Introdução

A dor lombar crónica (DLC) é uma doença complexa, frequentemente acompanhada de problemas físicos e psicológicos. Foi demonstrado que o tratamento com treino de resistência reduz eficazmente os sintomas da DLC(Owen et al., 2020). No entanto, as deficiências neuromusculares, nomeadamente nos extensores lombares, foram identificadas como um fator que contribui para a incapacidade relacionada com a DLC. Este estudo controlado e randomizado (RCT) procurou determinar se a adição de exercícios de retreinamento do controlo neuromuscular lombar a um programa de treino de resistência de 12 semanas melhoraria os resultados, particularmente em termos de redução da incapacidade, quando comparado com o treino de resistência isolado. Vamos analisar mais detalhadamente o protocolo de treino de resistência na DLBP que os autores actuais utilizaram.

Métodos

Neste ensaio aleatório controlado, foram investigados dois grupos paralelos. Foram incluídos participantes entre os 18 e os 65 anos com pelo menos 3 meses de dor lombar (com ou sem dor nos membros inferiores). Era necessária uma pontuação no Índice de Incapacidade de Oswestry de pelo menos 21%, indicando incapacidade moderada ou grave.

Após a inclusão, os participantes foram aleatorizados para o grupo de intervenção que realizava treino neuromuscular e de resistência ou para o grupo de controlo que realizava apenas treino de resistência.

Durante 12 semanas, participaram em 24 sessões de exercício (2 por semana) de cerca de 30 minutos cada. Um fisioterapeuta treinado pelo protocolo supervisionou todas as sessões.

Exercícios

O treino de resistência consistiu em exercícios de extensão lombar combinados com pelo menos um outro, como leg press, flexão do tronco ou extensão da anca. A carga dos exercícios de resistência foi fixada em 85% da contração isométrica voluntária máxima (CIVM) de cada participante. Os exercícios foram realizados repetidamente durante 2 minutos ou até à fadiga.

Os exercícios neuromusculares foram orientados para melhorar o controlo da extensão lombar. Estes foram realizados no grupo de intervenção antes do treino de resistência. Sentados numa máquina dinamométrica e com feedback visual, foram instruídos a empurrar isometricamente as costas contra o encosto a 20% a 50% da sua MVIC. Em cada sessão, foram realizadas três repetições em três frequências diferentes (0,05 Hz, 0,08 Hz e 0,14 Hz).

O resultado primário foi o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), uma medida de incapacidade especificamente validada para a DLC. Este valor foi medido na linha de base, 6 e 12 semanas. Os resultados secundários incluíram:

• Intensidade da dor (escala de classificação numérica)
• Cinesiofobia(Escala de Tampa para Cinesiofobia - 17)
• Auto-eficácia em relação à dor (Questionário de auto-eficácia em relação à dor)
• Níveis de atividade física (Questionário Internacional de Atividade Física - Formulário Curto)
• Força de extensão lombar, erro de correspondência de força e espessura do músculo multifidus

Resultados

Sessenta e nove participantes foram recrutados. Trinta e três foram randomizados para o grupo de intervenção (treino de resistência mais controlo neuromuscular) e trinta e seis foram randomizados para o grupo de controlo (apenas treino de resistência). Nove participantes perderam o seguimento e foram excluídos da análise primária. Assim, foram analisados 30 participantes em cada grupo. As suas caraterísticas de base eram semelhantes.

Ambos os grupos demonstraram melhorias significativas nas pontuações do ODI, com reduções clinicamente significativas (grupo de controlo: 22,3%; grupo de intervenção: 25,9%) em 12 semanas. No entanto, não foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos (diferença média às 12 semanas: -4,39 pontos, IC 95%: -10,19 a 1,41); indicando que os exercícios neuromusculares não acrescentam valor ao treino de resistência na DLC.

Os resultados secundários da intensidade da dor e da cinesiofobia melhoraram, mas a auto-eficácia em relação à dor manteve-se mais ou menos na mesma. Os resultados secundários apoiaram as conclusões da análise primária. Nenhum dos resultados secundários obteve diferenças significativas entre os grupos.

Foram observadas melhorias na força de extensão lombar e no erro de correspondência de forças em ambos os grupos, mas, mais uma vez, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos NM e ST às 12 semanas.

Ambos os grupos obtiveram melhorias iguais na deficiência, como se pode ver nos resultados dentro do grupo.

Perguntas e reflexões

Tanto o treino de resistência na DLBP como o treino de resistência com exercícios neuromusculares produziram os mesmos resultados. Isto traduz-se numa ausência de benefícios adicionais ao adicionar o treino neuromuscular. Esta é uma boa notícia, uma vez que nos diz que o treino de resistência pode produzir melhorias importantes sem necessitar de dispositivos dinamométricos especializados para o treino neuromuscular. Em vez de utilizares equipamento especializado, parece que o treino de resistência progressiva é mais importante. Além disso, este ensaio utilizou o protocolo de treino de resistência do American College of Sports Medicine para prescrever progressões de exercício individualizadas e sobrecarga progressiva.

