Introdução

A mielopatia cervical degenerativa, ou mielopatia espondilótica cervical, é uma síndrome clínica em que o estreitamento progressão do canal espinhal devido a alterações degenerativas leva à compressão da medula espinhal. Devido à natureza progressão (em casos atraumáticos), os primeiros sintomas podem ser ligeiros e fáceis de ignorar na prática clínica. A ausência dos primeiros sinais e sintomas desta condição pode levar a um agravamento contínuo ao longo do tempo, com alguns casos a desenvolverem sinais graves de compressão da espinal medula que podem incluir disfunção da bexiga e do intestino, paralisia, etc.

Os fisioterapeutas desempenham um papel importante na identificação precoce, uma vez que nos deparamos com pessoas que apresentam sinais subtis desta condição. Este artigo aprofunda os aspectos que todo o fisioterapeuta deve conhecer, uma vez que o reconhecimento precoce da mielopatia cervical degenerativa permite um seguimento adequado e a prevenção da ocorrência de danos neurológicos graves e irreversíveis.

Métodos

Este artigo envolveu uma revisão abrangente da literatura, não sistemática e conduzida por especialistas, com o objetivo de criar um recurso educacional e prático, especificamente concebido para fisioterapeutas. O reconhecimento atempado da mielopatia cervical degenerativa é difícil, uma vez que não existe uma abordagem ou ferramenta de triagem validada disponível. Assim, os autores pretendem resumir e reforçar os conhecimentos essenciais dos fisioterapeutas relativamente ao diagnóstico diferencial e tratamento de pacientes com mielopatia cervical degenerativa. 

Resultados

Os autores aprofundaram a literatura, abrangendo os seguintes aspectos.

Neuroanatomia e etiopatogénese

A medula espinhal é constituída pela substância cinzenta, localizada centralmente, e pela substância branca que a rodeia. A parte anterior da substância branca contém o trato espinotalâmico contralateral ascendente, que é responsável pelo transporte de sinais de dor, temperatura e tato fino para o cérebro, e o trato corticoespinal anterior ipsilateral descendente, responsável pela função motora. 

Na mielopatia cervical degenerativa, a causa mais comum é a estenose da coluna cervical. A estenose pode ser congénita ou adquirida, sendo que esta última se deve maioritariamente à degenaração do disco intervertebral e à espondilose. A estenose leva à redução do fluxo sanguíneo local, que por sua vez resulta em isquémia da espinhal. Com esta perfusão reduzida, as fibras nervosas sofrem desmielinização, os axónios degeneram e, em última análise, isto prejudica a transmissão de sinais. 

Os sintomas variam consoante a localização da compressão da medula. Dor de Pescoço, Ombros, Braços, e sinais de défices sensoriais, fraquezas motoras, marcha prejudicada, e/ou disfunção da bexiga podem estar presentes. Quando a substância branca anterior está envolvida, carateristicamente, a síndrome do neurónio motor superior ocorre com espasticidade e hiperreflexia. Segundo os autores, o envolvimento da substância cinzenta parece ser menos severo e tem um prognóstico mais favorável. 

Para além dos sinais do neurónio motor superior, os doentes com mielopatia cervical degenerativa podem também ter problemas do neurónio motor inferior devido à compressão da raiz nervosa que ocorre em conjunto com a estenose do canal central.

Historial

Na anamnese, pode estar presente uma grande variedade de sintomas. A tabela abaixo resume a frequência dos sintomas relatados por pessoas com mielopatia cervical degenerativa e classifica-os por fase de ocorrência (em sinais precoces, sinais intermédios e sinais tardios). Idealmente, já deveríamos reconhecer o precoces sinais e sintomas. A pesquisa de sinais de DORMÊNCIA nas mãos, parestesia nas mãos, perturbações da marcha, dores no pescoço e/ou nos ombros e o impacto na motricidade fina podem ajudar a reconhecer precocemente a mielopatia cervical degenerativa. Quando um paciente é confrontado com a Síndrome do Túnel Cárpico bilateral, deve estar sempre ciente de que pode haver uma mielopatia subjacente. O sinal de Lhermitte, que é "uma sensação transitória de choque elétrico na coluna e nas extremidades causada pela flexão do pescoço", pode estar presente, mas sobretudo numa minoria de indivíduos. Quando está presente, o sinal de Lhermitte é altamente específico (Sp 97%).

É crucial perguntar aos pacientes se estão a sentir estes sintomas, uma vez que, para os pacientes, os possíveis sintomas podem parecer não estar relacionados com a dor de pescoço ou ombro. É essencial uma avaliação exaustiva das bandeiras vermelhas.

