RCTs, onde podem ser feitas comparações entre grupos placebo e grupos que realizam treino de resistência lento e pesado na tendinopatia glútea. Alguns dos resultados secundários relacionados com a dor e com a funcionalidade mostraram resultados promissores, em termos de tamanho do efeito e de melhorias que excederam os limiares para diferenças clinicamente relevantes. No entanto, continua a ser incerto se níveis semelhantes de adesão e cumprimento podem ser replicados em contextos reais de fisioterapia. Isto deve-se ao facto de a supervisão na prática real ser muitas vezes inferior à deste ensaio, que beneficiou da orientação de três estudantes de ciências do desporto durante as intervenções.

A componente educacional do ensaio, que se centrou na tendinopatia glútea, chamou-me particularmente a atenção. Uma parte significativa da informação discutia como evitar posturas e actividades específicas. Embora as medidas de prevenção sejam ideais, esta abordagem pareceu-me potencialmente indutora de nocebo. Isto poderia exacerbar os medos e ansiedades dos participantes, reforçar comportamentos de evitamento e, em última análise, conduzir a resultados negativos. Posso estar enganado, mas não houve qualquer menção ao facto de estas modificações de postura e de atividade serem temporárias.

Pode ser feita uma observação para os exercícios unilaterais, em que as cargas foram determinadas com base na anca mais afetada. Isto poderia ter potencialmente subcarregado a anca não afetada nos participantes afectados bilateralmente.

Fala-me de nerds

O desenho do estudo demonstra uma forte adesão aos relatórios TIDieR e CERT, garantindo uma elevada replicabilidade. Uma progressão de carga linear, espelhando a periodização clássica do treino de força com 8-12 RM ao longo de 12 semanas, foi empregue para otimizar a adaptação do tendão. As cargas de exercício foram aumentando progressivamente ao longo das semanas, assegurando a fidelidade do tratamento.

Além disso, o estudo registou tamanhos de efeito moderados a grandes (d de Cohen > 0,8). No entanto, estes tamanhos de efeito podem estar inflacionados devido ao pequeno tamanho da amostra. O Questionário de Tolerabilidade à Dor, que pergunta "A sua dor é tolerável?", foi utilizado para avaliar a dor. Embora esta medida pragmática seja adequada para a reabilitação de tendinopatias, pode estar sujeita a um viés de desejabilidade social, uma vez que os participantes podem sentir-se pressionados a dar uma resposta positiva quando confrontados com uma pergunta tão direta.

Uma limitação significativa do estudo é a ausência de um grupo de controlo ou de ocultação. Consequentemente, as melhorias observadas não podem ser definitivamente atribuídas apenas à combinação da Resistência Lenta Elevada (RL) e da intervenção educativa (IED).

Mensagens para levar para casa

O treino de resistência lenta e pesada na tendinopatia glútea combinado com educação parece ser uma intervenção segura, viável e bem tolerada para pacientes com tendinopatia glútea. Os participantes mostraram uma excelente adesão. Os resultados secundários, apesar de não fazerem parte do âmbito deste ensaio de viabilidade, demonstraram melhorias clínicas significativas na dor, função e força, sem registo de eventos adversos graves, mesmo em condições isotónicas de carga elevada. No entanto, o facto de o estudo ser pequeno e não controlado limita a habilidade de fazer inferências causais, e o elevado nível de supervisão e a amostra de participantes motivados podem levar a uma sobrestimação dos resultados no mundo real.