O grupo de intervenção participou em tratamentos ligeiramente mais longos em comparação com o grupo que fez apenas treino de resistência. Para igualar o tempo de exercício, os autores garantiram que os participantes do grupo de fortalecimento realizassem exercícios adicionais de resistência de extensão lombar a 50% da sua MVIC. Outro aspeto positivo foi o facto de ambos os grupos terem utilizado o mesmo equipamento de exercício. Desta forma, tentou-se proporcionar tratamentos iguais.

Na introdução do artigo, os autores referem que as diferentes intervenções de atividade física que visam especificamente as deficiências físicas não demonstram superioridade umas em relação às outras. A sua hipótese é que isto se deve à fraca associação entre as deficiências relacionadas com a DLC e a incapacidade. No entanto, este estudo centrou-se num problema "recentemente" identificado: as perturbações do controlo neuromuscular dos extensores lombares. As análises não encontraram qualquer efeito significativo do treino do controlo motor dos músculos extensores lombares. Devemos parar de tentar corrigir padrões de movimento incorrectos ou uma coordenação muscular insuficiente. Em contrapartida, penso que deveríamos ver os resultados do nosso tratamento mais no impacto positivo do exercício e da atividade física nos factores relacionados com a DLC, como a evitação do medo, a força, a confiança e as expectativas, do que na "correção dos movimentos" ou na "correção das deficiências".

Fala-me de nerds

O Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) não tem uma diferença clínica mínima importante (MCID) clara Schwind et al., (2013). Foram propostos vários pontos de corte, mas até à data não existe consenso. No entanto, ambos os grupos reduziram a sua pontuação ODI para menos de 20%. Os autores que criaram o ODI propuseram que uma pontuação inferior a 20% reflecte a ausência de incapacidade. Como tal, podemos propor que este ensaio foi bem sucedido na redução da incapacidade.

A cinesiofobia manteve-se no limite superior, cerca de 30, em ambos os grupos, apesar da melhoria da incapacidade. Uma pontuação superior a 37 é considerada elevada. Isto pode exigir uma atenção especial quando tratas um doente com caraterísticas semelhantes. No entanto, tinham pontuações elevadas de auto-eficácia na linha de base, o combate ao medo evitado pode ser uma das estratégias de tratamento mais promissoras para o sucesso do tratamento sustentado. Talvez seja necessário mais do que o treino de resistência para pessoas com factores cognitivo-emocionais e psicossociais gravemente comprometidos. Mas se aplicares o treino de resistência, não há necessidade de adicionar exercícios neuromusculares, como este estudo demonstrou.

A recuperação natural era improvável, segundo os autores, mas como não foi incluído um verdadeiro grupo de controlo (sem fazer nada), não se pode concluir isso.

Nove participantes perderam o seguimento e não foram analisados. Esta é uma análise por protocolo, mas as análises por intenção de tratar são preferíveis, uma vez que as análises por protocolo podem sobrestimar os efeitos do tratamento. No entanto, foi efectuada uma análise de sensibilidade que incluiu todas as pessoas que foram selecionadas aleatoriamente e que não revelou diferenças.

Os autores não interpretaram os resultados secundários com base na significância estatística, mas consideraram-nos apenas como um apoio. Além disso, a interpretação não se baseou em melhorias dentro do grupo, como acontece por vezes quando se observa uma ausência de diferença entre grupos.

No início do estudo, os participantes foram estratificados de acordo com as suas pontuações ODI de base num grupo com deficiência moderada e grave. Todos os modelos foram ajustados para as pontuações ODI de base. A contabilização das pontuações ODI de base permite uma avaliação mais realista da forma como cada grupo responde à intervenção. Este ajustamento ajuda a compensar o potencial enviesamento causado por posições iniciais desiguais em termos de deficiência e garante que os resultados observados se devem à intervenção e não a desigualdades pré-existentes entre os participantes.

Mensagens para levar para casa

Os dados mostram que os fisioterapeutas podem não precisar de incorporar um retreinamento neuromuscular específico para todos os doentes com DLC. Os resultados sugerem que o treino de resistência na DLBP é, por si só, adequado para melhorar significativamente a incapacidade.

Ferramentas úteis

• Índice de incapacidade de Oswestry
• Escala Tampa de Cinesiofobia-17
• Questionário de auto-eficácia em relação à dor
• Questionário Internacional de Atividade Física - Formulário Curto

Referência

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Controlo Neuromuscular e Treino de Resistência para Pessoas com Dor Lombar Crónica: Um ensaio aleatório controlado. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 maio;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.