Testes clínicos

Um exame completo implica a avaliação do neurónio motor superior e inferior. Para o neurónio motor superior, é essencial focar os reflexos hipertónicos. Deve examinar os seguintes reflexos:

• Sinal de Hoffmann 
• Sinal de Tromner
• Sinal de Babinski
• Sinal de Romberg
• hiperreflexia tendinosa profunda dos membros superiores e inferiores
• Sinal do supino invertido

O sinal de Tromner apresentou a maior utilidade diagnóstica. O sinal de Babinski, embora altamente específico, indica uma má pontuação mJOA e é um indicador clínico chave que justifica uma referência rápida para diagnóstico por imagem e consulta cirúrgica. A hiperreflexia tendinosa profunda é altamente sensível, particularmente nas extremidades inferiores. A presença destes sinais está associada a uma maior severidade da doença, pelo que a sua ausência não significa necessariamente que a mielopatia cervical degenerativa esteja ausente. O seu paciente pode estar nas fases iniciais da condição, em que esses sinais e sintomas não estão (sempre) presentes (ainda). Pode ser indicada uma reavaliação ao longo do tempo.

No que diz respeito à avaliação do neurónio motor inferior, devemos avaliar a função motora do paciente. Isso inclui a avaliação para:

• Disfunção motora: Os primeiros sinais incluem fraqueza progressiva dos músculos intrínsecos da mão. A força de preensão e a falta de jeito nas mãos são indicadores precoces. Embora a precisão não esteja registada, os testes positivos de preensão e libertação e o sinal de fuga dos dedos podem sugerir défices na medula. A fraqueza é tipicamente não miotómica, ao contrário da radiculopatia cervical.
• Alterações da marcha: Observa-se uma redução da cadência, um aumento da largura do passo, uma diminuição do comprimento do passo e um aumento do tempo da passada. Os défices da marcha são manifestações precoces em 80% dos casos, de acordo com o sistema de classificação de Nurick. O teste de marcha de 30 metros e a marcha em tandem/andar do calcanhar aos pés podem quantificá-los. O teste de Romberg é outra opção, mas menos sensível, uma vez que um teste de Romberg positivo pode ser causado por uma variedade de condições. Da mesma forma, os défices da marcha não são causados exclusivamente por mielopatia cervical degenerativa, razão pela qual estes achados devem ser integrados juntamente com outros sinais clínicos e achados da história do paciente.

Os autores recomendam a realização de uma avaliação da amplitude de movimento cervical em todas as direcções para determinar a reprodução de sintomas e para discriminar entre radiculopatia cervical e mielopatia cervical degenerativa. 

Nas fases iniciais da mielopatia cervical degenerativa, os testes clínicos podem ser negativos e os sinais e sintomas iniciais podem parecer ligeiros ou flutuantes ao longo do tempo. É aqui que o seu raciocínio clínico pode fazer a diferença. O quadro IFOMPT desenvolveu uma ferramenta de decisão para o ajudar a tomar as decisões corretas, dependendo do estádio e da severidade da apresentação. 

Medidas de resultado e avaliação complementar

Os défices funcionais e a sua severidade podem ser avaliados utilizando o sistema de pontuação da Associação Ortopédica Japonesa modificada (mJOA) ou a classificação de Nurick. Enquanto o mJOA se centra nas habilidades funcionais, incluindo a função motora dos membros superiores e inferiores, a sensação e a função esfincteriana, o sistema de classificação de Nurick avalia o estado funcional, incluindo os défices da marcha. Pontuações de 12 ou menos no mJOAS estão relacionadas com uma pior recuperação neurológica, em comparação com aqueles com pontuações acima de 12. 

Imagiologia

Quando os sinais clínicos apontam para uma possível presença, é necessário efetuar uma RM padrão-ouro ponderada em T2 para reconhecer a mielopatia cervical degenerativa. Este facto demonstra uma elevada especificidade e sensibilidade quando existe uma correlação entre os achados clínicos e os resultados imagiológicos. Os achados imagiológicos na ausência de sintomas clínicos não constituem um diagnóstico válido de mielopatia cervical degenerativa, uma vez que existe uma elevada prevalência de compressão medular assintomática. 

A RM é o padrão de ouro. Os autores recomendam o encaminhamento para RM, mesmo que a eletromiografia sugira a Síndrome do Túnel do Carpo bilateral.

