A fisioterapia à distância é tão eficaz como as consultas presenciais?

Introdução

Em tempos de Covid, muitos profissionais de saúde foram obrigados a realizar consultas à distância, incluindo a fisioterapia. Por conseguinte, desde então, a eficácia e a aplicabilidade desta medida têm sido frequentemente examinadas. Existem provas, nomeadamente no que se refere à osteoartrite e às dores de costas, mas são menos abundantes no que se refere às lesões músculo-esqueléticas. Por conseguinte, o presente estudo deveria examinar a prestação de fisioterapia à distância ou de fisioterapia habitual presencial e se a primeira era tão boa ou potencialmente melhor do que a segunda.

Métodos

Este ensaio aleatório controlado foi realizado em cinco hospitais na Austrália. Os doentes eram elegíveis para participar quando se encontravam numa lista de espera de um ambulatório e tinham qualquer doença ou lesão músculo-esquelética. O objetivo era comparar a fisioterapia presencial habitual com a fisioterapia à distância para determinar se os cuidados à distância podem ser tão bons ou melhores do que os cuidados habituais.

As pessoas do grupo de cuidados habituais de fisioterapia foram atendidas num serviço de ambulatório. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento pôde selecionar exercícios para um programa de exercícios em casa, se considerado necessário. O conteúdo, o número e a duração das sessões de fisioterapia foram individualizados e determinados pelo fisioterapeuta responsável.

Todos os participantes incluídos no grupo de fisioterapia à distância foram convidados para uma primeira consulta presencial. Durante esta sessão, foram determinados os principais problemas e objectivos do participante, o que constituiu a base para a execução do programa de fisioterapia à distância. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento teve liberdade para selecionar os exercícios para um programa de exercícios em casa. Esta foi adaptada aos materiais que os participantes tinham disponíveis em casa. Os exercícios foram selecionados a partir de uma grande base de dados (physiotherapyexercises.com) e fornecidos através de uma aplicação ou impressos em papel. Foi dada orientação sobre o número de repetições de cada exercício a realizar. Foram previstas consultas de acompanhamento à distância para orientar e instruir os participantes sobre o progresso dos exercícios, quando considerado adequado. Alguns participantes já foram ensinados desde o início a progredir com os exercícios.

O grupo de fisioterapia à distância recebeu uma chamada telefónica às 2 e 4 semanas do programa. O objetivo era rever os exercícios e dar instruções sobre como progredir nos exercícios. Estas chamadas tinham normalmente uma duração de 5 a 10 minutos. Foram enviadas mensagens de texto automáticas todas as semanas para incentivar os participantes a continuar o programa e aumentar a adesão.

No final do programa de 6 semanas, ambos os grupos foram informados de que eram livres de seguir qualquer tratamento que desejassem para a sua lesão músculo-esquelética, mas não foi encorajado ou facilitado.

O resultado primário foi a Escala de Funcionamento Específica do Paciente, obtida no final do período de intervenção de 6 semanas. Foi programado um acompanhamento a longo prazo às 26 semanas, mas esta foi uma medida de resultado secundária. Todas as medições foram obtidas por um avaliador cego na linha de base e através de uma chamada telefónica às 6 e 26 semanas. A Escala de Funcionamento Específica do Paciente está descrita no nosso sítio Web. Os participantes puderam selecionar até cinco actividades funcionais que eram importantes para eles e para as quais tinham dificuldades de execução. Cada atividade é classificada de 0 (incapacidade de realizar a atividade) a 10 (capacidade de realizar a atividade ao nível anterior à lesão).

Resultados

Um total de 210 participantes foram incluídos no estudo e 104 participantes foram aleatoriamente afectados ao programa de fisioterapia à distância. Os restantes 106 receberam fisioterapia presencial habitual. Sessenta e cinco por cento dos participantes eram mulheres e a idade média era de 53 anos. Mais de 80% dos participantes sofreram a sua lesão durante mais de 12 semanas.

