Investigação
Diagnóstico e imagiologia
13 de dezembro de 2021
Fiabilidade inter-avaliadores dos testes de exame físico na fase aguda das lesões do ombro
Introdução
O exame físico é um dos elementos fundamentais do processo de diagnóstico em doentes com lesões agudas do ombro. A utilização de testes com boas propriedades de diagnóstico é muito importante, e a fiabilidade é um aspeto importante na avaliação do valor diagnóstico de um teste. Por conseguinte, este estudo examinou a fiabilidade de 13 testes comuns do ombro utilizados para detetar lesões agudas da coifa dos rotadores em doentes com lesões agudas dos tecidos moles do ombro.
Métodos
Como parte de um estudo de precisão de diagnóstico, este estudo utilizou um subconjunto de doentes para examinar a fiabilidade de 13 testes comuns ao ombro (ver figura abaixo). Os doentes foram recrutados num serviço de urgência combinado de cuidados primários e secundários. Quando os doentes após uma lesão aguda do ombro apresentavam uma intensidade de dor igual ou superior a 4 em repouso ou durante a atividade, com redução da amplitude de movimento ativa de abdução ou com redução da amplitude de movimento ativa de rotação externa, eram encaminhados para medições de acompanhamento.
Resultados
Então, quais dos 13 testes de ombro comuns pareceram ser úteis? Quarenta e oito participantes foram incluídos no estudo após uma média de 12 dias após a lesão no ombro. Foi encontrada uma concordância interavaliadores substancial a excelente para o teste de força de abdução, enquanto o teste de força de rotação externa apresentou uma concordância moderada a excelente e fraca a substancial quando realizado convencionalmente e com o teste do dedo mínimo, respetivamente.
A incapacidade de abduzir para além de 90° mostrou uma concordância substancial a excelente, a redução da amplitude de movimento externa em 20° ou mais mostrou uma concordância moderada a excelente. A amplitude de movimento de abdução avaliada continuamente mostrou uma fiabilidade boa a excelente, enquanto a amplitude de movimento externa teve uma fiabilidade moderada a excelente.
Perguntas e reflexões
Foi observada uma concordância quase perfeita ao avaliar a incapacidade de abduzir para além de 90° e uma concordância substancial ao registar uma perda de rotação externa ≥20° em comparação com o lado não lesionado. No entanto, uma vez que estes resultados faziam parte dos requisitos para a inclusão no estudo, parece lógico que estas observações tenham sido classificadas da mesma forma por ambos os examinadores.
Estas medições foram efectuadas por examinadores não especializados em ombros, o que é muito interessante, uma vez que muitas vezes estes exames de fiabilidade são realizados em clínicas altamente especializadas, onde os chamados "especialistas em ombros" realizam estes testes. Por conseguinte, podemos assumir que os testes, tal como descritos acima, podem ser úteis para serem utilizados na prática clínica por terapeutas com diferentes níveis de experiência. Além disso, as medidas de amplitude de movimento e força neste estudo foram avaliadas clinicamente sem a utilização de equipamento especializado, o que pode ser interessante, uma vez que nem todos os consultórios de fisioterapia têm acesso a goniómetros ou dinamómetros.
O estudo conclui"os resultados do presente estudo indicam quais os testes de exame físico que podem ser eficazes na deteção de lesões agudas da coifa dos rotadores em doentes durante a fase aguda da lesão do ombro no contexto de primeira linha". No entanto, dado que apenas uma minoria destes doentes (27%) tinha uma rotura da coifa dos rotadores e dado que este estudo não examinou as propriedades de diagnóstico destes testes do ombro, esta afirmação não é correcta. Como este estudo apenas investigou a fiabilidade interavaliadores, sabemos apenas que estes testes são fiáveis e, portanto, repetíveis, produzindo resultados consistentes quando realizados por diferentes avaliadores. A partir destes resultados, não sabemos até que ponto estes testes do ombro são eficazes na previsão/diagnóstico de uma rotura aguda da coifa dos rotadores. Para tal, é necessário um estudo da exatidão do diagnóstico.
Fala-me de nerds
Uma limitação deste estudo é o facto de não ter sido efectuado um cálculo da dimensão da amostra. Em vez disso, os autores basearam a dimensão da amostra necessária noutros estudos de fiabilidade de ombros com diferentes patologias.
De um modo geral, os testes que examinam a dor apresentaram uma fiabilidade inferior à dos testes que avaliam a amplitude de movimentos e a força. Por conseguinte, podemos aconselhar que se baseie em avaliações do movimento e da força, em vez de se basear em medições da dor. Por conseguinte, o teste de Hawkins, por exemplo, pode ter um valor inferior, uma vez que tem uma fiabilidade mais baixa do que, por exemplo, o teste de amplitude de movimento de abdução ativa.
Os intervalos de confiança eram por vezes amplos, pelo que interpretámos os limites inferior e superior para representar cuidadosamente a concordância. Uma possível razão para os intervalos alargados inclui o facto de um efeito de treino poder ter afetado os resultados, por exemplo: quando um doente sentiu dor durante o primeiro teste, pode ter sido mais hesitante durante o segundo e, por outro lado, os doentes que não sentiram muita dor podem ter forçado mais o seu limite durante o segundo teste.
Quando olhamos para os gráficos de Bland-Altman, podemos ver que as pontuações para a amplitude de movimento de abdução ativa e a amplitude de movimento externa ativa medidas continuamente não mostram qualquer tendência sistémica. Utilizando o erro padrão de medição apresentado na Tabela 3, podemos calcular a menor alteração detetável de 42° e 25° para a amplitude de movimento ativa de abdução e rotação externa, respetivamente, o que é relativamente elevado tendo em conta a amplitude de movimento ativa normal.
Mensagens para levar para casa
A incapacidade de abduzir ativamente o ombro para além dos 90° e uma perda de 20° ou mais na rotação externa são medidas fiáveis. A avaliação da incapacidade de abduzir para além de 90° mostrou maior fiabilidade do que uma perda de rotação externa de 20° ou mais em comparação com o lado não lesionado. De igual modo, a força de abdução foi mais fiável do que a força de rotação externa. A amplitude de movimento ativa total de abdução mostrou maior fiabilidade do que a amplitude de movimento ativa total de rotação externa. No entanto, este estudo não examinou a precisão do diagnóstico destes testes para detetar lesões agudas da coifa dos rotadores. Por conseguinte, com base apenas nestes resultados, não podemos concluir a sua utilidade para fins de diagnóstico.
"O principal resultado do presente estudo é que a avaliação clínica da amplitude ativa de abdução e rotação externa (expressa pela incapacidade de abduzir >90° e rotação externa reduzida em ≥20° em comparação com o lado não lesionado) e a força de abdução e rotação externa expressaram a melhor fiabilidade entre os testes incluídos em doentes na fase aguda da lesão do ombro."
Referência
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