A TC pode ajudar no planeamento cirúrgico e na tomada de decisões, ou pode ser utilizada no caso de a RM ser contra-indicada. A radiografia simples não é diagnóstica, mas podem ser efectuadas radiografias de flexão-extensão se existir uma espondilolistese com suspeita de instabilidade. 

Interpretação dos resultados e gestão da Fisioterapia

Como fisioterapeutas, desempenhamos um papel crucial no reconhecimento da mielopatia cervical degenerativa. Mas pode ser difícil diferenciar entre outras condições, uma vez que a condição pode mascarar-se como radiculopatia cervical ou síndrome do túnel do carpo bilateral. A progressão imprevisível e variável dos sintomas da mielopatia cervical degenerativa significa que os Fisioterapeutas devem sempre inquirir sobre o historial médico completo do paciente. Temos de ser hábeis a reconhecer pistas subtis durante a anamnese subjectiva que possam apontar para uma hipótese de mielopatia cervical degenerativa. Esta hipótese deve então ser confirmada com um exame físisco específico. A ação clínica a tomar (rede de segurança, espera vigilante, referência, referências urgentes) pode ser auxiliada pela ferramenta de decisão clínica apresentada acima (Figura 2). 

Educação e redes de segurança

Os fisioterapeutas são responsáveis pela educação dos pacientes sobre a potencial progressão da mielopatia cervical degenerativa, uma vez que somos frequentemente os primeiros a ser confrontados com os pacientes afectados. Isto inclui a explicação da natureza da condição e dos sintomas a que se deve estar atento. 

• Redes de segurança: No contexto da Mielopatia Cervical Degenerativa, as redes de segurança referem-se às medidas degenerativas tomadas pelos profissionais de saúde para educar os doentes e minimizar o risco de agravamento da sua condição ou de sofrerem mais lesões. Essencialmente, a rede de segurança capacita os pacientes com o conhecimento para gerir a sua condição de forma responsável, evitar danos potenciais e saber quando procurar cuidados médicos atempados. Os principais aspectos incluem: 
  • Educar os pacientes, informando-os sobre a potencial progressão e os sintomas a que devem estar atentos
  • Evitar actividades prejudiciais: Um conselho importante, segundo os autores, é recomendar vivamente que os pacientes evitem lesões por efeito chicote e manipulações cervicais, uma vez que estas podem potencialmente exacerbar a compressão da medula espinhal e levar a mais défices neurológicos. Embora seja bastante fácil evitar estas últimas, os fenómenos de chicotada são imprevisíveis. No caso de um paciente que tenha sofrido um efeito de chicotada, deveria ter recebido informações nas "instruções" da rede de segurança sobre como monitorizar os sintomas relacionados e quando agir.
  • Reconhecer bandeiras vermelhas assegurando que os pacientes estão cientes dos sintomas de "bandeira vermelha" que requerem atenção médica urgente, como a paraparesia espástica ou a disfunção do intestino/bexiga. 

Os doentes consideram frequentemente benéfico obter informações sobre o diagnóstico, a terapia, a reabilitação, a incapacidade residual e a adoção de mudanças no estilo de vida. A utilização dos exames de RM dos doentes como ferramenta de instrução pode melhorar a compreensão da fisiopatologia, promover a necessidade de tratamento e proporcionar uma sensação de validação. A mielopatia cervical degenerativa é um problema gerido maioritariamente por cirurgiões, pelo que os fisioterapeutas devem colaborar com outros prestadores de cuidados de saúde. Dada a complexidade da condição e o elevado potencial de erros de diagnóstico, deve ser encorajada a comunicação aberta, o acesso atempado e uma linguagem comum.

Gestão

Enquanto os casos ligeiros podem ser tratados de forma conservadora, sob a supervisão do médico assistente e do fisioterapeuta, a cirurgia é recomendada para casos moderados a graves de mielopatia cervical degenerativa. Quando a gestão desta condição é conservadora, o objetivo é evitar a progressão da condição, mas muitas pessoas que são geridas de forma conservadora no início acabam por necessitar de cuidados cirúrgicos. Está registado que 23%-54% dos pacientes irão progredir para cirurgia num período de seguimento entre 29 e 74 meses. Neste sentido, os fisioterapeutas devem tentar evitar a progressão e monitorizar os sinais e sintomas ao longo do tempo, atrasando a necessidade de cirurgia. No entanto, a cirurgia pode vir a ser necessária, uma vez que os cuidados conservadores não conduzem a efeitos duradouros.