Fisioterapia à distância — De: Withers et al., J Physiother. (2024)

Os locais de lesão mais incluídos foram o joelho, o ombro e as costas, cada um representando cerca de 20-30% de todos os locais. Os diagnósticos mais frequentes foram

Dores nas costas ou nas pernas (pós-cirúrgicas ou não),
Osteoartrite,
Fracturas,
Ombro congelado, capsulite, impingimentos ou rupturas musculares
Lesão do LCA ou do menisco (com ou sem reparação), dor patelo-femoral ou dor no joelho, lesões nos isquiotibiais
Dor no pescoço
Dor no tornozelo, tendinite ou entorse

A diferença entre os grupos para a Escala de Funcionamento Específica do Paciente às 6 semanas foi de 2,7 pontos (IC 95% -3,5 a 8,8). Isto significa que não foi observada qualquer diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos e que a prestação de fisioterapia à distância pode ser tão boa como os cuidados habituais de fisioterapia presencial.

Perguntas e reflexões

A ausência de uma diferença entre os grupos levou os autores a concluir que a prestação de fisioterapia à distância é tão boa como a prestação de fisioterapia tradicional presencial. Mas será que é mesmo assim? Eu não diria isso, uma vez que as pontuações médias na Escala de Funcionamento Específica do Paciente eram apenas cerca de 50% para ambos os grupos, tanto na 6ª como na 26ª semana. Consideras um sucesso quando o teu doente só melhorou metade dos seus objectivos?

Às 6 semanas, ainda podes considerar que houve uma melhoria relevante, mas o facto de as pontuações terem estabilizado a partir daí não deve ser considerado uma melhoria, na minha opinião. Uma nota lateral importante a este respeito é explicada pelo facto de, às 6 semanas, a fisioterapia à distância e os cuidados habituais terem sido interrompidos.

Os participantes não foram diretamente encorajados ou facilitados a seguir fisioterapia, mas eram livres de o fazer, independentemente do método de prestação. Embora fossem livres de fazer o que considerassem necessário para a sua lesão, é possível que alguns tenham deixado de fazer os seus exercícios, enquanto outros possivelmente continuaram. Algumas pessoas que receberam fisioterapia à distância podem ter passado para a fisioterapia presencial, outras podem ter mudado para a fisioterapia à distância, etc. Isto dá uma grande heterogeneidade no resultado às 26 semanas (embora o resultado primário tenha sido definido às 6 semanas).
Também é importante ter em conta que, infelizmente, não foi registado o que os participantes fizeram depois de concluírem o ensaio. O objetivo era verificar a diferença entre a prestação de fisioterapia à distância e os cuidados habituais durante 6 semanas, não tendo sido observada qualquer diferença, o que indica que ambas as opções são eficazes. No entanto, ao analisar a Tabela 4, verifica-se que, em ambos os grupos, os participantes atingiram apenas 50% da pontuação máxima da Escala de Funcionamento Específica do Paciente. Isto significa que ainda não tinham recuperado totalmente.
É razoável pensar que continuarão a receber cuidados de fisioterapia. No entanto, uma vez que isto não foi avaliado, não se pode postular que ambas as intervenções sejam eficazes no tratamento destas condições músculo-esqueléticas. Podemos apenas concluir que não existem diferenças nos resultados quando se faz fisioterapia à distância ou fisioterapia presencial habitual.
É claro que, dada a natureza ampla das possíveis condições de saúde que foram incluídas, os parâmetros de 6 e 26 semanas podem ter contribuído para isso, uma vez que sabemos que, por exemplo, uma rutura do LCA ou um ombro congelado demoram muito mais tempo a recuperar do que uma entorse do tornozelo. Os critérios de inclusão alargados (qualquer lesão/patologia músculo-esquelética) podem ter conduzido a uma população muito heterogénea, o que, por sua vez, pode confundir as melhorias modestas.

