Introdução

As luxações traumáticas agudas do ombro são comuns. As orientações do NICE indicam que tanto os jovens como os idosos são afectados. Nos indivíduos mais jovens, ocorre sobretudo em homens com idades compreendidas entre os 16 e os 20 anos e é atribuída a lesões desportivas. Na população idosa, as mulheres são mais afectadas entre os sessenta e os setenta anos e, neste caso, a ocorrência está mais relacionada com as quedas. A reabilitação da luxação anterior do ombro é, na maioria das vezes, não operatória. Inclui o apoio do braço numa funda durante um máximo de duas semanas e, posteriormente, pode ser necessário um período de reabilitação intensivo de até seis meses. Os autores referem que este ensaio foi necessário, uma vez que não existem muitos estudos que comparem os percursos de reabilitação após o uso da funda. Para determinar a eficácia da reabilitação fisioterapêutica de uma luxação anterior traumática aguda do ombro após a utilização de uma funda, comparou-se com uma sessão de aconselhamento.

Métodos

Este estudo foi efectuado no âmbito do ensaio ARTISAN, em 41 instituições do NHS no Reino Unido. Os participantes no ensaio eram elegíveis quando apresentavam pela primeira vez uma luxação traumática anterior aguda do ombro, confirmada por RX. Eram elegíveis na ausência de complicações neurovasculares ou de luxações bilaterais.

Todos os participantes receberam uma funda e tiveram uma marcação para uma sessão de aconselhamento no prazo de 6 semanas após a deslocação do ombro. Aqui, o ombro foi examinado e receberam uma sessão de 1 hora de aconselhamento para os ajudar a auto-gerir a doença. A sessão de aconselhamento consistiu em componentes essenciais sobre educação, exercícios progressivos e planeamento de exercícios para melhorar os comportamentos de auto-gestão.

Após esta sessão inicial de aconselhamento, os participantes foram seleccionados aleatoriamente para receberem apenas esta sessão de aconselhamento ou para receberem sessões adicionais de fisioterapia para além da sessão de aconselhamento.

As pessoas que foram seleccionadas para receber aconselhamento apenas tiveram a opção de contactar os investigadores para se auto-referirem para a fisioterapia quando não tiveram recuperação. Neste grupo, as sessões de fisioterapia eram, portanto, facultativas.

Os participantes que foram aleatoriamente seleccionados para aconselhamento e fisioterapia podiam participar em sessões de reabilitação de 30 minutos de duração durante um período máximo de 4 meses. Não foi especificado um número mínimo ou máximo de sessões, mas o protocolo do ensaio indicava que o número e a frequência de quaisquer sessões adicionais eram acordados conjuntamente entre o clínico e o participante, de acordo com a prática habitual.

O Oxford Shoulder Instability Score foi a medida de resultado primário. Este questionário é uma medida de resultados relatada pelo paciente que tem 12 perguntas. A pontuação mínima é 0, o que significa a pior função, e a pontuação máxima é 48, representando a melhor função. As perguntas referem-se a actividades diárias relevantes para as pessoas com instabilidade do ombro e foram concebidas para avaliar o resultado do tratamento. Este resultado foi medido aos 6 meses após a deslocação.

A diferença significativa entre os grupos para o Oxford Shoulder Instability Score foi fixada em 4 pontos.

Resultados

Quatrocentas e oitenta e duas pessoas foram aleatoriamente seleccionadas para receber aconselhamento e reabilitação fisioterapêutica para a luxação anterior do ombro ou apenas aconselhamento. A maioria dos participantes era do sexo masculino (66%) e tinha uma idade média de 45 anos. As características da linha de base revelaram que os grupos eram iguais na linha de base.

A análise primária de intenção de tratamento revelou que não houve diferença significativa na pontuação de instabilidade do ombro de Oxford entre os dois grupos no resultado de seis meses. A diferença média favoreceu a fisioterapia com 1,5, mas o intervalo de confiança de 95% revelou que não era significativa, nem atingiu o limiar pré-especificado de diferença média mínima válida, uma vez que variou entre -0,3 e 3,5.

A taxa de complicações e a natureza das complicações foram semelhantes entre os grupos. A complicação mais frequente foi a rotura da coifa dos rotadores.

Perguntas e reflexões

Dezoito por cento dos participantes auto-referiram-se para receber reabilitação fisioterapêutica para a luxação anterior do ombro. Quais as suas características: quem pode necessitar de fisioterapia de imediato? Infelizmente, as suas características não foram mencionadas.

A lesão da coifa dos rotadores foi a complicação mais comum relatada neste estudo, ocorrendo em cerca de 10%. As re-luxações do ombro são relativamente pouco frequentes e ocorrem em 1-3%. Este número é bastante baixo, e pode ser atribuído à duração relativamente curta do acompanhamento: 6 meses.