Perguntas e reflexões

Ao ler esta revisão sobre a mielopatia cervical degenerativa, fiquei a pensar... Ela realça a frequência com que podemos estar a ver estes pacientes nas nossas clínicas músculo-esqueléticas sem sequer nos apercebermos, confundindo os seus sintomas com coisas mais comuns como a radiculopatia ou apenas alterações relacionadas com a idade.

Tendo em conta os enormes atrasos de diagnóstico de que fala este artigo, com uma média de mais de dois anos, não posso deixar de pensar: será que nós, fisioterapeutas, poderíamos estar melhor equipados na linha da frente? Haverá alguma forma de desenvolver uma ferramenta de triagem realmente prática e validada especificamente para nós na prática músculo-esquelética? Como é que isso seria? Que critérios essenciais teria de incluir para ser eficaz sem ser demasiado complexo? Jiang et al. em 2023 realizaram uma meta-análise do valor dos sinais e testes clínicos para o reconhecimento da mielopatia cervical degenerativa, que resumimos no vídeo seguinte. 

A revisão stress a importância de trabalhar com outros profissionais de saúde. Mas, honestamente, quais são as formas mais eficazes de colaborarmos com neurologistas, cirurgiões e outros envolvidos? Como podemos assegurar uma comunicação fluida e referências atempadas? Parece que, por vezes, há desconexões e este documento reforça a necessidade de colmatar essas lacunas para bem dos nossos doentes.

Quando se trata de gerir os casos mais ligeiros de forma conservadora, estou sempre à procura de orientações mais claras. O documento menciona o exercício, mas não menciona quaisquer tipos, intensidades, frequências ou durações específicas que tenham efetivamente demonstrado funcionar. 

De um modo geral, este documento é um excelente lembrete das complexidades da mielopatia cervical degenerativa e do nosso papel vital na sua identificação e gestão, mas também suscita muitas questões práticas sobre a forma de o fazermos ainda melhor na nossa prática quotidiana.

Fala-me de nerds

Este artigo é uma revisão narrativaou seja, os autores selecionaram e sintetizaram a literatura existente para fornecer uma visão geral da mielopatia cervical degenerativa. Ao contrário de uma revisão sistemática ou meta-análise, não existe uma metodologia pré-especificada para a pesquisa na literatura, seleção de estudos ou avaliação crítica de estudos individuais. Isto significa que a informação apresentada reflecte a interpretação dos autores sobre a evidência disponível. 

Embora seja conveniente para resumir um grande conjunto de conhecimentos, introduz o potencial para viés de seleção (os autores podem, sem saber, favorecer estudos que se alinham com as suas perspectivas) e uma falta de transparência na forma como a evidência foi ponderada.

Quando se discute a exatidão dos sinais clínicosa revisão fornece valores para a sensibilidade (Sn) e especificidade (Sp), juntamente com rácios de verosimilhança positivos (+LR+) e rácios de verosimilhança negativos (-LR). Vamos explicar o que é que isto significa:

• Sensibilidade (Sn): A proporção de pessoas com a condição que tem um teste positivo. Uma sensibilidade elevada significa que o teste é bom para excluir a condição quando o resultado é negativo (SNOUT - Sensibilidade Negativa, Out). Por exemplo, o sinal de Tromner tem uma sensibilidade elevada (93-94%), sugerindo que, se for negativo, a mielopatia cervical degenerativa é menos provável.
• Especificidade (Sp): A proporção de pessoas sem a condição que apresentam resultados negativos. Uma especificidade elevada significa que o teste é bom para excluir a condição quando o resultado é positivo (SPIN - Especificidade Positiva, In). O sinal de Lhermitte tem uma especificidade elevada (97%), o que significa que, se for positivo, a mielopatia cervical degenerativa é altamente provável.
• Rácio de verosimilhança positivo (+LR+): Quantas vezes é mais provável que uma pessoa com a condição tenha um resultado de teste positivo em comparação com uma pessoa sem a condição. Um LR+ > 10 é considerado uma evidência forte para excluir um diagnóstico, enquanto um LR+ entre 5-10 é moderado e 2-5 é fraco.
• Razão de verosimilhança negativa (-LR+): Quantas vezes mais provável é que uma pessoa com a condição tenha um resultado negativo no teste em comparação com uma pessoa sem a condição. Um -LR+ < 0,1 é considerado uma evidência forte para excluir um diagnóstico, enquanto um -LR entre 0,1-0,2 é moderado e 0,2-0,5 é fraqueza.