Considera o contexto em que o estudo atual foi realizado para interpretar a aplicabilidade dos resultados à tua prática. As pessoas que vivem na Austrália podem ser confrontadas com longos períodos de deslocação até um centro de saúde. Alguns doentes vivem em zonas rurais, enquanto outros podem ter melhor acesso aos cuidados quando residem nas cidades. Foram comunicadas longas listas de espera para receber cuidados. Este facto pode dever-se a várias razões, incluindo o aumento da prevalência de problemas de saúde e uma maior sensibilização para os benefícios que a fisioterapia pode exercer, mas também pode resultar das consultas gratuitas oferecidas nos hospitais financiados pelo governo. O lado negativo destas consultas de fisioterapia financiadas são as longas listas de espera. Sabemos que muitos problemas agudos têm um curso favorável e são autolimitados, no entanto, na presença de factores de prognóstico negativos, como o medo evitado, a ansiedade ou estratégias de enfrentamento deficientes, por exemplo, alguns destes problemas agudos podem evoluir para problemas crónicos. A necessidade de realizar fisioterapia à distância pode ser elevada para evitar este longo período de espera.

O que podemos retirar deste estudo, mesmo que não possamos comparar diretamente os métodos de prestação de cuidados em diferentes países com cada sistema de saúde único? Pelo menos, podes dar ao teu doente a possibilidade de ser tão independente quanto possível. A tua consulta de 30 minutos deve orientá-los para participarem em muitas mais sessões de 30 minutos (ou mais) de exercício em casa. Quando encontrares uma forma que funcione para o teu doente de aumentar a sua participação e auto-eficácia, tens a chave para evitar que ele fique dependente de ti e, ainda assim, fazer com que progrida muito. As consultas de acompanhamento à distância podem ser um complemento útil. Talvez não precises de meia hora, e assim podes libertar algum espaço na tua agenda para outras pessoas que precisam de ser vistas na vida real. Talvez o nosso blogue te possa orientar.

Já estamos preparados para fazer fisioterapia à distância? A fraca adesão observada neste estudo, em que foram examinadas apenas 6 semanas de tratamento, pode indicar que é possivelmente demasiado cedo. Mas, mais uma vez, isto pode depender muito da população.

Fala-me de nerds

Este estudo optou por uma abordagem pragmática para a prestação de fisioterapia à distância, uma vez que não houve exercícios padronizados nem consultas agendadas. Esta opção foi escolhida porque os autores pretendiam imitar o mais possível a prática clínica. Tenho tendência a relacionar-me mais com este tipo de estudos para informar a minha prática, uma vez que se traduzem mais facilmente. Por outro lado, também estou ansioso por saber mais sobre como e quando, por isso fiquei um pouco desiludido por ver que não foram dadas descrições de exercícios ou resumidas.

Uma limitação deste estudo pode ser o risco de induzir um viés de aquiescência. O preconceito de aquiescência é um tipo de preconceito em que os inquiridos tendem a dizer o que pensam que o examinador prefere ouvir, uma vez que é da natureza humana ser complacente. Isto é possível porque o avaliador de resultados, embora cego, estava sentado ao lado do participante para o ajudar a preencher os questionários num computador. Por outro lado, desta forma evitou-se o enviesamento da não-resposta, em que os participantes no inquérito recusam ou não conseguem responder a um único item do inquérito ou a todo o inquérito.

Os participantes não foram cegados, mas foram mantidos ingénuos quanto ao verdadeiro objetivo do estudo. Não lhes foi dito qual era o tratamento "padrão de ouro", mas, em vez disso, só lhes foi dito que foram comparadas duas formas diferentes de fazer fisioterapia.

Mensagens para levar para casa

A realização de fisioterapia remota ou a participação em cuidados presenciais habituais não resultou em diferenças nos resultados funcionais específicos dos pacientes em várias condições músculo-esqueléticas. Os cuidados à distância são possíveis e viáveis para o tratamento de fisioterapia. Uma vez que as melhorias na funcionalidade específica do doente são ainda bastante modestas, é razoável examinar mais aprofundadamente a utilidade da prestação de fisioterapia à distância numa amostra mais específica, por oposição à definição alargada de doenças músculo-esqueléticas incluída no presente estudo.