De acordo com o protocolo, estas complicações seriam definidas em três categorias:

1. Complicações pré-definidas diretamente relacionadas com as intervenções.
2. Complicações pré-definidas diretamente causadas pelo evento de luxação primária não identificadas pelo médico avaliador inicial, mas que foram posteriormente identificadas.
3. Complicações não relacionadas com a intervenção ou com o evento de deslocação e que, subsequentemente, não serão formalmente analisadas ou comunicadas.

Infelizmente, as categorias das complicações não foram mencionadas no estudo, nem nos dados suplementares. Aqui não podemos fazer suposições sobre se um grupo teve, por exemplo, mais complicações diretamente relacionadas com a intervenção, enquanto outros podem ter tido complicações que foram causadas pela deslocação inicial.

O quadro seguinte apresenta as componentes do programa de fisioterapia. Noto que muitos dos exercícios são exercícios de mobilização e movimentos assistidos.

• Será que a intervenção poderia ter conduzido a melhores resultados se tivessem sido dados mais exercícios de fortalecimento e propriocepção?
• Além disso, não foram dados pormenores sobre o momento em que as progressões são efectuadas: quando se atinge uma determinada força ou mais com base na experiência e opinião do médico.

Estas observações levam-me a manter-me cauteloso quanto aos resultados. Um ensaio aleatório robusto normalmente define claramente os critérios de progressão e de regressão e, para os determinar, deve recolher amostras de resultados de força/índices de simetria dos membros (utilizando um dinamómetro) ou utilizar testes de campo. Compreendo que se tratou de um ensaio pragmático, mas, na minha opinião, deveria ter havido pelo menos alguns critérios de progressão e medições de força. Desta forma, podemos "classificar" a qualidade da fisioterapia recebida. É possível que a fisioterapia administrada neste ensaio não tenha levado o doente aos seus limites e, como tal, tenha levado à ausência de diferenças entre a fisioterapia e uma sessão de aconselhamento.

Fala-me de nerds

A análise principal foi apoiada pelas medidas de resultados secundários, mais uma vez aqui não foi revelada qualquer diferença entre os grupos. A análise por protocolo, que analisou os participantes que passaram a receber o programa opcional de fisioterapia, não encontrou diferenças entre os grupos. A análise de sensibilidade para a ausência de dados não revelou uma diferença significativa. Quando foi efectuada uma análise de subgrupo com base na idade ou na dominância do braço, as diferenças nos resultados foram pouco influenciadas. Assim, parece que os resultados são sólidos e, como tal, podemos assumir que uma sessão de aconselhamento merece as melhorias observadas.

A perda de seguimento foi relativamente elevada, com 27% a não preencherem a pontuação de Oxford aos 6 meses.

A adesão foi considerada elevada.

• No grupo que recebeu apenas aconselhamento, a adesão foi de 98%, com 81% dos 240 participantes a receberem apenas aconselhamento e 18% (n=42) dos participantes a auto-referirem-se para receber fisioterapia. Apenas 1% dos participantes do grupo que recebeu apenas aconselhamento passou a receber fisioterapia devido à recomendação do médico.
• No grupo aleatorizado para aconselhamento e fisioterapia adicional, a adesão foi de 100%, tendo sido oferecida fisioterapia a todos os participantes. Neste grupo, 69% dos 242 participantes cumpriram um programa completo de fisioterapia, definido como a realização de todas as sessões programadas ao longo dos quatro meses, 10% dos participantes não compareceram a nenhuma consulta adicional e 12% dos participantes não compareceram após uma consulta. Após o período de tratamento de quatro meses, 7% dos participantes estavam a receber tratamento contínuo.

Não é exatamente claro para mim como é que a adesão pode ser de 100% quando apenas 69% completaram as sessões. Parti do princípio de que 100% dos participantes preencheram a pontuação de Oxford aos 6 meses e foram, portanto, classificados como "aderentes", apesar de não terem aderido ao programa de fisioterapia. No entanto, tal não é possível, uma vez que 73% dos participantes completaram a pontuação de Oxford aos 6 meses. Estou sempre a tentar adivinhar o que é que deu esta pontuação de 100% de adesão.

Mensagens para levar para casa

Dar às pessoas a possibilidade de tomarem as suas próprias decisões de tratamento deu às pessoas que recuperavam de uma primeira deslocação do ombro mais liberdade para decidirem se precisavam ou não de tratamento supervisionado adicional. Parece que uma boa sessão de aconselhamento (1 hora) onde se discutem as opções de auto-gestão é suficiente na reabilitação da luxação anterior do ombro. No entanto, uma vez que o ensaio não se debruçou sobre as progressões do programa de fisioterapia, assumimos que a eficácia pode ser melhorada.

Referência

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Os colaboradores do ARTISAN; Colaboradores do ARTISAN. Reabilitação aguda após luxação anterior traumática do ombro (ARTISAN): ensaio pragmático, multicêntrico, controlado e aleatório. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Referência adicional

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.