Ver os valores fornecidos:

• Sinal de Tromner (Sn 93-94%; Sp 79-100%; +LR+ 4,41; -LR 0,065-0,071): Sensibilidade elevada e especificidade moderada a elevada. A baixa -LR (forte evidência para excluir) sugere que é um bom teste de triagem, enquanto a moderada Lr+ sugere que é útil para excluir, mas não definitivamente.
• Sinal de Babinski (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +LR+ 4,50; -LR 0,064-0,093): Sensibilidade baixa mas especificidade muito elevada. Isto significa que não é bom para detetar todos os casos (muitas pessoas com mielopatia cervical degenerativa podem ter um Babinski negativo), mas se for positivo, é altamente sugestivo de mielopatia cervical degenerativa. A LR+ baixa continua a ser útil para excluir uma mielopatia cervical degenerativa quando é negativa, mas a baixa sensibilidade significa que um resultado negativo não a exclui suficientemente por si só.
• Sinal de Hoffmann (Sn 31-89%; Sp 50-100%; +LR+ 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Este sinal apresenta uma grande variação tanto na sensibilidade como na especificidade em diferentes estudos, indicando uma menor consistência na sua utilidade diagnóstica em comparação com os sinais de Tromner e Babinski. Os valores de +LR+ e -LR são menos extremos, sugerindo que fornece evidência mais fraca tanto para excluir como para excluir mielopatia cervical degenerativa.

Embora esta revisão forneça uma visão geral valiosa para os fisioterapeutas, é importante considerar as suas potenciais limitações:

• Natureza não sistemática: Sendo uma revisão não sistemática, a estratégia de pesquisa dos autores e a seleção da literatura não estão explicitamente definidas. Este facto pode introduzir preconceitos na informação apresentada, uma vez que determinados estudos ou perspectivas podem ser favorecidos inadvertida ou intencionalmente. A falta de uma avaliação crítica da qualidade dos estudos individuais também significa que a força da evidência para cada ponto não é avaliada de forma consistente.
• Confiança na literatura existente: A revisão é uma síntese da investigação existente. Se a literatura subjacente tiver lacunas, vieses ou limitações (por exemplo, amostras de pequena dimensão, falhas metodológicas, falta de populações diversificadas), estes serão reflectidos na revisão.
• Generalização: As conclusões e recomendações baseiam-se numa revisão da literatura, que pode não se traduzir na perfeição para cada doente ou contexto clínico. Factores como as comorbilidades dos doentes, o contexto cultural e o acesso a recursos podem influenciar a aplicabilidade da informação. Não foram fornecidas informações sobre populações específicas (idades, contextos clínicos, etc.), o que constitui uma limitação.
• Falta de protocolos de intervenção específicos: Embora a revisão discuta a gestão da fisioterapia em termos gerais, não fornece protocolos detalhados e baseados em evidências para intervenções específicas. Os fisioterapeutas que procuram guias passo a passo sobre programas de exercícios ou técnicas de terapia manual para mielopatia cervical degenerativa podem precisar de consultar recursos adicionais.

Mensagens para levar para casa

A mielopatia cervical degenerativa é uma condição grave causada pela compressão progressiva da medula espinhal no pescoço. Pode muitas vezes ser confundida com problemas músculo-esqueléticos mais comuns, levando a atrasos significativos no diagnóstico. Estes atrasos podem ter consequências neurológicas graves e irreversíveis.

Os fisioterapeutas desempenham um papel crucial no reconhecimento precoce da mielopatia cervical degenerativa. Ao compreenderem a sua apresentação clínica, os sinais-chave e as limitações das ferramentas de diagnóstico, os fisioterapeutas podem identificar potenciais casos e assegurar uma referência atempada para um diagnóstico e tratamento definitivos.

Embora a gestão conservadora possa ser considerada para casos ligeiros, a cirurgia é muitas vezes necessária para a mielopatia cervical degenerativa moderada a grave para evitar uma maior deterioração neurológica e potencialmente melhorar a função. A colaboração interdisciplinar é essencial para um tratamento ótimo do doente.

Uma limitação potencialmente ameaçadora para as conclusões e a validade dos resultados desta revisão é a sua natureza não sistemática. Sem uma metodologia transparente e rigorosa de pesquisa, seleção e avaliação da literatura, existe o risco de enviesamento da informação apresentada, o que pode influenciar a compreensão e as recomendações de gestão da mielopatia cervical degenerativa.

Referência

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Compreender a mielopatia cervical degenerativa na prática músculo-esquelética. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.