Pesquisa
Exercício
30 de maio de 2023
RCRSP Exercício ou formação?
Introdução
A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) constitui um fardo substancial, uma vez que está associada a uma diminuição da função e da dor. Como tal, as pessoas podem evitar mexer os braços, adotar o medo relacionado com o movimento e desenvolver a catastrofização. Para contrariar esta situação, uma boa sessão de fisioterapia começaria com uma sessão de educação, em que seria fornecida informação sobre a doença para combater as falsas crenças sobre a doença e a cinesiofobia e para melhorar a auto-eficácia. Mas como a condição do RCRSP leva a queixas relacionadas com a força e o movimento, é possível que a educação por si só não seja suficientemente adequada para resolver os problemas de movimento. Por conseguinte, o tratamento do RCRSP é frequentemente complementado por exercício físico. Neste espetro, as abordagens de exercício mais comuns são os exercícios de fortalecimento e de controlo motor. Até à data, nenhuma das abordagens de exercício demonstrou ser superior à outra, pelo que o objetivo deste estudo foi comparar a eficácia quando adicionada à educação.
Métodos
Este estudo utilizou um desenho controlado e aleatório para incluir participantes adultos com RCRSP entre as idades de 18-75 anos. Apresentavam sintomas no ombro há mais de 3 meses e um arco doloroso. Foram examinados com o sinal de Neer, o teste de Hawkin Kennedy, a rotação externa e abdução resistida do ombro e o teste de Jobe. Foram necessários pelo menos 3 testes positivos para incluir o RCRSP. Este agrupamento foi proposto para incluir os sujeitos deste estudo e foi adaptado de Michener et al., 2009.
O estudo foi concebido para comparar as três intervenções ao longo de 12 semanas. Um grupo que recebeu educação foi comparado com um grupo onde foram adicionados exercícios de fortalecimento ao programa de educação e com um grupo que realizou exercícios de controlo motor para além da educação. O grupo de educação recebeu 2 sessões de educação durante o período de 12 semanas. Os grupos de exercício participaram em 6 sessões de intervenção ao longo de 12 semanas.
A formação fornecida a cada grupo consistiu em anatomia e função básicas do ombro, ciência da dor, gestão da dor e modificação da atividade. Esta informação foi fornecida nas duas sessões educativas e, posteriormente, os participantes tiveram de assistir a uma série de vídeos educativos que abordavam a importância da atividade física, de um sono saudável e de hábitos alimentares, e que realçavam ainda mais a anatomia e os princípios de gestão da dor anteriormente abordados.
No grupo de fortalecimento, a educação descrita abaixo foi fornecida juntamente com um programa progressivo de fortalecimento do ombro. Os exercícios concêntricos e excêntricos foram efectuados a 90% de 1RM utilizando pesos livres e bandas de resistência. Os exercícios foram direccionados para os rotadores internos e externos, abdutores e músculos da escápula. Foi efectuada uma série com o número máximo de repetições até à fadiga muscular. Com o aumento ou a diminuição dos níveis de dor, as repetições necessárias foram reduzidas ou aumentadas, respetivamente.
O grupo de controlo motor recebeu os mesmos conselhos educativos e participou em procedimentos de modificação dos sintomas do ombro para aliviar os sintomas durante os movimentos do ombro, com base em Lewis et al., 2016. Resumidamente, isto incluiu a identificação de movimentos, actividades ou posturas que reproduzem os sintomas, desde as actividades diárias até às actividades relacionadas com o trabalho e o desporto. Os sintomas foram definidos como dor, redução do movimento, instabilidade e sintomas associados a compromisso neurovascular. Basicamente, o procedimento de modificação dos sintomas foi descrito da seguinte forma:
Foi realizada uma série de testes clínicos num formato sequencial através de três áreas-chave: técnica torácica do "dedo no esterno", procedimentos escapulares, procedimentos da "cabeça do úmero". Se uma técnica reduzisse a dor, essa técnica era então utilizada durante os exercícios de elevação em três planos (flexão, abdução, escápula) e incorporada nos movimentos funcionais quotidianos do participante. O MCE durante a elevação do braço progrediu através de uma sequência de retreinamento padronizada de seis fases, em que o feedback externo foi progressivamente diminuído e a carga externa foi lentamente aumentada (sem que a carga excedesse 50% de 1 RM (>15 repetições)).
Quando mergulhamos nas referências do procedimento de modificação dos sintomas, esta é a descrição dos modificadores possíveis.
O resultado de interesse foi o QuickDASH, que é um questionário de 11 itens que mede a função física e os sintomas relacionados com o ombro. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi de 8,0 pontos para o QuickDASH e a alteração mínima detetável (MDC) foi de 11,2 pontos.
Resultados
Um número total de 123 participantes foi incluído no RCT. Tinham, em média, 47 anos de idade e apresentavam queixas do RCRSP há, em média, 2 anos. Como se pode ver, todos os participantes, independentemente da afetação do grupo, melhoraram. A diferença em relação às pontuações da linha de base às 24 semanas excedeu o MCID e o MDC para todas as intervenções.
