Introdução

Uma vez que os ensaios recentes que compararam o tratamento cirúrgico e não cirúrgico da rutura do tendão de Aquiles não encontraram diferenças nos resultados funcionais, este último está a ser cada vez mais investigado. No entanto, pouco se sabe sobre a forma como os diferentes regimes de reabilitação não cirúrgica afectam a recuperação global. A informação sobre se estão associados a um risco acrescido de re-rutura do tendão é também escassa e é disso que trata este estudo!

Métodos

O resultado de interesse foi a taxa de re-rutura após tratamento não operatório. Outros resultados relevantes foram a taxa de complicações (úlceras de pressão, rigidez do tornozelo, tendão não cicatrizado, trombose venosa profunda e embolia pulmonar), os resultados funcionais (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), a qualidade de vida (EQ-5D-5L), o regresso ao desporto, o regresso ao trabalho e a utilização de recursos (custos totais de saúde e de cuidados sociais pessoais). Os diferentes regimes de reabilitação incluíam carga total precoce (início da carga total no prazo de 4 semanas após a rutura do tendão de Aquiles) versus não carga e movimento precoce do tornozelo (início do movimento do tornozelo no prazo de 4 semanas após a rutura do tendão de Aquiles) versus imobilização do tornozelo.

Resultados

Foram incluídos 8 ensaios clínicos randomizados publicados entre 1992 e 2020, que forneceram dados de 978 pacientes que foram seguidos durante 9-54 meses (78% homens, idade média de 46,1 anos (intervalo 21-79 anos)). O risco de viés revelou resultados globalmente bons. No entanto, apenas 4 dos 8 estudos cegaram adequadamente a avaliação dos resultados. Verificou-se que 2 estudos apresentavam dados de forma selectiva. Nenhum estudo cegou os participantes ou os clínicos, mas esta revisão sistemática indicou que, afinal, isso não era possível (imobilização total num molde de gesso versus numa cinta funcional amovível).

Foram identificados três regimes de reabilitação diferentes nos estudos incluídos:

1. Apoio de peso precoce com movimento funcional do tornozelo
2. Apoio de peso precoce sem movimento funcional do tornozelo
3. Imobilização do tornozelo sem suporte de peso.

Em todos os resultados, não foram encontradas diferenças quando a carga precoce com ou sem movimento funcional do tornozelo foi comparada com a imobilização do tornozelo sem carga. As análises de subgrupos não revelaram diferenças significativas entre os 3 regimes de reabilitação. O suporte de peso precoce com movimento funcional do tornozelo foi associado a uma redução do custo médio de £103 em comparação com a imobilização do tornozelo sem suporte de peso, no entanto, isto foi estudado por apenas um estudo e o intervalo de confiança inclui 0 (95% CI: -289 a 84) e, portanto, não deve ser interpretado como uma diferença real.

Fala-me de nerds

Esta revisão sistemática apresenta vários aspectos positivos. Em primeiro lugar, foi realizada uma revisão sistemática rigorosa, de acordo com as directrizes PRISMA, com um protocolo registado prospectivamente. A ferramenta Cochrane Risk of Bias foi utilizada para avaliar o viés e mostrou bons resultados gerais. O estudo analisou os dados de acordo com o princípio da intenção de tratar e utilizou um modelo de efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada e foi considerada baixa em todos os resultados, exceto um (taxa de complicações, I-quadrado=57%). A análise de subgrupo para este resultado revelou uma heterogeneidade aceitável, pelo que a ausência de uma diferença entre os subgrupos pode ser interpretada em conformidade. Os testes de Egger e Begg não revelaram qualquer indicação de viés de publicação. A elegibilidade dos estudos não se restringiu à língua inglesa e, por conseguinte, pode presumir-se que nenhum viés linguístico influenciou os resultados.

Este estudo apresenta apenas algumas limitações, mas estas foram claramente referidas. O tipo de desporto e o tipo de trabalho nas análises do regresso ao desporto e do regresso ao trabalho, respetivamente, carecem de homogeneidade. Este facto pode constituir um problema, uma vez que pode tornar estas conclusões menos seguras. Em segundo lugar, o ATRS e o EQ-5D-5L só foram investigados em 3 e 2 estudos, respetivamente, pelo que pode ser possível que um erro estatístico de tipo II tenha afetado os resultados (o que significa que, devido a uma análise com pouca potência, o teste não foi capaz de detetar uma diferença verdadeira).

Mensagens para levar para casa

Uma vez que não foram encontradas diferenças entre a utilização de peso ou não e entre o movimento funcional do tornozelo ou a imobilização do tornozelo, pode concluir-se que a utilização de peso e o movimento funcional do tornozelo devem ser incluídos na reabilitação das rupturas do tendão de Aquiles. Especialmente no que diz respeito ao resultado primário, podemos estar confiantes em iniciar precocemente o suporte de peso e o movimento funcional do tornozelo, uma vez que não tem impacto na taxa de re-rutura. Relativamente aos outros resultados, podemos concluir com segurança que o apoio precoce e o movimento funcional do tornozelo não aumentam as complicações. Podemos assumir que o suporte de peso precoce não tem um impacto negativo na qualidade de vida, no regresso ao desporto, no regresso ao trabalho e nos resultados funcionais, mas isto deve ser interpretado com cautela, uma vez que a heterogeneidade e a possibilidade de uma análise com pouco poder de decisão podem ter influenciado as conclusões.

A carga precoce pode não só dar aos doentes uma maior capacidade de autocuidado, como também pode evitar a atrofia grave que ocorre com a imobilização completa. Por conseguinte, também pode ser importante no processo de reparação, uma vez que a tensão mecânica administrada através da sustentação de peso e do movimento do tornozelo pode ajudar a reorganizar adequadamente os fibroblastos e os tenócitos no tendão danificado. Como resultado, é provável que ocorra uma melhor reparação do tendão e uma menor perda de força, o que pode ter um impacto significativo no (duração do) processo de recuperação.

Referência

Dai W, Leng X, et al. Regime de reabilitação para o tratamento não cirúrgico da rutura do tendão de Aquiles: Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/