Os resultados da análise da medida do resultado primário não revelaram diferenças significativas entre os grupos. Isto significa que nenhuma das intervenções foi superior à educação por si só. Todas as semanas, os participantes melhoraram a sua pontuação QuickDASH em média 0,8 pontos ou 1,3 pontos quando a melhoria foi calculada ao longo do período de intervenção de 24 ou 12 semanas, respetivamente.
Perguntas e reflexões
A distância acromioclavicular também foi avaliada. Embora o poder não tenha sido calculado relativamente a este resultado, a análise revelou que, apesar das melhorias em todos os grupos, a distância acromioclavicular não se alterou ao longo deste estudo. Isto confirma ainda que a compressão dos tendões da coifa dos rotadores sob o acrómio não é responsável pelo RCRSP.
Os critérios de inclusão especificavam uma idade máxima de 75 anos. A idade média no grupo de educação, por exemplo, era de 47,9 +/- 15,3 anos. Quanto mais velho for o doente, mais provável é que as alterações degenerativas estejam na origem do problema do RCRSP. A análise ajustou-se à idade, mas, infelizmente, não foram fornecidas mais informações com base em subgrupos de categorias etárias. Teria sido interessante verificar se havia uma diferença de resposta entre os adultos mais jovens e os mais velhos.
Uma forma interessante, mas simples, de verificar se o seu doente captou a informação educacional que lhe forneceu foi pedir-lhe que resumisse o que aprendeu. Depois de verem os vídeos educativos, foi perguntado aos participantes qual era a mensagem mais importante do próprio vídeo. Desta forma, garantiu-se que os participantes captavam as informações importantes que lhes eram fornecidas. Uma pergunta tão simples quanto isso, mas ainda assim de valor. Isto é algo que eu retiraria deste estudo para utilizar na prática.
Fala-me de nerds
Não foram observadas diferenças nos resultados quando os participantes receberam exercícios de carga para além da educação. Como este estudo não incluiu um verdadeiro grupo de controlo, não podemos dizer que é a parte educacional que leva à melhoria da função e dos sintomas, ou apenas a história natural. Este facto deve ser tido em conta. No entanto, os doentes incluídos apresentavam sintomas de RCRSP há mais de 1,5-2 anos, tal como foi registado pelas características de base. Por conseguinte, podemos concluir cautelosamente que as melhorias não se devem provavelmente à própria história natural.
Este RCT foi conduzido de forma rigorosa. O que foi interessante para mim foram os exercícios de fortalecimento de alta carga (90% de 1RM) e, em particular, a ausência de eventos adversos. Mais uma vez, isto indica que o exercício é seguro, mesmo quando é efectuado a alta intensidade. Foi feita uma abordagem muito boa das progressões. Em cada sessão de fortalecimento, a força do participante era reavaliada e o programa de resistência era adaptado em conformidade. Os autores observaram que, apesar da determinação de 90% de 1RM, esta pode ter sido influenciada pela dor e, ou, cinesiofobia e, portanto, pode não ter refletido os verdadeiros 90% de 1RM. Na minha opinião, isto é inevitável, e as medidas semanais de acompanhamento da força para adaptar a intensidade da carga poderiam ter resolvido este problema.
A adesão às abordagens de exercício foi boa, com 86% e 82%, respetivamente, para os exercícios de controlo motor e os exercícios de fortalecimento. Não foram registados efeitos adversos, pelo que se pode concluir que ambas as opções de exercício são viáveis. A metodologia especificava, para os exercícios de controlo motor, que estes progredissem para movimentos funcionais de todo o corpo quando fosse possível uma execução sem dor. Apesar disso, não foram fornecidas informações sobre as percentagens de participantes que atingiram esta fase sem dor.
Mensagens para levar para casa
As melhorias no QuickDASH ao longo da intervenção foram de aproximadamente 1 ponto por semana. A MCID deste questionário relatado pelo paciente é de 8 pontos. Por conseguinte, com base nestes resultados, poderia dar um prognóstico ao seu doente com RCRSP de que serão necessárias cerca de 8 semanas para que surjam alterações significativas. Este conselho pode ser necessário para fazer com que o seu doente se mantenha fiel ao plano de reabilitação (quer este inclua apenas educação ou seja combinado com exercícios de fortalecimento ou de controlo motor) e evitar que ele queira uma "solução rápida".
Ambos os grupos registaram melhorias na mesma medida que o grupo que apenas estudou. A mensagem mais importante que pode retirar deste estudo é que tem de educar muito bem o seu doente com RCRSP e, para além disso, pode acrescentar exercício físico. Tanto os exercícios de alta carga como os de baixa carga (mais exercícios de controlo motor relacionados com a qualidade do movimento) levaram à melhoria das pontuações do QuickDASH quando adicionados à educação.
Referência
Referências adicionais
DOIS MITOS DESFEITOS E 3 BOMBAS DE CONHECIMENTO GRÁTIS
O que a universidade não lhe diz sobre a síndrome do impacto do ombro e a discinesia da omoplata e como melhorar consideravelmente o seu jogo do ombro sem pagar um único cêntimo!
